В настоящее время хорошо известно, что тиреоидная система активно взаимодействует с другими нейрогуморальными системами, вовлеченными в сердечнососудистое регулирование [8]. Как известно, тиреоидные гормоны (ТГ) обладают тремя основными механизмами воздействия на сердечно-сосудистую систему. Первый из них заключается в прямом влиянии гормонов на миокард [7]. S. Segal в опытах на сердце крысы показал, что улучшить быстрый кальциевый захват можно путем добавления физиологических концентраций трийодтиронина. Второй механизм действия гормонов проявляется через взаимодействие с симпатической нервной системой. Известно, что клинические проявления измененного симпатического тонуса не отражают напрямую концентрацию катехоламинов в плазме, которая может быть нормальной или сниженной при гипертиреозе и повышенной при гипотиреозе [9]. Этот парадокс некоторые авторы объясняют гипосенсибилизацией рецепторов к эффектам катехоламинов при гипотиреозе и гиперчувствительностью к ним при гипертиреозе, а также увеличением плотности адренорецепторов на мембранах кардиомиоцитов. Однако механизмы, с помощью которых ТГ могут изменять чувствительность к катехоламинам или ответ на них, до конца не изучены [12]. Третий механизм зависит от периферических эффектов гормонов щитовидной железы (ЩЖ).
Такие параметры, как сердечный выброс, частота сердечных сокращений (ЧСС) и общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС), находятся в зависимости от функции ЩЖ. Помимо известной способности ТГ повышать потребление кислорода тканями, тироксин и трийодтиронин способны непосредственно влиять на сократительную способность миокарда. Трийодтиронин снижает системное сопротивление сосудов путем расширения периферических артериол. В результате снижения ОПСС уменьшается эффективный объем артериального русла, что ведет к выработке ренина и активации ренинангиотензин альдостероновой системы, и, как следствие, увеличивается объем циркулирующей крови (ОЦК) [8].
Гипотиреоз сопровождается многообразными нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы [11].У 70–80% больных гипотиреозом есть симптомы поражения сердца: гипотиреоидная миокардиодистрофия, обусловленная уменьшением содержания тиреоидных гормонов в организме. Первичные изменения при гипотиреоидной миокардиодистрофии обнаруживаются в нарушении транскапиллярного проникновения белков, дистрофии и фиброзе миокарда. [1]. Существуют доказательства негативного влияния субклинического гипотиреоза (СГ) и манифестного гипотиреоза (МГ) на состояние сердца и сосудов у лиц без кардиальной патологии. В литературе представлены данные о возможных нарушениях систолической [8,13] и диастолической [3] функций сердца, обратимой эндотелиальной дисфункции нарастании периферического сосудистого сопротивления [6], развитии минимальных структурно геометрических изменений сердца, включая небольшие, но статистически значимые сдвиги в сторону увеличения массы миокарда левого желудочка (ЛЖ) при СГ и МГ [2].
- Biondi et al. (2002) проанализировали литературные данные с 1970 по 2001 г., касающиеся влияния субклинического гипотиреоза (СГ) на сердечно-сосудистую систему. СГ обусловливает систолическую дисфункцию левого желудочка при физической нагрузке, диастолическую – в покое. Он создает повышенный риск развития атеросклероза и инфаркта миокарда. Своевременное назначение заместительной терапии L-тироксином позволяет устранить неблагоприятные эффекты субклинической гипофункции ЩЖ на сердце [5].
- Monzani et al. (2001) также обнаружили при СГ изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Они использовали стандартное допплеровское исследование и ультразвуковую видеоденситометрию для оценки структуры и функции левого желудочка у 20 пациентов с СГ (средний уровень ТТГ 5,32 ± 1,0 мЕд/л).
Противоположные данные получили R. Arem et al. (1996), которые не обнаружили клинически значимых различий между эхокардиографическими параметрами у больных с СГ и эутиреозом [4].
Таким образом, изучение характерных особенностей гемодинамики и геометрических параметров при гипотериозе является актуальной проблемой.
Цель исследования. Оценить особенности показателей гемодинамики и геометрические параметры по данным эхокардиографии (ЭхоКГ) у пациентов с субклиническим и манифестным гипотиреозом.
Материалы и методы. Объектом наших исследований явились 54 больных с гипотиреозом различной степени тяжести. Больные были разделены на три группы: первую группу составили 23 больных с субклиническим гипотиреозом (СГ) средний возраст 46,0±1,79 лет; во вторую группу вошли 24 пациента с манифестным гипотиреозом (МГ), средний возраст 47,57±1,64 лет; третью группу — 7 больных с тяжелом течением гипотиреоза, средний возраст 49,14± 2,85 лет.
Контрольную группу (КГ) составили 23 практически здоровых человека средний возраст, среди которых составил 46,09±2,89 лет.
Верификация диагноза осуществлялось определением концентрации тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (св.Т4), (св.Т3) тийодтиронина, и антител к тиреопероксидазе (Ат-ТПО) в сыворотке крови радиоиммунным методом, и ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы и определение ее объема проводились с помощью ультразвукового сканера «Aloka -SSD-650».
В группу субклинического гипотиреоза включались больные у которых был подтвержден двукратным определением повышенного уровня ТТГ в сочетании с нормальным уровнем fT4. В группу манифестного гипертириоза отбирались больные с гиперсекрецией ТТГ, при сниженном уровне Т4.
Клинические проявления тяжелого течения (осложненный) гипотериоза характеризовались, такими осложнениями как сердечная недостаточность и выпотом в серозные полости.
Структурно-функциональное состояние левых камер сердца исследовали методом эхокардиографии (ЭхоКГ) на эхокардиографе «Sonos» с допплерографической приставкой. Изучали структурные параметры сердца: переднее задний размер левого предсердия (ЛП, см); конечный систолический размер левого желудочка (КСРЛЖ, см); конечный диастолический размер левого желудочка (КДР ЛЖ, см); толщину задней стенки левого желудочка в диастолу (ТЗСЛЖд, см); толщину межжелудочковой перегородки в диастолу (ТМЖПд, см), Из параметров, характеризующих диастолическую функцию, оценивали: максимальную скорость раннего наполнения левого желудочка пика Е (Е), максимальную скорость предсерднего наполнения левого желудочка пика А (А), отношение данных скоростей (Е/А), фракцию выброса (ФВ,%).
Результаты исследования. Исследование тиреоидного статуса (табл. 1), как и ожидалось, выявило достоверное увеличение плазменного уровня ТТГ у больных гипотиреозом, более выраженное в манифестной группе. Уровень свободного тироксина был снижен у больных с манифестным гипотиреозом и сохранен в группе с субклинической патологией, что послужило основой для распределения больных в группы.
Индекс массы тела (ИМТ) был достоверно увеличен у всех больных, включенных в исследование, что вероятно связано как со снижением катаболических процессов, так и с накоплением жидкости в виде серозных отеков. Уровень АТ к ТПО был увеличен в во всех группах больных, без существенной межгрупповой разницы, что свидетельствует о сохранении активности аутоиммунного тиреоидита.
Анализ частотной встречаемости показал, что среди больных с субклиническим гипотиреозом у 4 (17,3%) наблюдались повышенные титры АТ к ТПО, в то время как в группе с манифестным гипотиреозом повышение АТ к ТПО отмечалось у 10 больных (41,6%).
Таким образом, у больных с манифестным гипотиреозом достоверно чаще наблюдалась активная аутоиммунная реакция, что вероятно и способствовало прогрессивному ухудшению функционального состояния щитовидной железы.
Таблица 1.
Общая характеристика больных
| Показатель |
Группы обследованных |
|||
| КГ (n = 23) | СГ (n = 23) | МГ (n = 24) | ТГ (n = 7) | |
| ИМТ, кг/м2 | 25,1±0,45 | 30,8±1,26 | 29,7±0,81 * | 43,8±1,87 |
| ТТГ, мкМЕ/мл | 1,88±0,28 | 7,44±0,74* | 20,8±3,33* | 23,5±9,04 |
| Св.Т4,пмоль/л | 1,13±0,10 | 1,03±0,16 | 0,7±0,05* | 0,51±0,15 |
| АТ к ТПО, Ед./мл | 5,3±0,41 | 12,50±0,46 | 11,1±0,78* | 13,2±0,13 |
Примечание: * — достоверность различия показателей между клиническими группами и КГ * — P<0,05.
Как показало настоящее исследование (табл. 2) больные гипотиреозом отличались увеличением КДР ЛЖ и снижением общей сократительной способности, однако уровень достоверности различий достигнут только у больных с манифестным гипотиреозом.
У всех больных, включенных в исследование, региональных нарушений систолической функции выявлено не было. Толщина стенок и переднее-задний размер левого предсердия (ЛП) между группами больных и здоровых добровольцев существенно не отличались.
У больных с манифестным гипотиреозом отмечалось значительное увеличение максимальной скорости раннего диастолического наполнения (p<0,05 с КГ), что явилось отражением тенденции к нарушению процессов диастолического наполнения.
В группе больных с субклиническим гипотиреозом в 3 случаях (13%) отмечался гипертрофический тип диастолического наполнения ЛЖ, а в группе больных манифестным гипотиреозом – в 2 случаях (8,3%) – гипертрофический и в 2 (8,3%) – рестриктивный тип диастолического наполнения (частота встречаемости различных типов диастолического наполнения – нд).
Таблица 2
Показатели ЭхоКГ больных с субклиническим и манифестным гипотиреозом.
| Показатель |
Группы обследованных |
|||
| КГ (n = 23) | СГ (n = 23) | МГ (n = 24) | ТГ (n = 7) | |
| ЛП, см | 3,06±0,0734 | 3,15±0,0660 | 3,36±0,0964 | 3,64±0,2050 |
| ТМЖПд, см | 0,83±0,0415 | 0,84±0,0426 | 0,90±0,0382 | 1,15±0,0750 |
| ТЗСЛЖд, см | 0,84±0,0403 | 0,87±0,0251 | 0,89±0,0513 | 1,11±0,0597 |
| КДР, см | 4,40±0,097 | 4,44±0,142 | 5,01±0,0827**^ | 5,47±0,2784 |
| КСР, см | 2,89±0,0543 | 2,95±0,859 | 3,20±0,1210* | 3,64±0,2446 |
| ФВ, % | 69,9±0,9806 | 66,1±1,7165 | 65,2±1,3670* | 60,04±1,4564 |
| пик Е, | 82,39±2,91 | 73,1±2,48 | 65,8±3,78* | 63,0±6,4962 |
| Пик А, м/с | 59,2±1,78 | 62,05±2,886^ | 76 ,1±3,46^ | 62±7,6289 |
| Е/А | 1,4±0,45 | 1,2±0,32 | 0,8±0,21*^ | 1,4±0,33 |
Примечание: достоверность различия между группами: * — по отношению к контрольной группе, ^ — между группами СГ и МГ (* – p<0,05, ** — p<0,01).
В 8 случаях (33,3%) в группе больных с манифестным гипотиреозом в процессе ЭхоКГ обнаружен гидроперикард, без признаков тампонады камер сердца. В группе субклинического гипотиреоза гидроперикард обнаружен у 4 больных (17,3%).
Снижение функциональной способности щитовидной железы и нарушение метаболизма приводят к клеточному энергетического митохондриальному дефициту. В результате снижается функциональная активность всех систем, в том числе и сердечно-сосудистой. Страдают все функции сердца – хронотропная (снижение ЧСС), дромотропная (появляются синоатриальные и атриовентрикулярные блокады различных степеней), контрактильная (снижается общая сократительная способности миокарда, без региональной дискинезии). Энергетический дефицит миокарда приводит к нарушению активного АТФ-зависимого транспорта кальция, кальциевому ресетингу и увеличению жесткости миокарда с нарушением активного диастолического расслабления. Также в связи со снижением концентрации тиреоидных гормонов и увеличением концентрации ТТГ наблюдается мукоидное набухание межклеточного вещества, что также способствует увеличению жесткости стенки сердца и формированию нетампонирующего гидроперикарда.
Выводы:
- У больных с гипотиреозом в 15,7% случаев наблюдалось наличие сердечно-сосудистой патологии, которая нарастает в зависимости от тяжести гипотиреоза.
- Снижение тиреоидного функционального статуса способствует не только увеличению диастолического размера полости ЛЖ и снижению общей его сократимости, но и увеличивает жесткость миокарда ЛЖ, приводя к формированию диастолической дисфункции в 12,2% случаев: субклинический гипотиреоз — 13% и манифестный гипотиреоз — 8,3%
- Снижение тиреоидного функционального статуса способствует увеличению индекса массы тела и формированию у 31% случаев нетампонирующего гидроперикарда: субклинический гипотиреоз 17,3%, и манифестный гипотиреоз 33,3% тяжелый гипотиреоз 75%.
Список литературы:
- Нейко Е. М., Глушко Л. В., Боцюрко В. I., Боцюрко Ю. В. «Гипотиреозное» сердце // Укр. кардiол. журнал. — 2004. — № 1. — С. 71–77.
- Новицкая А.Б., Стронгин Л.Г., Некрасова Т.А., Конторщикова К.Н. Особенности перекисного окисления липидов и гемодинамики у больных с субклиническим гипотиреозом //Клин. тиреоидол. — 2004. — Т. 2. — № 4. — С. 27–31
- Angejla B. J., Grossman W. Evaluation and management of dias tolic heart failure // Circurlation. — 2003. — V. 107. — P. 659–663.
- Ascheim D. D., Hryniewicz K. Thyroid hormone metabolism in patients with congestive heart failure: the low triiodothyronine state // Thyroid. — 2002. — Vol. 12. № 6. — P. 511–515.
- Biondi B., Palmieri E. A., Lombardi G. et al. Effects of subclinical thyroid dysfunction on the heart // Ann. Intern. Med. — 2002. — V. 137. — N 11. — P. 904–914.
- Faber J., Petersen L., Wiinberg N. et al. Hemodynamic changes after levothyroxine treatment in subclinical hypothyroidism //Thyriod. — 2002. — V. 12. — P. 505–510
- Helfand M. // Ann. Intern. Med. — 2004. — V. 140, Iss. 2. — P. 128-141
- Klein I., Ojama K .Thyroid hormone and the cardiovascular system//N.Engl.J.Med. — 2001. — Vol.344. — №7. — P.501-509.
- Levei G., Klein L. Catecholaminethyroid hormone interactions and the cardiovascular manifestations of hyperthyroidism // Am. J. Med. — 2001. — V. 88. — Р. 641–646.
- Monzani F., Di Bello V., Caraccio N. Impaired endothelium dependent vasodilatation in subclinical hypothyroidism: beneficial effect of levothyroxine therapy // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2003. — V. 86. — P. 1110–1115.
- Obuobie K., Smith J., Evans L. M. et al. Increased central arterial stiffness in hypothyroidism // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2002. — Vol. 87. — № 10. — P. 4662–4666.
- Policar R., Kennedy B. Plasma norepinephrine kinetics, dopamine – hydroxylase and chromograminA in hypothyroid patient before and following replacement therapy // J Сlin. Endocr. Metab. — 2000. — V. 70. — Р. 277– 281.
- Vitale G., Galderisi M., Lupoli G. A. et al. Left ventricular myocardial impairment in subclinical hypothyroidism assessed by a new ultrasound tool: pulsed tissue Doppler // Clin. Endocrinol. Metab. — 2002. — V. 87. — P. 4350–4355[schema type=»book» name=»ХАРАКТЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИНАМИКИ И ГЕОМЕТРИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С ГИПОТЕРИОЗОМ» description=»В данной статье представлены особенности показателей гемодинамики и геометрические параметры по данным эхокардиографии у пациентов с субклиническим и манифестным гипотиреозом. Объектом исследований явились 54 больных с гипотиреозом различной степени тяжести. На основании полученных данных установлено, что снижение тиреоидного функционального статуса способствует не только увеличению диастолического размера полости левого желудочка и снижению общей его сократимости, но и увеличивает жесткость миокарда, приводя к формированию диастолической дисфункции в 12,2% случаев.» author=»Юсупова Гулчехра Тоировна» publisher=»БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2017-03-15″ edition=»ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_30.05.2015_05(14)» ebook=»yes» ]