Переломы длинных трубчатых костей являются общепризнанным ведущим этиологическим фактором в развитии жировой эмболии при тяжелой сочетанной травме в ближайшем постшоковом периоде. Частота возникновения клинически выраженных форм жировой эмболии при переломах длинных трубчатых костей, по данным разных авторов колеблется от 3,4 % до 29%, таким образом, одним из ведущих в профилактике и лечении жировой эмболии является выбор лечебной тактики в отношении переломов длинных трубчатых костей и костей таза.
Методы лечения переломов делятся на 3 группы:
— консервативные (скелетное вытяжение, гипсовая иммобилизация);
— погружной остеосинтез (накостный, интрамедуллярный);
— внеочаговый (спицевой, стержневой, спицестержневой).
Консервативная и выжидательная тактика при изолированных переломах костей оправдана лучшими окончательными исходами лечения. Однако переломы длинных трубчатых костей и костей таза являются источником ферментативной агрессии, избыточной афферентной импульсации, что лежит в основе развития тяжелых осложнений, в частности, жировой эмболии. Консервативные методы лечения эти источники не устраняют и, более того, приковывая пострадавших к вынужденному положению в кровати, не позволяют адекватно лечить повреждения других областей тела и являются причиной целого ряда гипостатических процессов.
Таким образом, оптимальным лечением длинных трубчатых костей при сочетанных травмах является хирургическая фиксация (Брюсов П. Г., Хрупкин В. И., 1996).
Погружной остеосинтез позволяет надежно зафиксировать отломки, быстро мобилизовать пострадавших, ликвидировать очаги ферментативной агрессии. К основным недостаткам погружного остеосинтеза относится его травматичность, которая проявляется при интрамедуллярном остеосинтезе в разрушении костного мозга, что может отрицательно сказаться не только на местных циркуляторных процессах, но и привести к нарушениям системной гемодинамики и ухудшению состояния больного. При накостном остеосинтезе травматичность обусловлена необходимостью обширного скелетирования кости для постановки массивной конструкции с целью достижения надежной фиксации и возможности обойтись без внешней иммобилизации гипсовой повязкой. Помимо этого к недостаткам относится значимая интраоперационная кровопотеря, а также возможность проведения остеосинтеза только при компенсированном, в крайнем случае, субкомпенсированном состоянии пострадавшего.
Методы внеочагового остеосинтеза не обладают вышеперечисленными недостатками.
Что касается остеосинтеза компрессионно-дистракционными аппаратами Г. А. Илизарова, то следует признать, что для лечения переломов длинных трубчатых костей при тяжелой сочетанной травме наиболее актуальны его малая травматичность, прочность фиксации отломков и возможность этапного лечения переломов. Последнее выгодно отличает этот способ от погружных видов остеосинтеза и позволяет, при сохранении жесткой фиксации отломков, перенести травматичный этап репозиции до стабилизации состояния пострадавшего. Однако недостатком данных систем является сложность использования, требующая специальной подготовки хирурга и специальных репонирующих устройств. Длительность операции при неосложненных переломах колеблется от 1 до 1,5 ч. Фиксация переломов костей таза аппаратами Г. А. Илизарова сопряжена со значительными трудностями, особенно при переломах заднего полукольца и применяется редко.
Другим подходом к внеочаговой фиксации переломов является использование стержневых систем, среди которых принципиально выделяются простые и сложные (объемные) системы. Объемные обладают приблизительно такими же характеристиками, как и замкнутые спицевые системы. Простые односторонние одноплоскостные системы отличаются простотой использования: применение их не требует специальной подготовки хирургов, специальных устройств для подвешивания конечности, проведение стержней безопасно, а наложение аппарата осуществляется быстро, в течении 20-30 мин.
Универсальный стержневой аппарат из комплекта КСТ-1 относится к односторонним одноплоскостным стержневым системам, но выгодно отличается от них наличием узла крепления, который имеет 6 степеней свободы и позволяет собирать как простые, так и объемные конструкции, а также вводить стержни в кость под произвольными углами.
К основным преимуществам аппарата КСТ следует отнести:
— простота монтажа, что обеспечивает сокращение времени операции до 20 —30 минут, а также возможность наложения аппарата хирургами, не имеющими специальных навыков;
— минимальный риск повреждения сосудов и нервов;
— возможность упрощенного монтажа без специальных репозиционных устройств, что позволяет осуществлять фиксацию переломов при сочетанных ренениях и травмах непосредственно при поступлении, а при необходимости, прямо на реанимационной койке, даже при декомпенсированном состоянии пострадавших;
— свободный доступ к мягким тканям в зоне перелома при хирургической обработке и последующем лечении раны;
— быстрое восстановление мобильности раненых и пострадавших;
— возможность варьирования методикой монтажа в зависимости от особенностей повреждений.
К недостаткам аппарата КСТ следует отнести недостаточную жесткость фиксации перелома, вследствие чего он может использоваться в остром периоде травматической болезни как средство лечебно-транспортной иммобилизации, для устранения источников ферментативной агрессии и эндотоксикоза, мобилизации пострадавших. Для коррекции этого недостатка, в дальнейшем, после выхода пострадавших на уровень компенсации, возможно проведение перемонтажа аппарата или применение дополнительных средств иммобилизации.
С 2010-2015 гг. в Братской ЦРБ находилось на лечении 812 пострадавших с сочетанными травмами длинных трубчатых костей нижних конечностей. Синдром жировой эмболии развился у 41 пострадавшего, что составило 5,1 % (таблица 1).
В 271 случае выполнена стабильная фиксация всех переломов в первые сутки после поступления, при этом синдром жировой эмболии развился у 6 (2,2 %) пострадавших. В 541 случае проводилось консервативное лечение переломов, при этом частота развития синдрома жировой эмболии составила 6,5 % (35 чел.). Таким образом, выполнение стабильной фиксации переломов в первые сутки после поступления пострадавших в клинику снижает риск развития СЖЭ почти в три раза.
При сравнительном анализе методов стабильной фиксации переломов выявлено, что предпочтительными в первые сутки являются методы внеочаговой фиксации переломов, при которых СЖЭ развился в 1,9 % случаях по сравнению с погружным остеосинтезом, при котором частота развития СЖЭ составила 7,2 %.
Таблица 1
Частота развития синдрома жировой эмболии при различных методах лечения переломов длинных трубчатых костей в первые сутки после травмы
Стабильная фиксация |
Консер-вативное лечение |
Всего |
||||
Аппаратами внешнейфиксации |
Погруж-ной остео-синтез | |||||
| КСТ | Илиза-рова | Сочета-ние | ||||
| Число пострадавших | 153 | 88 | 16 | 14 | 541 | 812 |
| % от общего числа пострадавших | 16,4 | 10,8 | 1,9 | 1,7 | 67,9 | 100,0 |
|
СЖЭ
|
2 | 3 | 0 | 1 | 35 | 41 |
| Частота СЖЭ (%) | 1,3* | 3,4* | 0 | 7,2 | 6,5* | 5,1* |
Примечание: * — статистически достоверные различия между показателями (р < 0,05).
Внеочаговый остеосинтез проводился аппаратами из комплекта КСТ-1 (153 пострадавших (16,4 %)), причем у 86 пострадавших имелась множественная травма конечностей и таза, потребовавшая наложения двух и более аппаратов; аппаратами Г. А. Илизарова (88 пострадавших (10,8 %)); сочетание аппаратов КСТ и Илизарова при множественной травме конечностей применялось у 16 (1,9 %) пострадавших. При этом частота развития СЖЭ при остеосинтезе аппаратами из комплекта КСТ-1 была более, чем в два раза ниже (1,3 %), нежели при остеосинтезе аппаратами Г. А. Илизарова (3,4 %).
Средняя длительность оперативного вмешательства составила: при наложении аппарата КСТ (на один сегмент конечности) – 25 ± 5 мин, при наложении аппарата Илизарова — 1ч. 30 мин ±35 мин, что соответственно увеличивало время нахождения пострадавших в противошоковой операционной.
Таким образом, выполнение стабильной фиксации переломов в первые сутки после поступления пострадавших снижает риск развития СЖЭ почти в три раза (с 6,5 % до 2,2 %).
При сравнительном анализе методов стабильной фиксации переломов выявлено, что предпочтительными в первые сутки являются методы внеочаговой фиксации переломов, при которых СЖЭ развился в 1,9 % случаях по сравнению с погружным остеосинтезом, при котором частота развития СЖЭ составила 7,2 %. Причем частота развития СЖЭ при остеосинтезе аппаратами из комплекта КСТ-1 была более чем в два раза ниже (1,3 %), нежели при остеосинтезе аппаратами Г. А. Илизарова (3,4 %).
Список литературы:
- Борисов М. Б. Синдром жировой эмболии при тяжелых сочетанных травмах. Прогнозирование. Профилактика. Диагностика. Лечение. Автореф. дис. … канд. мед. наук. — Санкт-Петербург, 2001.
- Гусейнов А.Г., Гусейнов А.-К.Г. Чрескостный остеосинтез методом Илизарова: сравнительная характеристика, техника применения, возможности, перспективы и пути дальнейшего развития (учебное пособие) // Фундаментальные исследования. – 2009. – № 9 – С. 10-12 URL: www.rae.ru/fs/?section=content&op=show_article&article_id=1996 (дата обращения: 24.11.2015).
- Панков И.О., Сиразитдинов С.Д. Синдром жировой эмболии как основная причина летальности при тяжелой политравме // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 2; URL: www.science-education.ru/122-18756 (дата обращения: 24.11.2015).
- Салаев А. В., Моисеенко В. А., Кислов А. И., Кулаков В. Г., Гатин А. В. Внеочаговый чрескостный остеосинтез длинных трубчатых костей // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. — 2012. — № 2 (22). — С. 91-98. Научная библиотека КиберЛенинка: https://cyberleninka.ru/article/n/vneochagovyy-chreskostnyy-osteosintez-dlinnyh-trubchatyh-kostey#ixzz3sQEi0k5O
- Сергеев С.В., Загородний Н.В., Абдулхабиров М.А., Гришанин О.Б., Карпович Н.И., Папоян В.С. Современные методы остеосинтеза костей при острой травме опорно-двигательного аппарата: Учеб. пособие. – М.: РУДН, 2008.
- Тришин Л.С., Неборский Н.В., Володько Ф.Ф., Петров В.М., Штолле В.Л. Опыт лечения больных с травматической жировой эмболией//Журнал «Медицинские новости». №2, 2004 // URL: https://www.mednovosti.by/journal.aspx?article=1627 (дата обращения: 24.11.2015).
- Хаджибаев, А. М. Современные аспекты клиники, диагностики и лечения синдрома жировой эмболии у больных со скелетной травмой: научное издание / А. М. Хаджибаев, Э. Ю. Валиев, Ф. Х. Мирджалилов // Вестник экстренной медицины. — 2014. — N 3. — С. 69-76.
- Штейнле, А. В. Синдром жировой эмболии (аналитический обзор); Томский военно-медицинский институт (Томск) // Сибирский медицинский журнал: научно-практический рецензируемый журнал. — 2009. — Том 24, N 2(вып.1). — С. 117-126.
- Яковлев В.Н., Марченков Ю.В., Панова Н.С., Алексеев В.Г., Мороз В.В. Жировая эмболия //Общая реаниматология. 2013. Т. IX, № 4.
- Залмовер А. И., Соколов Ю. А., Денещук В. Ю. // Военная медицина: научно-практический рецензируемый журнал. — 2012. — N 1. — С. 64-67[schema type=»book» name=»ПРОФИЛАКТИКА СИНДРОМА ЖИРОВОЙ ЭМБОЛИИ ПРИ ТЯЖЕЛЫХ СОЧЕТАННЫХ ТРАВМАХ» description=»В статье рассматриваются оптимальные методы лечения переломов длинных трубчатых костей при сочетанных травмах. Приводятся данные о пострадавших с сочетанными травмами длинных трубчатых костей нижних конечностей, находившихся на лечении в Братской ЦРБ. Анализируется частота развития синдрома жировой эмболии при различных методах лечения переломов длинных трубчатых костей в первые сутки после травмы. При сравнительном анализе методов стабильной фиксации переломов выявлено, что предпочтительными в первые сутки являются методы внеочаговой фиксации переломов, при которых СЖЭ развился в 1,9 % случаях по сравнению с погружным остеосинтезом, при котором частота развития СЖЭ составила 7,2 %.» author=»Радевская Наталья Станиславовна, Овчинников Леонид Владимирович» publisher=»БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2017-01-19″ edition=»ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_28.11.15_11(20)» ebook=»yes» ]