Современные организацииимеют особый вид деятельности – управленческий, направленный на успешное преобразование организаций оптимальными способами для достижения целей. Медицинские организации — сложные системы, отдельные составляющие которых постоянно меняются и находятся в сложном взаимодействии друг с другом. Современные экономические отношения приводят к возрастанию объема и усложнению задач, решаемых в области организации лечебно-профилактической работы, процессов планирования и анализа, финансовой деятельности, взаимодействия с пациентами и т.д.
Одной из главных задач здравоохранения является обеспечение доступности и качества медицинской помощи населению при эффективном использовании ресурсов. Проекты и программы в области здравоохранения, предполагающие увеличение финансирования отрасли, дают возможность повысить материально-техническую и лечебно-диагностическую базы медицинских организаций, использовать высокотехнологичные методики диагностики и лечения, однако далеко не всегда приводят к повышению качества оказания медицинской помощи, особенно в сфере первичной медико-санитарной помощи (ПМСП).
Поэтому необходим поиск резервов для более эффективного использования имеющихся ресурсов, при этом сохраняя и повышая уровень качества оказания медицинской помощи. В основу совершенствования ПМСП должны лечь принципы, признающие здоровье материальной ценностью, профилактику – основополагающей, а саму медицину – ресурсосберегающей производительной силой, укрепляющей здоровье и оптимизирующей образ жизни. Как показывает мировая практика, необходимость быстро и динамично реагировать на рынке медицинских услуг требует реформирования системы управления и создания внутри крупных организаций более мелких, автономных, способных гибко и динамично взаимодействовать внутри организации по принципу «каждый с каждым» и «равный с равным».
Используя данный подход, можно говорить о холонической (целостной) организации сложных систем, где каждый элемент (холон) следует рассматривать как автономную самоуправляющуюся целостность. Концепция холонической системы основана на понятии «холон», введенном Артуром Кестлером. Термин «холон» (holon) образован от греческого «holos» — весь, целый, с суффиксом «on», обозначающим «часть», «частица». Холон, будучи целостностью, одновременно является частью другой целостности. В холонической системе каждый холон, являясь автономным, способным формировать свои собственные планы, стратегии и контролировать их выполнение, в то же время может кооперироваться с другими холонами в соответствии с определенными правилами, а также быть частью другого холона [1, 3].
В качестве примера холонической системы можно рассматривать систему здравоохранения. Отдельные врачи (атомарные холоны) объединяются в отделения, несколько отделений входят в состав поликлиники или больницы, все они объединены министерством здравоохранения в системе здравоохранения территориального образования. Каждая из медицинских организаций, являясь самостоятельным юридическим лицом (холоном) автономно взаимодействует между собой на договорной основе, опираясь на действующие нормативно-правовые акты. Холоны взаимодействуют между собой для решения общих задач и, в то же время, стремятся к ответственности и самодостаточности.
Ключевые вопросы холонической организации поликлиники, в которой стороны (пациенты, врачи, главный врач и администрация) взаимодействуют как равные партнеры на основе договорных отношений, регламентов взаимодействия, принимаются каждой из сторон самостоятельно на своем уровне компетенции. Стратегическое решение реализуется на основе объективных профессиональных медицинских, управленческих, финансовых, хозяйственных и других знаний.
В рамках организационной структуры поликлиники можно выделить следующие холоны:
- Врач (атомарный холон), вместе с медицинскими сестрами и соответствующими обеспечивающими ресурсами он образует базовый холон. Базовые холоны образуют составной холон – медицинское отделение.
- Следующий составной холон – дополнительные службы (хозяйственные, технические, экономические и др.).
- Третий холон – временные холоны реализации конкретных целей поликлиники (организационных, предпринимательских и т. п.), при этом участники данного холона могут параллельно входить в состав другого холона.
- Четвертый «головной холон» — поликлиника в целом.
Главным действующим лицом холона является человек, взявший на себя полномочия по управлению холоном и несущий ответственность за последствия принимаемых решений. В поликлинике это врач общей практики (ВОП). Наличие специальной подготовки позволяет ему решать на высоком уровне не только лечебно-диагностические вопросы, но и быть координатором в организации оказания медицинской помощи на всех этапах, взаимодействовать с учреждениями противоэпидемиологических, социальных, образовательных и профилактических служб.
В итоге, центральными элементами (холонами) модели организации медицинской помощи в условиях поликлиники становятся пациент, за которым следуют денежные средства, и врач общей практики. Наделение ВОП полномочиями самостоятельного принятия клинических и экономических решений становится стимулом к поиску методов рационального распределения имеющихся ресурсов, в том числе финансовых. Полученные средства врач должен использовать наиболее эффективным способом. Он не только морально заинтересован в снижении заболеваемости, продлении сроков и повышения качества жизни каждого из своих пациентов за счет усиления роли профилактики, внедрения современных медицинских технологий, международных стандартов диагностики и лечения заболеваний, основанных на принципах доказательной медицины. Чем стабильнее численность прикрепленного населения у данного врача, чем меньше оно болеет, чем больше внимания врач уделяет профилактическим мероприятиям, тем меньше население болеет, а, следовательно, меньше затраты на внеплановую госпитализацию, вызовы скорой помощи и т.д., тем выше должна быть заработная плата у данного врача, больше возможности для обновления оборудования и улучшения условий работы.
Таким образом, наряду с возможным материальным стимулированием данного врача по итогам деятельности за определенный период, реализуется принцип конкуренции между сотрудниками (холонами), что приводит к стимуляции поиска новых организационных и медицинских решений проблем больного, а также повышению собственного профессионального уровня, приобретению навыков менеджмента. Самостоятельное принятие решения в различных ситуациях, повышение ответственности не только за здоровье, но и за экономическую стабильность всего медицинского учреждения становится стимулом к самоорганизации.
Для формирования навыков самоорганизации в работе медицинского персонала и стимулирования усилий необходимо учитывать:
— мотив: работники должны понимать и принимать необходимость процесса улучшения, который требует их же активного участия и соответствующих знаний;
— возможность: работники должны иметь время и место, необходимые для проведения работы в области улучшений, для этого требуется постоянная поддержка со стороны руководства;
— средства: работники должны обладать навыками, необходимыми для того, чтобы пользоваться стратегиями и инструментами улучшения, для этого необходимы практика и обучение.
Для активизации элементов самоуправления и внедрения принципов холонического подхода важнейшим методом в финансировании подразделений общей врачебной практики в рамках городской поликлиники должен стать метод подушевого финансирования в различных вариантах (частичное фондодержание, полное фондодержание и т.п.). Данный метод нацеливает на исполнение координирующей функции первичного звена, стимулирует повышение ответственности за состояние здоровья обслуживаемого населения, обеспечивает комплексность лечебно-профилактической работы и исполнение стандартов.
Уровень оплаты труда медицинского персонала в системе ПМСП должен напрямую зависеть от достижения установленных показателей качества их работы, и это осуществляется на основе набора показателей деятельности и формализованной модели оценки результатов деятельности. Вместе с тем, наделение сотрудников определенными свободами в принятии решений требует усиления контроля со стороны руководителей всех звеньев (от заведующего отделением до главного врача поликлиники, а также в органах управления системой здравоохранения).
Развитие методологии оценки деятельности различных объектов управления на территории Самарской области началось еще в 1988 году и происходило в нескольких направлениях: совершенствование оценочных критериев, разработка нормативных показателей состояния здоровья населения, отработка моделей конечных результатов, внедрение принципов менеджмента качества.
В результате внедрения холонического подхода в управление качеством медицинской помощи медицинская организация становится ориентированной на пациента, на сохранение его здоровья. Финансирование всех видов медицинской помощи из единого источника повышает управляемость отрасли и не создает трудностей в осуществлении контроля над рациональным и целевым расходованием средств, дает возможность разработать систему экономического стимулирования на основе дифференцированного подхода к оплате труда.
Продемонстрировать эффективность модели управленческой деятельности, основанной на принципах холонического подхода с элементами самоорганизации и использования информационных систем можно на примере функционирования государственного бюджетного учреждения здравоохранения Самарской области (ГБУЗ СО) «Самарская городская клиническая поликлиника № 15 Промышленного района» (СГКП № 15),обслуживающая 58 тысяч взрослого и 16 тысяч детского населения, или около 6% всего населения г. Самары [2].
В данной модели, реализация которой началась еще с середины 1990-х годов, поликлиника рассматривается как целостная, открытая и развивающаяся система, базирующаяся на принципах самоорганизации, реализующаяся в сформированных отделениях ВОП, а сам врач общей практики является не только центральной фигурой в оказании медицинской помощи на амбулаторном этапе, но и главным фондодержателем и распорядителем финансовых ресурсов, что обусловлено способом формирования бюджета ВОП – подушевой принцип с последующей оплатой медицинских услуг из фонда оплаты медицинских услуг.
Создание в 1996 году самостоятельных в организационно-финансовом отношении отделений ВОП в рамках поликлиники предполагало формирование команды единомышленников, способных критически оценивать свою деятельность;jпределение приоритетов лечебно-профилактического процесса, внедрение новых ресурсосберегающих технологий;развитие принципа конкуренции между отделениями ВОП в целях улучшения качества оказания медицинской помощи;проведение постоянного мониторинга рынка медицинских услуг;осуществление контроля объемов и качества оказания медицинской помощи прикрепленному населению в других медицинских организациях; проведение оценки всех направлений деятельности с учетом медико-экономической эффективности.
Каждое отделение ВОП строило свои отношения со страховыми медицинскими организациями, другими медицинскими организациями (МО) г. Самары на договорной основе. Доходная часть отделения ВОП и каждого врача в отдельности находилась в прямой зависимости от численности и половозрастной структуры прикрепленного населения. На счет ВОП поступают финансовые средства за вычетом стоимости услуг, заказанных в других МО (стационарная помощь, диагностическое обследование, скорая помощь).
Развертывание коек дневного стационара, организация работы неотложной помощи, внедрение современных методов лечения, основанных на принципах доказательной медицины, расширение методов профилактической деятельности и другие мероприятия позволили более чем на треть уменьшить внешние затраты. Полученная экономия финансовых ресурсов позволяет перейти к дифференцированной оплате труда, используя экономическую мотивацию, совершенствовать материально-техническое оснащение поликлиники.
Работа отделений ВОП в условиях самоорганизации и самоуправления требует анализа большого количества информации, медицинской, экономической и статистической – это потребовало развития и внедрения в работу информационных технологий. На сегодняшний момент – это локальные сети, объединяющие более 300 автоматизированных рабочих мест всех подразделений поликлиники, почти двадцатилетняя база данных состояния здоровья населения и всех выполненных услуг, а также действующая электронная амбулаторная карта.
Проведенные реорганизационные мероприятия позволили на основе холонического подхода создать новую финансово-экономическую структуру, которая более мобильна в приспособлении к окружающим изменениям. Самостоятельность подразделений дает возможность каждому быстрее решать свои проблемы, подбор и расстановку кадров, внедрение новых медицинских технологий, создание условий и поощрение творчества и новаторства и т.д. У администрации поликлиники остаются функции перспективного планирования, координации работы всех подразделений, контроля качества оказания медицинской помощи.
Результаты работы отделений ВОП поликлиники с середины 1990-х годов по настоящее время показывают эффективность применения холонического подхода в управлении медицинской организацией. Существенно (более чем на 30%) снизился уровень вызовов скорой медицинской помощи, стабилизировался уровень госпитализации (160-165 на 1000 жителей), внедрены новые принципы лечения пациентов с бронхиальной астмой и артериальной гипертензией, вдвое снизился показатель младенческой смертности и т.д.
Созданные условия для функционирования системы оказания первичной медико-санитарной помощи позволили:
— отработать основные принципы организации работы врача общей практики на базе многопрофильной поликлиники;
— создать механизмы организационно-финансового взаимодействия между врачами общей практики, врачами-специалистами, медицинскими организациями города и области, страховыми медицинскими организациями;
— реализовать принципы медико-экономического подхода к дифференцированной оплате труда;
— внедрить в работу городской поликлиники ресурсосберегающие технологии;
— отработать элементы ответственности ВОП за оказание медицинской помощи пациентам на всех этапах оказания медицинской помощи;
— совершенствовать методику профилактического направления в деятельности ВОП с выявлением пациентов с факторами риска развития хронических социально-значимых заболеваний;
— разработать программное сопровождение деятельности городской поликлиники, позволяющее решать организационно-финансовые вопросы, управлять структурными изменениями и качеством медицинской помощи;
— разработать принципы организации самостоятельной работы медицинских сестер.
В результате повышения уровня внутренней самоорганизации системы оказания медицинской помощи в городской поликлинике, наделению полномочиями по принятию самостоятельных решений минимальных холонов, были отработаны принципы взаимодействия поликлиники со стационарами и другими медицинскими организациями по догоспитальной подготовки пациентов, созданию условий для долечивания пациентов в амбулаторных условиях после проведенного оперативного лечения и т.д.
Таким образом, использование принципов холонического подхода к функциональной организации деятельности медицинской организации амбулаторного звена позволило создать условия для повышения качества оказания медицинской помощи и рационального использования уже имеющихся ресурсов, а также для перспективного развития отрасли в целом за счет высокой самоорганизации внутри каждого медицинского учреждения.
Литература.
- Виттих, В.А. Эволюционное управление сложными системами // Известия научного центра РАН, 2000. — Т. 2. — № 1. — С. 53-65.
- Суслин, С.А., Федосеева, Л.С., Назаркина И.М. Современные организационные подходы к оказанию медицинской помощи в условиях городской клинической поликлиники// Главврач. — № 7. — С. 25-30.
-
Koestler, A. The Ghost in the Machine // London: Arcana books. 1989.[schema type=»book» name=»ХОЛОНИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ УПРАВЛЕНИЯ ГОРОДСКОЙ ПОЛИКЛИНИКОЙ» description=»В статье рассматриваются вопросы управления качеством медицинской помощи с позиций холонического подхода в условиях городской клинической поликлиники № 15 г. Самары – одного из крупных амбулаторно-поликлинических учреждений Самарской области. Показана эффективность холонической модели управления, основанной на принципах самоорганизации, гибкости и иерархичности.» author=»Суслин Сергей Александрович, Федосеева Лидия Сергеевна, Назаркина Ирина Михайловна» publisher=»БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2017-02-16″ edition=»ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_29.08.2015_08(17)» ebook=»yes» ]