Не смотря на пристальное внимание травматологов, неудовлетворительные результаты как после консервативного, так и оперативного лечения, отмечены более чем у 1/3 пострадавших [1,3,4,5], что указывает на нерешенные проблемы в лечении тяжелой травмы голеностопного сустава.
Реабилитации пострадавших с внутрисуставными переломами основное внимание должно уделяться в раннем восстановительном периоде до развития стойких изменений в суставе.
Работа основана на анализе клинико-рентгенологических данных 118 больных с переломами лодыжек после стационарного лечения, наблюдавшихся в консультативно-диагностическом поликлиническом центре при ГКБ № 67.
В зависимости от вида проведенного лечения и особенностей фиксации выделены 3 группы больных:
- Первая группа включает 28 (28,7%) человек, лечившихся стандартным методом постоянной гипсовой иммобилизацией в течение 8-10 недель, т.е. до консолидации отломков;
- Вторая группа включает 42 (35,6%) человека, лечившихся консервативно методом ранней активизации;
- Третья группа включает 48 (40,7%) человек, лечившихся оперативно без гипсовой иммобилизации.
В процессе реабилитации были выделены 3 периода:
- Иммобилизационный (8-10 недель после травмы) — 70 пострадавших, лечившихся консервативно;
- Восстановительный ранний (3-7 недель после травмы) — 48 больных после стабильного остеосинтеза без гипсовой иммобилизации;
- Восстановительный поздний (8-14 недель после травмы) – 118 пострадавших, из которых 70 больных непосредственно после снятия гипсовой повязки и 48 человек после оперативного лечения.
По временному фактору первые два периода (иммобилизационный и восстановительный ранний) совпадают. Однако методика реабилитационного лечения у пострадавших разных групп в эти периоды различная. В поврежденной конечности в результате длительной неподвижности имеют место контрактуры и мышечная атрофия, которые прогрессивно нарастают по мере увеличения срока иммобилизации.
У больных 1-ой группы при нестабильных повреждениях голеностопного сустава восстановительное лечение было направлено на улучшение трофики области поражения и стимуляцию процессов регенерации. С этой целью больные не менее 3 раз в день проводят занятия ЛФК с всё возрастающей амплитудой путем выполнения активных и пассивных движений в межфаланговых, коленном, тазобедренном суставах на стороне поражения, а затем те же упражнения, но с сопротивлением, что способствует более выраженному улучшению трофики мышц. Одновременно больные осуществляют статические идиомоторные упражнения по укреплению мышц голени (подошвенные, тыльные сгибания стопы), вызывая их сокращение путем напряжения без изменения их длины. Эти упражнения способствуют повышению сократительной способности мышц, предупреждают их атрофию. ЛФК целесообразно делать на фоне различного вида физиотерапевтических процедур. При этом хорошо зарекомендовали себя токи Бернара (18 человек).
При наличии гипсовой иммобилизации отек дистального отдела стопы может быть обусловлен нарушениями местной микроциркуляции и лимфостазом. В литературе имеются сообщения о благоприятном влиянии электромагнитных полей на микроциркуляцию, которые обеспечивают не только противоотечный, но и обезболивающий и противовоспалительный эффекты[2]. Нами при лечении позднего посттравматического отека у 16 больных использован с положительным эффектом аппарат «Полюс-1», генерируемый переменные магнитные поля. Дозированная нагрузка разрешалась в среднем через 5 недель после травмы.
У больных 2-ой группы, лечившихся консервативно методом ранней активизации, показанием к применению данной методики явились опорные (стабильные) переломы, т.е. перелом дистального метаэпифиза большеберцовой кости с линией излома не более 1/3 суставной поверхности. Обоснованием для проведения данного метода явился тот общеизвестный факт, что при любых внутрисуставных повреждениях на восстановление нормальной хрящевой ткани влияет ранние до развития стойких изменений в суставе движения в пораженном суставе. С этой целью разработана и внедрена в практику методика поэтапной ранней активизации.
На 1-ом этапе при первичном, как правило, после стационара обращении (через 2-3 недели после травмы) при удовлетворительном стоянии отломков, подтвержденном рентгенологическим контролем, производилось укорочение дистальной части повязки с освобождением плюснефаланговых суставов. Больным разрешалась частичная (25% — 30%) нагрузка на пораженную конечность. Дополнительно назначались изометрическое напряжение мышц голени, движения в меж- и плюснефаланговых, в коленном, тазобедренном суставах.
На 2-ом этапе через 3,5-4 недели после травмы производилось укорочение дистальной части гипсовой повязки до лисфранковского сустава. Больные усиливали нагрузку при ходьбе, а при отсутствии болевого синдрома разрешалась ходьба без дополнительной опоры с полной нагрузкой на травмированную конечность. При этом отрабатываются навыки «переката» с пятки на носок без наружной и внутренней ротации конечности.
На 3-ем этапе, через 5-6 недель после травмы, вновь укорачиваем дистальную часть гипсовой повязки, освобождая голеностопный сустав с продолжением восстановительного лечения.
Через 8-9 недель после травмы снимали оставшуюся часть гипсовой повязки. При этом было отмечено практически полное восстановление движений в голеностопном суставе при клинически и рентгенологически сросшихся переломов лодыжек.
У больных 3-ей группы после стабильного остеосинтеза (в том числе, наружной лодыжки или нижней трети малоберцовой кости опорной металлической пластиной) имел место ранний период восстановительной реабилитации. При этом мы ориентировались на уменьшение болевого синдрома, отека, увеличение амплитуды движений в голеностопном суставе (более 40 градусов), рентгенологически подтвержденное правильное соотношение суставных поверхностей. Основное внимание уделялось правильной установке стопы при ходьбе и специальным упражнениям лечебной физкультуры (включая гидрокинезотерапию).
При передвижении с частичной опорой на травмированную конечность обращали внимание на необходимость установки стопы в следующей последовательности: сначала на пятку, потом на всю стопу, затем на носок. Для разработки контрактуры в голеностопном суставе важно опираться на всю стопу, а не только на носок. Именно при такой ходьбе под весом тела больного увеличивается объем разгибания в голеностопном суставе, что положительно сказывается на качестве походки. Все больные не реже 4-5 раз в сутки выполняли элементы активной и пассивной гимнастики в голеностопном, меж- и плюснефаланговых суставах. Одновременно рекомендовали в домашних условиях 2 раза в день в течение 1-го месяца гидрокинезотерапию путем погружения голени и стопы в ванночку с теплой водой с пассивными и активными движениями. Ванночки целесообразно использовать с раствором морской соли, которая содержит микроэлементы, способствующие улучшению трофики мягких тканей. В показанных случаях для улучшения микроциркуляцию используем местно траксевазиновую мазь. При наличии параартикулярного отека применялись с положительным эффектом постоянные токи магнитных полей.
В позднем восстановительном периоде специальной реабилитации больным 2-ой и 3-ей групп не требовалось. Все они ходили самостоятельно без дополнительной опоры, нагружая пораженную конечность. В отличие от этого, у больных 1-ой группы передвижение на костылях с минимальной нагрузкой на травмированную конечность и попытка осуществления даже пассивных движений вызывала болевую реакцию. Длительная иммобилизация привела к выраженной контрактуре голеностопного сустава и расстройству микроциркуляции в зоне поражения, проявляющейся в виде отека области поражения. Всем им проводилась лечебная физкультура в сочетании с физиотерапевтическими процедурами.
При анализе исходов различных методов лечения хороший результат у больных 2-ой и 3-ей групп отмечен соответственно в 94,3% и 96,5% случаев, у больных 1-ой группы – в 47,5% случаев. Неудовлетворительного результата у больных 1-ой и 2-ой групп не было, а у больных 1-ой группы плохой результат отмечен в 14,3% случаев.
Таким образом, вышеизложенное убедительно, на наш взгляд, доказывает преимущества метода ранней активизации. Консервативное лечение при тяжелой травме голеностопного сустава, требующее длительной гипсовой иммобилизации, должно иметь ограниченные показания и применяться в исключительных случаях.
Список литературы:
- Вадаккадат М.К. Оперативное лечение переломов лодыжек., Дис. канд.мед. наук. – Иваново., 2000. – 190с
- Демецкая Н.А., Лечение посттравматических отеков при помощи магнитного поля., автореф. Дис.канд.мед.наук. Москва, 1983., стр 24
- Десятерик В.И., Дунай О.Г., Заболотный С.В., Шишко В.А. Анализ результатов лечения свежих закрытых повреждений голеностопного сустава // Травма. – 2009. – Т. 10. — №.1. – С. 29–33
- Куриакос В.М. Оперативное лечение переломов лодыжек. Автореферат. Канд. дисс. наук, Иваново, 2000 г.
- Филимендиков Ю.А. Лечение переломовывихов голеностопного сустава: дис. канд. мед. наук. – Ярославль. – 121с[schema type=»book» name=»ЗНАЧЕНИЕ РАННЕЙ АКТИВИЗАЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ТЯЖЕЛОЙ ТРАВМЫ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА» description=»Целью работы является показать необходимость ранней реабилитации пострадавших с внутрисуставными переломами. Основное внимание больным с тяжелой травмой голеностопного сустава должно уделяться в раннем восстановительном периоде до развития стойких изменений в сус-таве. Консервативное лечение при тяжелой травме голеностопного сустава, требующее длительной гипсовой иммобилизации, должно иметь ограниченные показания и применяться в исключительных случаях. » author=»Петров Николай Викторович, Карев Артем Сергеевич, Бровкин Сергей Васильевич, Германов Валерий Григорьевич» publisher=»БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2017-03-15″ edition=»ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_30.05.2015_05(14)» ebook=»yes» ]