Актуальность. При наличии длительно существующих доброкачественных пигментных образований на коже риск заболеть меланомой однозначно повышается. Чем больше на коже пигментных невусов, тем выше риск их перерождения в меланому. Меланома развиваться как из врожденных, так и из приобретенных невусов. В последние годы особую роль отводят диспластическим невусам [2,3,5].
У больных меланомой, как правило, на коже имеется различное число пигментных невусов, которые совершенно не изменяются и лишь один или, реже, два пигментных невуса служат мишенью для возникновения меланомы. Как показывают и наши клинические наблюдения, не все пигментные невусы служат источниками появления меланом [1,3,4].
Для медицинских работников необходимо конкретизировать параметры, позволяющие своевременно и правильно определить тактику при пигментных образованиях и определить риск перерождения пигментных невусов в меланому при визуальном осмотре[2,5].
Цель и методы исследования: провести анализ факторов риска и ошибок ранней диагностики на основании анкетирования 409 пациентов, с меланоцитарными новообразованиями кожи в находившихся на обследовании и лечении в ГБУЗ РК «Крымский республиканский онкологический клинический диспансер имени В.М. Ефетова» в период с 2010- по 2015 год.
Результаты. В обследованной группе пациентов (409 человек) установлены следующие факторы риска развития МК:
— наличие МК у родственников — у 37 (9%);
— другое онкологическое заболевание в анамнезе — у 29 (7,1 %);
— солнечные ожоги кожных покровов в анамнезе (3 и более эпизодов — у 127 (31%);
— беременность при наличии множественных невусов — у 1 женщины (0,2%);
— условия труда, связанные с длительным пребыванием на открытом воздухе в весенне-осенний период – у 74 пациентов (18%);
— регулярное посещение солярия в течение последних 5-10 лет — у 21 (5,1%);
— 1-й и 2-й фототип кожи — у 274 (67%);
— 15 и более невусов (включая множественные диспластические невусы) — у 78 (19%);
— травматизация пигментного новообразования – у 139 пациентов (34%).
Для определения факторов, способствующих активизации мы изучили анамнез у 147 пациентов с невусами и установили, что наиболее часто упоминаемой причиной является воздействие солнечной инсоляции. У 116 больных (79%) главной причиной предположительно вызвавшей рост невуса, было воздействие солнечной инсоляции. Рост наблюдался как после загара в течение месяца, так и после облучения в течении всего летнего периода. На втором месте, после солнечной инсоляции, причиной роста была травма пигментных невусов у 21 пациента (14%). У 61 (65%) женщины был отмечен рост и увеличение количества невусов во время беременности, у 4 подростков (2,7%) — в период полового созревания.
С целью определения факторов, способствующих переходу пигментных невусов в меланому, был ретроспективно проанализирован ряд параметров у 262 больных меланомой кожи.
на фоне врожденного пигментного невуса меланома развилась у 82- человек (31,3%), на фоне приобретенного пигментного невуса у 102 (38,9%)У 62 больного (23,7%) она возникла за короткий период на визуально неизмененной коже. Другие пигментные новообразования (Меланоз Дюбрейля и др.) послужили фоном для развития меланомы у 16 пациентов (6,1%).
Для детального изучения признаков активности и факторов риска мы дополнительно изучили истории болезни 262 больных меланомой кожи.
Среди них преобладали женщины — 166 пациенток (63,4%), мужчин было 96 человека (36,6%). Основное число больных находилось в возрасте старше 31 года (244-93,1%), это отмечено как у женщин, так и у мужчин
Наиболее часто меланома локализовалась на туловище и нижних конечностях. Как у женщин, так и у мужчин отмечено преобладание меланомы на туловище.
Установлено, что у мужчин, локализуясь на туловище, меланома чаще поражала кожу спины (39 человек-40,6%). У женщин, при расположении на нижних конечностях, преобладало поражение голени (55 пациенток-33,1%).
Поскольку у большинства больных меланоме предшествовали доброкачественные пигментные образования, то проанализированы так называемые симптомы активизации. Самым частым признаком был рост пигментной опухоли. На него указали 257 человек (98%). Очаг увеличивался в размере в срок от 2 до 12 месяцев. Почти у всех больных это был горизонтальный рост. Из этой группы, 108 пациентов (41,2%) отметили одновременно с ростом изменение контуров очага, появление фестончатых краев. Далее, с большим отрывом, следуют такие признаки, как изменение поверхности (34 человека – 13%).
Таким образом, самым первым, по мнению больных, признаком, заставившим их обратить внимание на изменения на коже, был рост пигментной опухоли.
В целом, к симптомам активизации пигментных невусов можно отнести:
— быстрое увеличение очага как в горизонтальном направлении;
— изменение пигментации;
— изменение поверхности и контуров очага.
Другие признаки (изъязвление поверхности, зуд, жжение, образование сателлитов), по нашим данным либо вообще не наблюдаются, либо уже не являются маркерами ранней стадии меланомы. На основании изучения клинического материала в качестве признаков активизации мы не можем указывать на кровоточивость поверхности, поскольку этот фактор установлен только у 3 пациентов (1,1%).
Из выше сказанного можно сделать вывод, что наиболее опасными в плане малигнизации являются приобретенные пигментные невусы, локализующиеся на туловище, голове или шее, подвергающиеся солнечному облучению и травме, обладающие симптомом роста, с изменениями поверхности и пигментации новообразования.
Рассмотрение возможностей повышения эффективности способов раннего выявления меланомы следует начинать с анализа амбулаторных этапов диагностики и лечения. Естественно, что любая нозологическая форма злокачественных новообразований кожи имеет свои особенности.
Далеко не всегда больные обращались к врачу сразу после обнаружения активизации пигментных образований. Это сделали лишь 72 человека (27,5%). Остальные пациенты — 190 человек (72,5%) в течение длительного времени врача не посещали, из них самолечением — занимались 13 человек (5%). Поздние сроки обращения за консультацией показывают, что население не обладало информацией о необходимости обследования у врачей.
Первым пунктом обращения к врачу у всех больных была городская или районная поликлиника. Основное число пациентов – 179 (68,3%) посетили терапевта, дерматолога или хирурга.
Врач первого контакта сразу направил к онкологу 112 человек (42,7%). У остальных пациентов (150 человек – 57,3%) действия врачей первого контакта не были направлены на уточнение диагноза.
при меланоме не бывает «латентного» течения заболевания, так как у всех пациентов на коже имеются множественные пигментные образования, одно из которых активизируется.
Как нами установлено, по поводу различной сопутствующей патологии в поле зрения врачей различных, специальностей находились 172 человека (65,6%).
Все больные, имеющие сопутствующие заболевания, посещали поликлинику для диспансерного наблюдения, не менее одного-двух раз в год, однако наружный онкоосмотр у них либо не проводился, либо был проведен формально — на существующие изменения на коже врачи внимания не фиксировали.
Ни один из этих больных по поводу изменений пигментного образования на коже не был направлен на консультацию к онкологу.
При нашем расспросе больные рассказывали, что врачи, проводящие диспансеризацию, вообще не обращали внимания на пигментное образование на коже. При этом у 220 (84%) пациентов, на момент поступления опухоль была размером более 1 сантиметра.
Наш анализ показал, что одной из причин запущенности является недостаточная осведомленность врачей о клинических признаках меланомы и симптомах активизации доброкачественных пигментных образований. Следствием этого и является неквалифицированная врачебная тактика при первичном обследовании.
Часто врач, к которому обращался больной с жалобами на какие-либо изменения пигментного образования на коже, самостоятельно давал рекомендации и назначал лечение без консультации с онкологом и верификации, у 27 пациентов (10,3%) была применена подобная тактика. Дерматоскопия как этапный метод неинвазивной дифференциальной диагностики меланоцитарных новообразований кожи был применен лишь у 32 пациентов (12,2%). Вероятно, это обусловлено двумя причинами, с одной стороны незнанием врачей поликлинического звена о существовании и возможностях этого метода диагностики, а с другой стороны его крайней ограниченностью в Республике Крым, так в государственных медицинских учреждениях официально используется лишь два дерматоскопа (в городах Симферополь и Севастополь), остальные используются в коммерческих медицинских центрах и их количество составляет не более 5-6 на весь регион.
При этом, 152 человека (58%) не получили первичную квалифицированную консультацию. Таким образом, больше чем у 50% пациентов была допущена неверная диагностическая и лечебная тактика, что, естественно, сказалось на дальнейшем течении и прогнозе заболевания. Печальным обстоятельством явился и тот факт, что среди этих 152 больных 12 человек (8%) сами были медицинскими работниками. Причину позднего обращения они объясняли тем, что наблюдали за пигментным образованием сами или проводили местное лечение.
Еще одним фактом, показывающим низкий уровень качества проводимых диспансерных и профилактических осмотров, является то, что 37 пациентов (14,1%) были связаны по работе с профессиональными вредностями. Однако врачи, проводящие диспансеризацию, не обращали на это должного внимания, а имеющиеся изменения на коже или наличие опухоли больших размеров советовали «не трогать» считая, что удаление может привести к «развитию злокачественного процесса на коже».
Из выше изложенного следует, что своевременность диагностики, в первую очередь, зависит от врачей поликлиник. Основной причиной, приведшей к запущенности меланом кожи, явилась онкологическая неграмотность врачей, проявившаяся в незнании клинической картины как доброкачественных пигментных образований, так и меланомы, а также факторов риска. В большинстве наблюдений врачи не прибегают к консультации онколога в непонятных случаях, не рекомендую диспансерное наблюдение и диагностическое обследование с помощью метода дерматоскопии.
Выводы. Таким образом, своевременный диагноз у больных меланомой зависит от знаний врача не только о клинических проявлениях, но и о необходимости обязательного направления больных к онкологу, проведения дерматоскопии и морфологической верификации новообразований.
Наш анализ показал, что можно выделить следующие причины запущенности больных меланомой кожи:
— формальное проведение массовых профилактических осмотров населения на раннее выявление меланомы и предмеланомных состояний;
— некачественная диспансеризация лиц с фоновой патологией, а также недооценка клинических данных;
— отсутствие должной преемственности в работе лечебно-профилактических и онкологических учреждений;
— недостаточное и нерациональное использование эффективных диагностических методов.
Список литературы:
- Лемехов В.Г. Эпидемиология, факторы риска, скрининг меланомы кожи // Практическая онкология. Т. 8, № 4. – 2001. – С. 3-11.
- Святенко Т. В., Михайлец Н. В., Музыка Л. В. Вопросы дерматоонкологии в практике врача-дерматолога // Эстетическая медицина. – 2010. — №5-6(17-18). – с. 62-65.
- Туркевич О.Ю., Сизон О.О., Коляденко К.В. Изучение дерматоонкологии-общая потребность современности // Журнал дерматологии, венерологии, косметологии. – 2009. – № 3. – с.102-103.
- Cornish D., Holterhues C., Van de Poll-Franse L.V., Coebergh J.W., Nijsten T. A systematic review of health-related quality of life in cutaneous melanoma // Ann. – 2009. – Vol. 20, No 6. – P. 51-58.
- Jerant A.F., Jonson J.T., Sheridan C.D., Caffrey N.J. Early detection and Treatment of Skin Cancer // Amer. Fam. Physician. – 2000. – Vol. 15, № 62 (2). – P. 357-368.[schema type=»book» name=»ХАРАКТЕРИСТИКА ФАКТОРОВ РИСКА ПРИ НАЛИЧИИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ МЕЛАНОЦИТАРНЫХ НОВООБРАЗОВАНИИЙ КОЖИ И АНАЛИЗ ОШИБОК РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ МЕЛАНОМЫ КОЖИ В РЕСПУБЛИКЕ КРЫМ» description=»Проведен анализ факторов риска и ошибок ранней диагностики на основании анкетирования 409 пациентов с меланоцитарными новообразованиями кожи в Республике Крым.» author=»Прохоров Дмитрий Валерьевич, Притуло Ольга Александровна, Испирьян Михаил Борисович, Телькиева Галина Николаевна» publisher=»БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2017-02-03″ edition=»ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_26.09.15_10(18)» ebook=»yes» ]