Актуальность. Одна из основных проблем торакальной хирургии — легочные кровотечения, встречающиеся у 4,8% — 14% больных с заболеваниями легких. Особенно большие сложности возникают при латентном кровотечении, когда клинические, а часто и эндоскопические, признаки анемии отсутствуют и непонятно, что дальше делать с пациентом.
Основной операцией при легочном кровотечении является резекция легкого с удалением его пораженной части и источника кровотечения. При выполнении операции на высоте кровотечения летальность достигает 35%. При этом у большинства пациентов с легочным кровотечением имеются диффузное двухстороннее поражение легких, легочно-сердечная недостаточность, легочная гипертензия, легочное сердце, что значительно увеличивает риск оперативного вмешательства, а у многих пациентов делает его невозможным. Консервативные мероприятия приводят к летальному исходу у 75 % больных с массивными кровотечениями [1].
Основой профилактики легочных кровотечений является своевременное и эффективное лечение заболеваний легких. В случае необходимости хирургического лечения заболеваний легких у больных с кровотечением в анамнезе, оперативное вмешательство целесообразно проводить в плановом порядке, что снижает послеоперационную летальность до 10-15% [3]. Таким образом, улучшение эффективности лечебных мероприятий у больных с угрозой массивного легочного кровотечения приведет к снижению числа высокотравматичных экстренных операций, увеличению числа больных, оперированных в плановом порядке и снижению как общей, так и послеоперационной летальности.
В генезе легочного кровотечения лежат такие факторы, как аррозия венозного либо артериального сосуда патологическим процессом [5]. Также большое значение в развитии кровоточивости имеют нарушения в системе свертывания крови у торакальных больных, с течением времени и усилением кровопотери приводящих к развитию ДВС-синдрома [2].
Цель исследования. Изучить влияние в комплексе лечебных мероприятий у торакальных больных лекарственных препаратов, препятствующих развитию коагулопатии потребления и ДВС-синдрома, который способствует массивной кровопотере.
К таким препаратам относится фумарат натрия, относящийся к группе эндотелиопротекторов. Солевой инфузионный раствор, основным фармакологически активным компонентом которого является натрия фумарат — антигипоксант, активирует адаптацию клетки к недостатку кислорода. Его действие обусловлено участием в реакциях обратимого окисления и восстановления в цикле Кребса. В процессе этих реакций происходит синтез АТФ в количестве, достаточном для поддержания функций клеток организма при гипоксии. При метаболическом ацидозе проявляет ощелачивающий эффект, его осмолярность составляет 400-410 мОсм/л, при гиповолемических состояниях быстро восполняет ОЦК, предотвращает дегидратацию тканей. Уменьшает вязкость крови и улучшает ее реологические свойства, повышает диурез, способствует активации дезинтоксикационных процессов; снижает концентрацию в крови промежуточных и конечных продуктов перекисного окисления липидов (антиоксидантные свойства). Мафусол применяется при лечении различных критических состояний, в том числе, и при угрозе развития ДВС-синдрома [4].
В наших исследованиях [2] было установлено, что состояние системы гемостаза у больных с деструктивными процессами в легком характеризуется как латентный ДВС-синдром. В связи с этим мы ожидали улучшения результатов лечения торакальных больных после применения фумарата натрия.
С 2005 г. в комплекс средств лечения торакальных больных нами был включен препарат «Мафусол». Он применялся в виде внутривенных инфузий в дозировке 1000 – 1500 мл. в сутки.
Материалы и методы. Исследовано состояние гемостаза у больных с легочным кровотечением при лечении с использованием мафусола (таблица 1).
Таблица 1.
Изменение показателей гемостаза под влиянием препарата «Мафусол».
|
Малое легочное кровотечение |
|||
| Группа контроля
(без кровотечения) n=324 |
Группа сравнения
n=124 |
Группа изучения (после применения мафусола)
n=117 |
|
| Тромбоциты, 10-9/л
p |
328±30
|
298±34
>0,05 |
310±36
>0,05 |
| АЧТВ, сек.
p |
26±2,7
|
24±4,6
<0,05 |
27±4,0
<0,05 |
| ПВ
p |
18±1,9
|
18±2,0
>0,05 |
19±1,8
>0,05 |
| ТВ
p |
19±1,5
|
20±1,4
>0,05 |
20±1,9
>0,05 |
| Фибриноген
p |
3,9±0,9
|
5,7±0,4
<0,05 |
4,3±0,3
<0,05 |
| РФМК
p |
2,2±0,7
|
4±1,0
<0,05 |
3,0±0,2
<0,05 |
Результаты и их обсуждение. Состояние гемостаза у больных с малым кровотечением по сравнению с больными группы контроля можно охарактеризовать как гиперкоагуляцию с элементами гиперфибриногенемии и усиления фибринолиза. Об этом свидетельствуют уменьшение АЧТВ, увеличение содержания фибриногена и нарастание РФМК. ПВ и ТВ не менялись. Эти изменения расценены как латентный ДВС.
После применения комплексной терапии с включением мафусола показатели гемостаза изменились. Увеличивалось АЧТВ, приближаясь к исходным показателям. Снижалось количество фибриногена и РФМК. ПВ и ТВ не менялись. Учитывая полученные данные, можно сделать предположение о ликвидации ДВС- I под влиянием мафусола.
При дальнейшем анализе было установлено следующее (таблица 2).
Таблица 2
Эффективность лечебных мероприятий у больных с малым кровотечением при использовании мафусола
| Группа сравнения (n=124) | Группа изучения (n=117) | |
| Кровотечение:
-остановлено -продолжается |
77 (62,5%) 47 (37,5%) |
96 (81,4%) 21 (18,6%) |
| Бронхоскопия | 47 (37,5%) | 21 (18,6%) |
| Рецидив кровотечения | 31 (25,0%) | 8 (6,8%) |
| Операция:
-экстренная -отсроченная -плановая |
0 10 (8,1%) 22 (17,7%) |
0 0 38 (32,4%) |
| Летальность | 2 (8,3%) | 1 (3,7%) |
В группе больных, не получавших мафусол (больные, лечившиеся в 2003-2009 гг.) малое кровотечение остановилось у 77 (62,5%) больных. В группе исследования эффективность лечения была выше – малое кровотечение остановилось у 96 (82,1%) больных. Лечебная бронхоскопия применена у 47 (37,5%) больных группы сравнения и у 21 (18,6%) больных группы исследования (практически вдвое реже). Экстренные вмешательства в обеих группах не проводились.
Рецидив кровотечения наблюдался у 31 (25,0%) в группе сравнения и 8 (6,8%) больных группы исследования.
По поводу продолжающегося кровотечения произведена отсроченная операция 10 пациентам (8,1%) группы сравнения. В группе исследования таких больных не было.
Количество плановых вмешательств в группе сравнения было 22 (17,7%), в группе исследования – почти в 2 раза больше — 38 (32,4%). При кровотечении летальность снизилась с 8,3% до 3,7%.
Выводы:
1.При легочном кровотечении еще на доклинической стадии происходит активация тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, появляются маркеры развития ДВС-синдрома.
- Под влиянием инфузий мафусола маркеры ДВС исчезают.
- Применение мафусола снижает число рецидивов кровотечения с 25% до 6,8%, увеличивает число плановых вмешательств с 17,7% до 32,4% и снижает послеоперационную летальность с 8,3% до 3,7%.
Список литературы:
- Каримов Ш.И., Кротов Н.Ф., Боровский С.П. Пути снижения летальности при легочных кровотечениях // Грудная и серд.-сосуд. хир. 2000. №3. С.53-57.
- Новиков Д.С. Федоров В.Э., Харитонов Б.С. Нарушения гемостаза у больных с кровохарканьем и легочным кровотечением, диагностированным при фибробронхоскопии //Медицинский альманах. №5(29), сентябрь 2013. С.152-155.
- Перельман М.И. Легочное кровотечение // Consilium Medicum. — 2006. — Т. 8. — №3. — С. 91
- Софронов Г. А., Селиванов Е. А., Ханевич М. Д. Использование антигипоксантных инфузионных растворов в хирургии // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н. И. Пирогова. — 2011. — Т. 6. — № 1, — С. 87-91.
- Чернеховская И.Ю., Коржева В.Г., Андреев А.В. Легочные кровотечения. М.: Медпресс-информ, 2011, 128 С.[schema type=»book» name=»ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЛЕГОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ФУМАРАТОМ НАТРИЯ» description=»Цель. Изучение эффективности применения эндотелиопротектора — фумарата натрия для предупреждения и ликвидации развититя предпосылок к ДВС-синдрому у больных с легочными кровотечениями. Метод. Исследованы биохимические параметры коагулограммы и маркеры ДВС-синдрома у 565 больных легочными заболеваниями. Результаты. Установлено, что состояние гемостаза у ряда легочных больным можно расценивать как латентный ДВС-синдром, который, при увеличении гнойной интоксикации или при возникновении кровопотери может способствовать усилению кровотечения. Применен эндотелиопротектор фумурат натрия в виде инфузий у 117 больных. Отмечена ликвидация латентного ДВС-синдрома. Кровотечение остановлено медикаментозными методами у большинства больных, что позволило отказаться от экстренных оперативных вмешательств и снизить летальность в 2,5 раза Выводы. 1.При легочном кровотечении происходит активация тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, появляются маркеры развития ДВС-синдрома. 2. Под влиянием инфузий мафусола маркеры ДВС исчезают. 3. Применение мафусола снижает число рецидивов кровотечения с 25% до 6,8%, увеличивает число плановых вмешательств с 17,7% до 32,4% и снижает послеоперационную летальность с 8,3% до 3,7%.» author=»Новиков Дмитрий Сергеевич, Федоров Владимир Эдуардович, Харитонов Борис Семенович» publisher=»БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2017-03-07″ edition=»ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_27.06.2015_06(15)» ebook=»yes» ]