Цель исследования: На основе клинических данных больных хроническими вирусными гепатитами, перенесших трансплантацию печени, изучить исходы трансплантации у данной категории лиц.
Материалы и методы: Исследования основаны на изучении исходов трансплантации печени (ТП) среди больных хроническими гепатитами с 2011 по 2014 гг. В работе использованы материалы официальной статистики отделения вирусных гепатитов Якутской городской клинической больницы и Республиканской больницы №1, изучены выписки пациентов, которым была проведена ТП в Федеральном медицинском биофизическом центре им. А.И. Бурназяна и в ГБУ РС (Я) РБ№1.
Больным проводился комплекс общеклинических, серологических и молекулярно-биологических исследований для выявления маркеров вирусных гепатитов.
Результаты исследования: Республика Саха (Якутия) (РС(Я)) считается гиперэндемичным регионом Российской Федерации по распространенности гемоконтактных вирусных гепатитов В, С и D. Уровень регистрации хронических вирусных гепатитов (ХВГ) не имеет тенденции к снижению, показатель пораженности в 2011 году составил 1502,5 на 100 тыс. населения и является по данным Референс-центра по надзору за вирусными гепатитами самым высоким в Российской Федерации [3].
В настоящее время в Листе Ожидания (ЛО) в РС (Я) состоят 162 человека с хроническими вирусными гепатитами В, С и D в стадии субкомпенсированного цирроза печени, со стадией В и С по шкале Child-Turcott-Pugh (средний балл — 6,82). Основной этиологической причиной явилась HDV-инфекция — 54% (рис.1).
Рис.1.Распределение больных с ХВГ, состоящих в Листе Ожидания в зависимости от этиологии (N=162)
Всего с 2011 года проведена трансплантация 20 лицам из РС (Я), больных ХВГ с исходом в цирроз печени (ЦП) и гепатоцеллюлярную карциному (ГЦК). Операция у 80% пациентов проходила в Федеральном медицинском биофизическом центре им. А.И. Бурназяна, 20% прооперировали в ГБУ РС (Я) РБ№1 г. Якутска. При этом удельный вес ХГД составил 70 % (14), ХГС — 25% (5) и ХГВ — 5% (1). Оперированные лица имели стадии цирроза печени В и С по Чайлд-Пью — по 50%.
Средний возраст прооперированных составил 39,1 лет. Лиц мужского пола было 13 (65%), женского — 7 (35%), 90% составили лица коренной национальности.
Всем пациентам была проведена родственная трансплантация печени. В условиях значительного «дефицита» донорских органов в трансплантологии, родственная пересадка печени является перспективным направлением в этой отрасли. При этом лица с циррозом печени составили 100%, у 3 больных с исходом в ГЦК — 15%.
Как представлено в табл.1, наблюдается улучшение клинико-лабораторных показателей у лиц с ХВГ после проведения проведения ТП. Высокие результаты показателей АСТ и АЛТ объясняются реинфекцией HDV-инфекции у 2 пациентов (10%), дисфункцией трансплантанта (5%) вследствие тромбоза печеночной артерии и развитием small-for-size синдрома (5%).
Таблица 1
Динамика лабораторных показателей у больных с ХВГ до и после ТП
| Показатели | АЛТ | АСТ | Общий белок | альбумин | билирубин | ЩФ | WBC | PLT | HGB |
| До операции | 91,6 | 125,1 | 65,0 | 26,8 | 64,8 | 179,5 | 2,9 | 75,1 | 105,2 |
| После операции | 83,0 | 45,2 | 63,8 | 36,6 | 34,9 | 117,4 | 5,7 | 184,8 | 119,6 |
Основной проблемой при пересадке печени у больных с ХВГ является наличие репликативной активности вирусов, что может приводить к реинфицированию трансплантанта.
Известно, что наличие репликации вируса гепатита С в крови пациента не является противопоказанием для трансплантации печени. В группе исследуемых пациентов в 100% отмечалась репликация HCV, вирусная нагрузка колебалась от 66 000 до 7 161 000 МЕ/мл, основной генотип вируса гепатита С у наблюдаемой группы больных -1b (80%).
Противовирусную терапию получали до пересадки 2 человека с ХГС, у обоих лиц курс лечения стандартной двойной терапией пегилированными интерферонами с рибавирином оказался безуспешным. Троим пациентам (60%) лечение не проведено в дотрансплантационном периоде в связи с поздним диагностированием болезни и наличием противопоказаний к терапии к моменту установления клинического диагноза.
В настоящее время все больные получают иммуносупрессивную и патогенетическую терапию. Противовирусную терапию при ХГС (пегилированный интерферон с рибавирином) в настоящее время получает один пациент с ХГС, 3 генотипа HCV и в настоящее время находится на 20-й неделе терапии, РНК-ВГС в крови не обнаруживается, но в анализах наблюдается выраженная лейкопения (0,93*109) и анемия (89г/л), корригируемые постоянным приемом мирцеры (50 мкг 1 раз в 2 недели) и нейпогена (30 млн ЕД 3 раза в неделю). Двое больных готовятся к противовирусной терапии, при этом большие надежды возлагаются на безинтерферновую противовирусную терапию. В пострансплантационный период вирусный гепатит С развивается примерно у 90%, однако для развития цирроза печени в трансплантированной печени необходимо достаточно длительное время, в течение которого пациент полностью социально адаптирован и неинвалидизирован [5]. Комбинированная терапия пегилированными ИФ с рибавирином позволяет добиться устойчивого вирусологического ответа в 9-39% случаев, при этом лучшие результаты отмечены при 2 и 3 генотипах HCV [2].
При ХГД микст-репликация наблюдалась у 8 пациентов (53%), моно-репликация HDV — у 4 (27%), репликация HBV — у 3 больных (20%). У одной больной с ХГВ — ЦП выявлена репликация вируса гепатита В в дооперационном периоде.
Целью противовирусной терапии в дотрансплантационном периоде является снижение вирусной нагрузки. Все пациенты с ЦП HBV-этиологии в дотрансплантационном периоде должны получать противовирусную терапию аналогами нуклеозид(т)ов, целью которой является прекращение (или, как минимум, снижение <10*5 копий/мл) репликации инфекции HBV. Это позволяет в дальнейшем (в интра- и послеоперационном периоде) с успехом применить стратегию профилактики инфицирования пересаженной печени вирусом гепатита В и увеличить срок выживания трансплантанта и реципиента [1]. При ХГД и ХГВ противовирусную терапию до операции получал 1 пациент, данный факт также связан с поздней диагностикой болезни с наличием осложнений, являющихся противопоказанием к интерферонотерапии.
Зачастую пациенты с сопутствующей инфекцией вирусом гепатита D не нуждаются в назначении аналогов нуклеозид(т)ов, так как вирус гепатита D является супрессирующим для вируса гепатита В [7]. Однако, у таких пациентов необходимо регулярное вирусологическое обследование каждые 3 месяца с индивидуальным решением вопроса о терапии аналогами нуклеозид(т)а [6].
В период после пересадки печени 100% больных с ХГВ и ХГД получают противовирусную терапию аналогами нуклеозидов. Также при ХГВ и ХГД во время агепатического периода операции трансплантации печени специфический иммуноглобулин человека против гепатита В вводился 4 пациентам (27%). Применение HB Ig в сочетании с аналогами нуклеозид(т)ов позволяет снизить частоту реинфекции до 2-10% и достичь 5-летней продолжительности жизни реципиентов в 80% случаев [4].
Общая летальность составила 5%, смерть наступила у одной больной с ХГС-ГЦК в сроке более чем через год после пересадки печени вследствие прогрессирования гепатоцеллюлярной карциномы, были диагностированы отдаленные метастазы в костной системе.
Полученные данные свидетельствуют об улучшении состояния больных, перенесших трансплантацию печени. Однако, есть данные, что у 23% пациентов в течении 3-х лет после ТП развивается цирроз печеночного трансплантанта. Примерно 40% пациентов после трансплантации печени могут стать кандидатами для раннего начала противовирусной терапии (отсутствие цитопении).
Выводы/заключение: Увеличение охвата диспансеризацией больных острыми и хроническими вирусными гепатитами В, С, D, носителей вируса гепатита В не менее 90 %, в том числе с внедрением ранних методов диагностики цирроза и рака печени вирусной этиологии, грамотный отбор лиц, нуждающихся в противовирусной терапии и оказание медицинской помощи данной группе лиц, в том числе высокотехнологичной, будет способствовать снижению числа больных первичным раком печени в РС (Я).
Прогрессирующее течение ХВГ с формированием неблагоприятных исходов (цирроз, рак), несмотря на поддерживающую терапию, является показанием к включению пациента в ЛО трансплантации печени. Пересадка родственной печени от доноров является оптимальным методом лечения больных с ХВГ с исходом в цирроз и рак печени. Необходимо назначение противовирусной терапии для снижения риска прогрессирования болезни до и после операции.
Список источников:
- Андрейцева, О.И. Комбинированная профилактика инфицирования печеночного трансплантата вирусом гепатита В / О.И. Андрейцева, С.В. Журавель, А.А.Салиенко, А.В.Козлова // Трансплантология. – 2009. — №1. – С. 53-56.
- Игнатова, Т.М. Особенности течения HBV- и HCV-инфекции в пострансплантационном периоде / Т.М. Игнатова // Гепатологический форум. – 2007. — №1. – С. 14-18.
- Слепцова, С.С. Вирусные гепатиты в РС(Я) и их роль в развитии первичного рака печени: автореф. дис … доктора. мед. наук: 14.01.09, 14.02.03. / Слепцова Снежана Спиридоновна. — СПб., 2013.
- Angus, P. W. Randomized Study of Adefovir Dipivoxil in Place of HBIG in Combination with Lamivudine As Post-Liver Transplantation Hepatitis В Prophylaxis / W. Angus, S.J. Patterson, S.I. Strasser, G. W.Mc Caughan, E.A. Gane // Hepatology. — 2008. — № 48. — P. 1460-1466.
- Berenguer, M. Natural history of clinically compensated hepatitis C virus-related graft cirrhosis after liver transplantation /М. Berenguer, М. Prieto, J.M. Rayon et. al. // – 2000. – Vol. 32. – P. 852-858.
- David, E. Recurrence of hepatitis D (delta) in liver transplants: Histopathological aspects / Е. David, J.Rahier, A.Pucci et al. // Gastroenterology. — 1993. — Vol. 104. — P. 1122-1125.
- Ottobrelli, A. Patterns of hepatitis delta virus reinfection and disease — liver transplantation / А. Ottobrelli, А. Marzano, А. Smedile et al. // Gastroenterology. — 1991. — Vol. 101. — P. 1649-1653.[schema type=»book» name=»Трансплантация печени у больных с тяжелыми исходами вирусных гепатитов в Республике Саха (Якутия)» description=»Республика Саха (Якутия) является неблагополучной территорией по распространенности хронических вирусных гепатитов В, С и D и их неблагоприятных исходов (цирроз и рак печени). Трансплантация печени является единственным методом лечения для пациентов с циррозом и первичным раком печени в исходе вирусного гепатита. В ведении пациентов с хроническими вирусными гепатитами В, С и D, находящихся на Листе Ожидания по пересадке печени, необходимо назначение противовирусной терапии для снижения риска прогрессирования болезни после операции.» author=»Андреев Максим Николаевич, Слепцова Снежана Спиридоновна» publisher=»БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2017-01-19″ edition=»ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_28.11.15_11(20)» ebook=»yes» ]