АКТУАЛЬНОСТЬ.
Расшифровка этиологии острого тонзиллита имеет большое практическое значение, поскольку от этого зависит выбор лечения: стрептококковый тонзиллофарингит требует антибактериальной терапии, для вирусного тонзиллофарингита достаточно симптоматической терапии. Острый тонзиллофарингит у детей до 3 лет чаще всего связан с вирусной инфекцией (57-90%), после 5 лет чаще встречаются бактериальные форм (30-50%) [1].
Среди ведущих диагностических процедур должен быть микробиологический метод, в том числе экспресс-тесты с высокой специфичностью (90%) и чувствительностью (95%) [6, 7].
Точная этиологическая диагностика возможна только при помощи культурального исследования или использования экспресс-теста, который определяет БГСА в мазке из ротоглотки. При несоблюдении правил техники забора мазка для исследования культуры, неправильной транспортировке клинических образцов в лабораторию результаты будут неточными. [2].
Стремление избежать этих недостатков привело к разработке экспресс-тестов для выявления БГСА напрямую в мазке из ротоглотки.
В различных условиях чувствительность экспресс-тестов может варьировать в пределах 10-95%, а специфичность — в диапазоне 90-100% [3].
Действующие в настоящее время руководства по лечению тонзиллофарингита (IDSA — InfectiousDiseasesSocietyofAmerica, ASIM — AmericanCollegeofPhysicians-AmericanSocietyofInternalMedicine, AmericanAcademyofFamilyPhysicians и US CentersforDiseaseControlandPrevention) отличаются подходами к эмпирической терапии и необходимости обязательного лабораторного подтверждения наличия β-гемолитического стрептококка группы А (БГСА). Согласно руководству IDSA, не следует проводить культуральное исследование у детей и взрослых с очень низким риском стрептококковой инфекции и у взрослых с отрицательным результатом экспресс-теста. Рекомендуется назначать антибиотики только при положительном результате культурального исследования или экспресс-теста [4].
«Национальное руководство по лечению острых фарингитов у детей» Итальянского национального института здоровья, оценивая специфичность и прогностичность экспресс-теста на БГСА как очень высокие, не рекомендует проводить культуральное исследование у детей при наличии отрицательного результата [5]. Аналогичные данные приводятся и испанскими авторами, которые доказали абсолютную корреляцию отрицательных результатов экспресс-тестирования с отсутствием роста при параллельной микробиологической диагностике [8].
К сожалению, в Казахстане внедрение этой методики происходит крайне медленно, и проблема необоснованно широкого назначения системных антимикробных средств при нестрептококковыхтонзиллофарингитах остается актуальной. Накопленный опыт позволяет с уверенностью рекомендовать экспресс-диагностику БГСА-инфекции для широкого внедрения в повседневную работу амбулаторно-поликлинической сети и приемных отделений инфекционных и многопрофильных стационаров. Снижение избыточной антибактериальной нагрузки, сокращение стоимости диагностики и лечения — неоспоримые преимущества указанного метода.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: определить спектр основных бактериальных возбудителей острого тонзиллофарингита у взрослых и изучить чувствительность выделенных чистых культур к антибактериальным препаратам.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Исследование выполнено на базе КГП «Поликлиника №1» г. Караганды, КГП «Поликлиника №4» г. Караганды в период с 2014 по 2016 гг. Объектом клинико-лабораторных исследований были 50 пациентов с диагнозом острый тонзиллофарингит в возрасте от 18 до 50 лет (средний возраст 31 год), мужского и женского пола, разных национальностей. На первом этапе проводился анализ выбора лечения, выбора АМС с учетом возбудителя и его чувствительности к АМС по специально разработанной анкете- опроснику и оценка по шкале МакАйзека.Экспресс диагностика острых бактериальных тонзиллофарингитовметодом выявления антигенов стрептококков группы А в образцах мазков, взятых из гортани пациента, и подтверждения стрептококковой инфекции группы А по колониям, взятым из культуры клеток проводилась тест системой BinaxNOW®Strep A.Определение спектра бактериальных возбудителей острых тонзиллофарингитов путем культурального бактериологического исследования материала проводили стандартными методами.Определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам диско-диффузионным методом CLSI. Определение чувствительности к антимикробным препаратам проводили на среде Mueller–Hinton, с добавками для бактерий со сложными питательными потребностями.
ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ: проспективное неконтролируемое открытое поперечное клинико-микробиологическое исследование.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Наиболее часто заболевание встречалось в возрасте 34 лет (40%, 95%ДИ). В 57% (95%ДИ) случаев заболевание встречалось у женщин, в 43% (95%ДИ)- у мужчин. Средний возраст больных – 31 год.
Как показал анализ клинических данных по шкале МакАйзека: в 68% (95%ДИ) случаев — оценка ниже 2 баллов, то есть риск БГСА инфекции составил менее 11% (95%ДИ), что означает отсутствие необходимости в дальнейшем обследовании и лечении. А в 32% (95%ДИ) случаях составила более 3 баллов, что говорит о том, что риск БГСА инфекции 28-35% (95%ДИ) и необходимо проведение экспресс метода и антибактериальная терапия, только в случае положительного результата.
Экспресс диагностика острых бактериальных тонзиллофарингитов методом не выявила антигены стрептококков группы А в образцах мазков, взятых из гортани пациента, и соответственно не подтвердила наличие стрептококковой инфекции группы А по колониям, взятым из культуры клеток.
По результатам микробиологического исследования не было роста в 81%, то есть заболевание имело вирусную этиологию- 81%, в 19%- бактериальную флору (диагр.1).
Диаграмма 1- Этиология острого тонзиллофарингита
Бактериальная флора была представлена следующими микроорганизмами: у 30 (60% 95%ДИ) — S. pneumoniae, у 10 (20% 95%ДИ) — K. pneumoniae, значительно реже — E. cloacae (7 случая, 15% 95%ДИ). У остальных 5% (95%ДИ) (3) пациентов высевались в единичных случаях S. аureus, двух и более причинно значимых возбудителей острого тонзиллофарингита не встречалось. Бактериальная флора острого тонзиллофарингита показана на диаграмме 2.
Диаграмма 2- Бактериальная флора острого тонзиллофарингита
Из них доля грамположительных микроорганизмов составила- 65% (95%ДИ), грамотрицательных- 35% (95%ДИ).
Таким образом, этиологическим фактором преимущественно является небактериальнаяфлора, бактериальная флора составила 19% (95%ДИ), представлена преимущественно представлена S. pneumoniae. И ни в одном из случаев не был выявлен БГСА. Хотя, по данным литературы среди бактериальных возбудителей наиболее важным является S. pyogenes (b-гемолитический стрептококк группы А), вызывающий среди взрослых пациентов (приблизительно в 5–15%случаев) заболевания. Более редкими бактериальными возбудителями являются стрептококки других серологических групп, Mycoplasmapneumoniae, Chlamydiapneumoniae, Arcanobacteriumhemolyticum, HaemophilusInfluenzae, Moraxellacatarrhalis.
Согласно полученным результатам, основанным на определении чувствительности штаммов S.pneumoniae к антибиотикам invitro было установлено, что выделенные микроорганизмы проявляли чувствительность к природным пенициллинам (бензилпенициллину), к полусинтетическим пенициллинам, защищенным клавулановой кислотой (амоксициллин/клавуланат), хлорамфениколу, линкомицину, макролидам 3-го поколения (азитромицин) и ванкомицину (табл. 1).
Таблица 1-
Результаты определения чувствительности S. Pneumoniae к антибактериальным препаратам
| Антибиотик | Диаметр зоны задержки роста S. Pneumoniae, мм |
| Пенициллин | 29 |
| Амоксициллин/клавуланат | 27 |
| Хлорамфеникол | 27 |
| Линкомицин | 26 |
| Азитромицин | 20 |
| Ванкомицин | 20 |
Микроорганизмы K.pneumoniae и E.cloacae в нашем исследовании оказались чувствительными к цефалоспоринам 3-го поколения (цефотаксим), карбопенемам (имипенем, меропенем), хлорамфениколу и полусинтетическим пенициллинам, защищенным клавулановой кислотой (амоксициллин/клавуланат).
Реже встречающиеся возбудители тонзиллита S.aureus в подавляющем своем большинстве были также чувствительны цефалоспоринам 2-го поколения (цефокситим), оксазолидонам (линезолид), аминогликозидам 2-го поколения (гентамицин).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, расшифровка этиологии острого тонзиллита имеет большое практическое значение, поскольку от нее зависит выбор лечения: при стрептококковом тонзиллите требуется антибактериальное лечение, а при вирусных тонзиллитах достаточно симптоматической терапии. Бактериологическое исследование в амбулаторных условиях практически никогда не проводится, а антибиотики получают 95% пациентов с жалобой на боль в горле. В соответствии с имеющимися международными рекомендациями, экспресс-тестирование на БГСА является равнозначной альтернативой культуральному исследованию при первичной диагностике острого тонзиллита, однако в Казахстане экспресс-тест на амбулаторном этапе редко используется, несмотря на свои преимущества. Для определения тактики ведения пациентов с острым тонзиллофарингитом на амбулаторном этапе необходимо знание современных данных по диагностике и антибактериальной терапии острых тонзиллофарингитов, особенностей течения острых тонзиллофарингитов, локального спектра основных бактериальных возбудителей, их антимикробной резистентности.
Ранняя рациональная антибактериальная терапия больных острым тонзиллофарингитом, а также носителей β-гемолитического стрептококка группы А способствует быстрому купированию очагов и предупреждает развитие серьезных осложнений.
Cледует отметить, что лечение больного с острым бактериальным тонзиллофарингитом может быть успешным лишь с учетом индивидуальных особенностей пациента, характера возбудителя и специфических свойств конкретного антибактериального препарата. Выбор препарата для эффективного проведения эмпирической, а затем и направленной терапии должен проводиться с позиций доказательной медицины. Вопрос о применении системной или местной антибактериальной терапии решается всегда с учетом состояния пациента, в ряде случаев возможно сочетание методов. Наряду с этиотропной терапией следует осуществлять и патогенетические воздействия, а при необходимости применять симптоматические средства.
Несомненно, важнейшей составляющей успеха борьбы с микроорганизмами, обладающими приобретенной устойчивостью к антимикробным препаратам, является конструирование новых поколений препаратов, способных эту устойчивость преодолеть. К числу таковых относятся ингибиторзащищенные пенициллины, карбапенемы, «респираторные» фторхинолоны, оксазолидиноны, кетолиды, стрептограмины, липопептиды и т.п. Не следует, однако, полагать, будто антибактериальные препараты нового типа способны в полной мере разрешить проблему приобретенной резистентности микроорганизмов: последняя может быть сведена к биологически детерминированному минимуму лишь в результате рационального применения антибактериальных препаратов — как широко распространенных, так и вновь разрабатывающихся. Именно рационализация применения антибактериальных препаратов, как альтернатива бесконтрольному их применению, является вектором, определяющим стратегическое направление в решении проблемы лечения и профилактики данного заболевания.
ВЫВОДЫ:
- Бактериальная флора острых тонзиллофарингитов у взрослых на амбулаторном этапе выявляется лишь в 19%. Основными выделенными микроорганизмами были: S. pneumoniae 60 % и K. pneumoniae 20%, реже встречались E. cloacae -15% и S. aureus- 5%. Наиболее активными в отношении доминирующей группы являлись: природные пенициллины (бензилпенициллин), полусинтетические пенициллины, защищенные клавулановой кислотой (амоксициллин/клавуланат), хлорамфеникол, линкомицин, макролиды 3-го поколения (азитромицин) и ванкомицин.
- В качестве препаратов выбора для стартовой и эмпирической терапии бактериальных острых тонзиллофарингитов у взрослых на амбулаторном этапе могут рассматриваться: природные пенициллины и полусинтетические пенициллины, защищенные клавулановой кислотой, хлорамфеникол, линкомицин, макролиды 3-го поколения. Однако, природные пенициллины применяются парентерально и кратность введения должна составлять 3-4 раза в сутки, что не приемлемо в амбулаторных условиях.
Для диагностики бактериальной микрофлоры данного заболевания на амбулаторном этапе рекомендовано применение клинической шкалы МакАйзека, а при подозрении на инфекцию, вызванную БГСА- использование экспресс- метода BinaxNOW®Strep A.
Для определения тактики ведения пациентов с острым тонзиллофарингитом на амбулаторном этапе необходимо повышение уровня знаний и навыков практикующих врачей по современным методам диагностикии принципамрациональной антибиотикотерапии. В этой связи, желательно внедрение и использование разработанного на основе полученных данных клинического алгоритма ведения больным с бактериальным ОТФ на амбулаторном этапе (рис. 1), позволяющего при первом осмотре больного предположить наличие БГСА инфекции глотки и экспресс-тестирование на БГСА.
Полученные данные по локальному спектру основных бактериального ОТФ у и определение чувствительности выделенных штаммов к антибиотикам могут быть использованы при пересмотре клинического протокола острый и хронический фарингит.
Рис.1- Алгоритм ведения пациентов с острым тонзиллофарингитом на амбулаторном этапе
Список литературы
- Дифференциальная диагностика острых бактериальных и вирусных тонзиллитов у детей / М.Д. Бакрадзе, А.С. Дарманян// Вопросы диагностики в педиатрии.- 2009 г.- 1.- 2.-С. 56-61.
- Relationship between clinical likelihood of group А Streptococcal pharyngitis and the sensitivity of rapid antigen-detection test in pediatric practice / M. B. Edmonson., K. R. Farwell //Pediatrics. -2005.-115 (2).-Р. 280–285.
- Rapid antigen detection testing in diagnosing group A beta-hemolytic streptococcal pharyngitis / A. K. Leung, R. Newman, A. Kumar, H. D. Davies // Expert Rev. Mol. Diagn. -2006.- 6 (5).- Р. 761–766.
- Современные методы микробиологической диагностики при обострении хронических и острых формах тонзиллитов у детей / В.А. Белов // Вопросы современной педиатрии .- — 2.- С. 128-131.
- Современные подходы к диагностике стрептококкового фарингита / К. В.,Шпынев, В. А. Кречиков // Клиническая микробиология антимикробная химиотерапия.- — 9 (1).- С. 20–33.
- Empirical validation of guidelines for the management of pharyngitis in children and adults/ McIsaac W.J., Kellner J.D., Aufricht P., Vanjaka A. // JAMA. — 2004. — 291. — Р.1587–1595. Erratum in: JAMA. — 2005. — 294. — 2700.
- Management of acute pharyngitis in children: summary of the Italian National Institute of Health guidelines / E. Chiappini, N. Principi, N. Mansi, A. Serra // Clin. Ther. – 2012.- 34 (6).- Р. 1442–1458.
- Use of the rapid antigen technique in the diagnosis of Streptococcus pyogenes pharyngotonsillitis / Regueras de Lorenzo G., P. M. Santos Rodriguez, VillaBajo L., Perez Guirado A. // M. Ann. Pediatr. (Barc.). -2012.-77 (3).-Р. 193–199.[schema type=»book» name=»СПЕКТР ОСНОВНЫХ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ОСТРОГО ТОНЗИЛЛОФАРИНГИТА У ВЗРОСЛЫХ И ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ВЫДЕЛЕННЫХ ЧИСТЫХ КУЛЬТУР К АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫМ ПРЕПАРАТАМ» description=»ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: определить спектр основных бактериальных возбудителей острого тонзиллофарингита у взрослых и изучить чувствительность выделенных чи-стых культур к антибактериальным препаратам. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Исследование выполнено на базе КГП «Поликлиника №1» г. Караганды, КГП «Поли-клиника №4» г. Караганды в период с 2014 по 2016 гг. Объектом клинико-лабораторных исследований были 50 пациентов с диагнозом острый тонзиллофарингит в возрасте от 18 до 50 лет (средний возраст 31 год), мужского и женского пола, разных национальностей. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Наиболее часто заболевание встречалось в возрасте 34 лет (40%, 95%ДИ). В 57% (95%ДИ) случаев заболевание встречалось у женщин, в 43% (95%ДИ)- у мужчин. Средний возраст больных – 31 год. Как показал исследование, этиологическим фактором преимущественно является не-бактериальнаяфлора, бактериальная флора составила 19% (95%ДИ), представлена пре-имущественно представлена S. pneumoniae. И ни в одном из случаев не был выявлен БГСА. Согласно полученным результатам, основанным на определении чувствительности штаммов S.pneumoniae к антибиотикам invitro было установлено, что выделенные мик-роорганизмы проявляли чувствительность к природным пенициллинам (бензилпени-циллину), к полусинтетическим пенициллинам, защищенным клавулановой кислотой (амоксициллин/клавуланат), хлорамфениколу, линкомицину, макролидам 3-го поколе-ния (азитромицин) и ванкомицину. ВЫВОДЫ: Бактериальная флора острых тонзиллофарингитов у взрослых на амбулаторном этапе выявляется лишь в 19%. Основными выделенными микроорганизмами были: S. pneu-moniae 60 % и K. pneumoniae 20%, реже встречались E. cloacae -15% и S. aureus- 5%. Наиболее активными в отношении доминирующей группы являлись: природные пени-циллины (бензилпенициллин), полусинтетические пенициллины, защищенные кла-вулановой кислотой (амоксициллин/клавуланат), хлорамфеникол, линкомицин, макро-лиды 3-го поколения (азитромицин) и ванкомицин.» author=»А.Р. Бейсенаева, Г.М. Мулдаева, И.С. Азизов, Л.С. Хайдаргалиева, Б.М. Жантак-баева» publisher=»БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2017-01-16″ edition=»ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_30.10.16_31(1)» ebook=»yes» ]