Введение
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из наиболее актуальных проблем современного здравоохраненияи одной из основных причин заболеваемости и смертности от хронических заболеваний во всем мире [4,с.96; 8,с.60].
ХОБЛ имеет чрезвычайно высокое медицинское и социальное значение, что, в первую очередь, связано с неуклонным ростом распространенности при данной патологии во всем мире. В структуре общей заболеваемости ХОБЛ входит в число лидирующих причин по числу дней нетрудоспособности, причинам инвалидизации трудоспособного населения и занимает 4-е место среди прочих причин смерти [10]. Об актуальности ХОБЛ свидетельствует и тот факт, что по ущербу, наносимому заболеваниями, в 2020 году ХОБЛ выйдет на 5 место, а по смертности на – 3 место по сравнению с 12-м и 5-м — соответственно в 1993 году, превосходя все заболевания дыхательной системы [1].
По данным American Lung Association более половины (51%) всех пациентов с ХОБЛ имеют ограничения для профессиональной деятельности, 70% — снижение физической работоспособности, 56% испытывают трудности в повседневной работе по дому, 53% — социально неактивны, 50% отмечают нарушения сна [11].
Материал и методы исследования
Нами были изучены некоторые показатели гемодинамики у пациентов ХОБЛ на фоне традиционной терапии.
В исследование были включены 28 пациентов, находившихся на стационарном лечении в 16 отделении 4 ГКБ в 2014 г., где больные получали лечение согласно рекомендациям международных согласительных документов (GOLD, 2007): ГКС (дексаметазон в дозе 8 мг внутривенно № 10), метилксантины (Теопек 0,3 г 2 раза в день), отхаркивающие средства (бромгексин 16 мг 3 раза в день peros), Беродуал в дозе 2 мл (1 мг фенотерола и 500 мкг ипратропия бромида) через небулайзер PARIMASTER 4 раза в день. Для купирования симптомов заболевания по потребности применялись β2- агонист короткого действия Сальбутамол или комбинированный препарат Беродуал. С антибактериальной целью все пациенты получали амикацин по 500 мг 3 раза в день внутримышечно 7 дней.
Результаты и обсуждения
Все пациенты были мужского пола, что очередной раз доказывает, что ХОБЛ является привилегией мужчин. Средний возраст больных составил 56±3г., таким образом, в исследование включены лица трудоспособного возраста. Многочисленные исследования показали, что ХОБЛ – болезнь второй половины жизни, хотя появились сообщения об обнаружении признаков болезни у молодых лиц (до 30 лет) с громадным стажем курения (с 15-16 лет по пачке в день) [4,с.96].
Курящих пациентов в исследовании было 89% (25 больных) и 11% (3 пациентов) – экс –курильщики, прекратившие курить в течение последнего года и имевшие до этого стаж курения 20 и 25 лет. Индекс курящего человека составил 31,5±59. Индекс «пачки-лет» в исследуемой группе пациентов составил 55,4±9,39. Таким образом, в исследование включены пациенты, относящиеся к «злостным» курильщикам.
Распространенность курения табака среди мужчин на протяжении последних 50 лет находится на высоком уровне с некоторым ростом за последние 15 лет и составляла в 2000 году 60-82% [3].
Профессиональные вредности в анамнезе (работали сварщиками, стекольщиками, кочегарами в течение 5-15 лет) выявили у 14% наблюдавшихся пациентов. Эпидемиологическими исследованиями показано, что около 15% всех случаев ХОБЛ обусловлены неблагоприятными и вредными условиями труда, а именно: длительным контактом с пылью, газами и токсическими веществами [7,с.371].
Исследование показало, что отягощенная наследственность по хроническому бронхиту определялась у 3 больных (11%), а средняя длительность заболевания в исследуемой группе составила 10,1±3,68 года.
К настоящему времени установлено, что многочисленные факторы риска возникновения ХОБЛ можно рассматривать как предикторы манифестации различных заболеваний, в том числе и кардиоваскулярных [10]. Так, многие эксперты полагают, что ХОБЛ невозможно рассматривать иначе, как полиморбидное состояние. Установлено, что коморбидными при ХОБЛ часто являются: метаболические нарушения (периферическая миопатия, уменьшение массы тела, кахексия) и сахарный диабет, артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность и опухоли легких, а также первичная легочная гипертензия [2].
В нашем исследовании показано, что практически у каждого пациента имелись сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия (32%), стенокардия (28%), постинфарктный кардиосклероз (14%), язвенная болезнь желудка (14%), сахарный диабет (11%), нарушения сердечного ритма (8%).
Полагают, что различные коморбидные состояния имеют отчетливое влияние на клинические исходы у пациентов с ХОБЛ, чем непосредственно нарушение бронхиальной проходимости и редукция легочной функции [12,с.21]. Об этом, в частности, свидетельствуют результаты эпидемиологических исследований, согласно которым основной причиной смерти пациентов с документированной ХОБЛ являются не респираторные заболевания, а кардиоваскулярные причины (25% случаев), опухоли различной локализации (преимущественно рак легких, 20–33% случаев) и другие различные причины (30% случаев) [9,с.567]. Респираторные заболевания, в основном легочная недостаточность, развившаяся вследствие обострения ХОБЛ, была зарегистрирована как непосредственная причина наступления смертельного исхода не более чем в 4–35% общего количества смертей в когорте пациентов с тяжелой ХОБЛ [6].
Таким образом, многие факторы риска, являясь общими для ХОБЛ, кардиоваскулярных, эндокринных и других заболеваний, опосредуют не только возникновение и прогрессирование бронхиальной обструкции с последующим снижением легочной функции, но и обусловливают манифестацию коморбидных состояний, в свою очередь ухудшающих клиническую картину и прогноз ХОБЛ.
По клинико-лабораторным и функциональным показателям первичного обследования все пациенты отвечали критериям среднетяжелого или тяжелого течения ХОБЛ. Они предъявляли жалобы на одышку и кашель со слизистой мокротой. К концу лечения практически все больные отмечали улучшение самочувствия, что проявлялось в уменьшении выраженности одышки до 1,1±0,5 (Р<0,05 ), а также в уменьшении количества отделяемой мокроты до 1,29±0,8 (Р<0,05 ) и сухих хрипов до 1,23±0,3 (Р>0,05).
Сухие свистящие хрипы до лечения оценивались в 2,59±0,7 балла, а на фоне лечения этот показатель составил 1,23±0,3 что, статистически недостоверно.
Нарушения ритма сердца при проведении рутинной ЭКГ в день поступления в стационар были выявлены у 24 пациентов (86%), такие как: ЖЭ – у 3 (11%), НЖЭ – у 1 (3%), сочетание ЖЭ и НЖЭ – у 18 (64%), МА – у 2 (7%). ЭКГ-признаки гипертрофии ПЖ были описаны только у 2 (7%) пациентов с ХОБЛ. После курса традиционной 14-дневной терапии нами было отмечено уменьшение числа пациентов с нарушениями ритма сердца до 20 (71%).
Патогенез выявленных нарушений сердечного ритма и изменений некоторых параметров рутинной ЭКГ носит по-видимому, мультифакториальный характер. Среди возможных факторов выделяют следующие: воздействие лекарственных средств, которые назначаются больных ХОБЛ, дисфункцию автономной проводящей системы сердца, ИБС, артериальная гипертензия, дисфункция левого и правого желудочков, повышение уровня катехоламинов в крови при развитии гипоксемии[9,с.567].
ЭХО-КС является одним из наиболее информативных неинвазивных методов оценки гемодинамики при обструктивных заболеваниях легких. Выявленные следующие изменения некоторых параметров ЭХО-КС.
Диаметр аорты и размеры полости ЛП на фоне лечения у исследуемой группы пациентов не изменялись. КДРЛЖ и КСРЛЖ к 14-му дню терапии имели тенденцию к уменьшению: на 2,1 и 3,1% соответственно, но как до лечения, так и после лечения показатели этих изучаемых параметров не выходили за рамки нормальных значений.
Согласно полученным результатам, при анализе центральной гемодинамики при ХОБЛ как до лечения, так и после курса терапии при всех стадиях ХОБЛ не выявлено снижение ФВ ЛЖ. К 14 дню терапии фракция выброса левого желудочка мы отмечали тенденцию к увеличению этого параметра на 0,8%.
Определенный интерес представляло изучение динамики размеров ПЖ и давления в легочной артерии у пациентов ХОБЛ на фоне традиционной терапии. Наше исследование показало, что размер полости ПЖ к 14 дню лечения увеличился на 3,6%, при этом толщина ПСПЖ не изменялась.
Анализ легочной гемодинамики выявил наличие у пациентов легочной гипертензии Icтепени, повышение САД, причем мы наблюдали положительные изменения некоторых параметров гемодинамики: так давление в ЛА и размер ЛА к 14 дню традиционной терапии уменьшились на 1,5% и 4,2% соответственно. Но уровень САД в ЛА не достиг нормальных величин.
Такие изучаемые показатели как VПП, VЛП, УО и МОК у исследуемой группы пациентов имели тенденцию к уменьшению на фоне проводимой традиционной терапии: на 6, 1,6, 6,7 и 27,7% соответственно. Снижение МОК, по-видимому, можно объяснить уменьшением выраженности тахикардии у данной категории пациентов на фоне проводимого лечения.
Транстрикуспидальный поток изучали в режиме импульсноволнового допплера и выявили, что как до лечения, так и после лечения время ускорения потока в выносящем тракте ПЖ (пик А) превышало время выброса/время изгнания крови из ПЖ (пик Е). Пик А на фоне лечения не изменился, а пик Е увеличился на 9,8%, при этом, соотношение Е/А транстрикуспидального потока также увеличилось на 9,4%.
При изучении трасмитрального потока обнаружили на фоне лечения значительное увеличение изучаемых параметров: пик А – с 49±0,6 см/сек до 71±0,8 см/сек (45%), пик Е с 33±0,8 см/сек до 59±0,6 см/сек (44%), соотношение Е/А с 0,67±0,4 до 0,83±0,5 (24%).
Таким образом, у пациентов с ХОБЛ при проведении ЭХО-КС было установлено наличие признаков диастолической дисфункции обоих желудочков — у 3 (11%), ДДЛЖ – у 21 (75%), признаки легочной гипертензии – у 10 (36%), признаки гипертрофии ПЖ – у 13 (46%), признаки дилатации ПЖ – у 4 (14%), признаки гипертрофии ЛЖ – у 9 (32%).
Подводя итог проведенным исследованиям, необходимо констатировать, что на фоне традиционной терапии у пациентов с ХОБЛ улучшались некоторые клинические показатели (уменьшалась выраженность одышки, количество эксперируемой мокроты, увеличивалась сатурация кислорода, отмечена положительная динамика некоторых параметров спирометрии).
Кроме того, выявили, что при ХОБЛ II, III стадии процессы сердечно-сосудистого ремоделирования в виде диастолической дисфункции правого и левого желудочка находят свои проявления как до, так и после курса традиционной терапии. Очевидно, при ХОБЛ создаются благоприятные условия (имеются указания на самостоятельное значение бронхообструктивных нарушений) для развития сердечно-сосудистой дисфункции, прежде всего в виде нарушения диастолической дисфункции правого и левого желудочка.
При ХОБЛ II, III стадии наблюдается гипертония малого круга кровообращения на уровне I степени, которая не достигает нормальных величин после курса традиционной терапии.
ВЫВОДЫ:
- У пациентов ХОБЛ II, III стадии при динамическом исследовании ударного объёма и минутного объёма кровообращения после проведенного лечения отмечалось снижение параметров на 6,7 и 27,7% соответственно.
- Состояние гемодинамики малого круга кровообращения при ХОБЛ II, III стадии характеризуется повышением систолического давления в легочной артерии, не превышающим показатели легочной гипертензии I степени.
- У пациентов с обострением ХОБЛ II, III стадии установлены изменения в виде нарушения диастолической функции правого и левого желудочка, при сохраненной фракции выброса левого желудочка.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Проведенное клиническое исследование позволяет рекомендовать проведение ЭХО-КС пациентам с ХОБЛ в динамике на фоне проводимой терапии, результаты которой позволяют визуализировать факт сердечной дисфункции и ее характер, провести оценку состояния сердца и гемодинамики.
Список литературы:
- Авдеев С. Н. Легочная гиперинфляция у больных ХОБЛ // Consilium Medicum. — 2006. — Т. 8. — № 3.
- Аверьянов А. В. Роль beta2-агонистов длительного действия в лечении хронической обструктивной болезни легких // Consilium Medicum. — 2006. — Т. 8. — № 10.
- Белевский А. С. Реабилитация в пульмонологии // Consilium Medicum. — 2006. — Т. 8. — № 10.
- Глобальная инициатива по Хронической Обструктивной Болезни Легких. Global initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease. — Москва:Атмосфера, 2003. — 96 с.
- Илькович М. М., Игнатьев В. А. ХОБЛ: нозологическая форма или группа заболеваний? МЕДИНФА. Проверено 21 декабря 2008.
- Синопальников А. И, Воробьев А. В. Фармакотерапия хронической обструктивной болезни легких: глюкокортикостероиды // Consilium Medicum. — 2006. — Т. 8. — № 3.
- Ушатикова О.Н. Лабораторное обследование работающих в контакте с промышленными аэрозолями / Горблянский Ю.Ю., Кузьмина Л.П. //Материалы II Всероссийского съезда врачей-профпатологов. Ростов-на-Дону.— 2006. — С. 371 — 372
- Чучалин А. Г. Инфекционное обострение ХОБЛ: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике / Синопальников А. И., Козлов Р. С., Романовских А. Г., Рачина С. А.// -М.: Медицина, 2006. – 60 с.
- Чучалин А.Г. Хроническая обструктивная болезнь легких. Атмосфера. Москва.— — 567 с.
- Чучалин А. Г. Эффективность фенспирида у больных хронической обструктивной болезнью легких / Шмелев Е. И., Овчаренко С. И., Цой А. Н., Безлепко А. В., Айсанов З. Р., Шмелева Н. М., Федорова Т. А. // Consilium Medicum. — 2005. — Т. 7. — № 10.
- Шмелев Е. И. Возможности ингаляционной антибактериальной терапии при обострении хронической обструктивной болезни легких / Нефедова М. Н., Куницына Ю. Л. // Consilium Medicum. — 2005. — Т. 7. — № 10.
- Cooper C.B. The connection between chronic obstructive pulmonary disease symptoms and hyperinflation and its impact on exercise and function // Amer. J. Med. 2006. V. 119. № 10A. Р. S21-S31.[schema type=»book» name=»ИЗМЕНЕНИЕ НЕКОТОРЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ОБСТРУКТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГКИХ» description=»В статье приводится оценка некоторых показателей гемодинамики при обструктивных заболеваниях легких. Использовались клинические, лабораторные, инструментальные, статистические методы исследования.Установлено изменение показателей центральной гемодинамики в виде нарушения диастолической функции правого и левого желудочка, при сохраненной фракции выброса левого желудочка. Проведенное клиническое исследование позволяет рекомендовать проведение ЭХО-КС пациентам с ХОБЛ в динамике на фоне проводимой терапии, результаты которой позволяют визуализировать факт сердечной дисфункции и ее характер, провести оценку состояния сердца и гемодинамики. » author=»Бурнашкина О. Н., Селезнёва Н.М., Котляров А. А.» publisher=»БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2017-02-24″ edition=»ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_25.07.15_07(16)» ebook=»yes» ]