Опухоли органов билиопанкреатодуоденальной зоны составляют 15% всех злокачественных новообразований желудочно – кишечного тракта.
Статистика последних лет свидетельствует о неуклонном росте заболеваемости и смертности от рака поджелудочной железы [2,3,5,6,9].
В настоящее время, этиопатогенез, клиника, диагностика и лечение данной патологии достаточно изучены, однако на протяжение последних 30 лет онкологам клиницистам не удается достичь больших высот в лечение этого фатального заболевания [1,4,7,8,10].
При этом, если даже при плановой работе ведущих онкологических коллективов, результаты лечения рака поджелудочной железы остаются не совсем удовлетворительными, то какого исхода следует ожидать, когда врачи-клиницисты сталкиваются с профузным кровотечением, вследствие прорастания рака головки поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку или в желудок.
Данный описываемый случай — яркий пример сложности скрупулезной диагностики при опухолях гепатопанкреатодуоденальной зоны, демонстрирующий высокий процент диагностических ошибок, когда профузное кровотечение является фатальным осложнением рака гепатопанкреатодуоденальной зоны.
Из анамнеза 05.04.2014 года, больной Паронин Е.А.- 1979 г.р., в экстренном порядке был госпитализирован в Республиканский центр экстренной медицинской помощи с диагнозом: профузное желудочно- кишечное кровотечение. Больному срочно была оказана первая помощь, направленная на остановку кровотечения.
После относительной стабилизации общего состояния пациента, ему были проведены следующие обследования: УЗИ, МРТ органов брюшной полости, ирригография. Диагноз: Опухоль забрюшинного пространства. После консультации онколога 10.04.2015 года, пациент был переведен в хирургическое отделение торакоабдоминальной онкологии Ташкентского городского онкологического диспансера.
Состояние больного при поступлении было тяжелым. Тяжесть состояния обусловлена опухолевым процессом, выраженной постгеморрагической анемией и интоксикационным синдромом. Шкала Карновского 60%, EGOG- 2 балла.
Status localis.
В правом подреберье брюшной полости пальпируется опухолевидное образование без четких контуров, ограниченно смещаемое приблизительно размерами 12,0х11,0х8,0см. Асцита нет. Симптомов раздражения брюшины нет.
Лабораторно-инструментальные данные.
МРТ от 08.IV.2014г.: В забрюшинном пространстве эксцентрично справа определяется неправильной формы объемное образование, оттесняющее головку поджелудочной железы кпереди, нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки (без четких границ) кпереди и латеральнее, частично охватывающее брюшную аорту, оттесняющее и деформирующее нижнюю полую вену и брыжеечные артерии. Образование с нечеткими контурами, неоднородной структуры, переходными гиперинтенсивными на Е2 ВИ и гипоинтенсивными на Е1 ВИ сигнальными характеристиками. Размерами (переднезадний, поперечный, вертикальный)- 7,2х10,0х9,5см. Поджелудочная железа с неровными контурами, сохраняет дольчатое строение. Переднезадний размер тела- 2,0 см, хвост- 1,9 см, структура однородная. Панкреатический проток не расширен.
Заключение: МРТпризнаки объемного образования забрюшинного пространства с признаками прорастания в нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки.
УЗИ органов брюшной полости от 08.IV.2014г.: Заключение: опухоль забрюшинного пространства, прорастающая в нижнюю полую вену, печень?.
Ирригография от 08.IV.2014г.: Заключение:опухоль брюшной полости, прорастание и сдавление петель тонкой кишки? Прорастание в двенадцатиперстную кишку.
ЭФГДС от 09.IV.2014г.: Рефлюкс эзофагит.
24.06.2014г. больной взят на операцию. Ревизия: в проекции головки поджелудочной железы определяется опухолевой конгломерат, включающий в себя пилорический отдел желудка, головку поджелудочной железы, двенадцатиперстную кишку, брыжейку печеночного изгиба ободочной кишки, забрюшинную клетчатку, нижнюю полую вену, паранефральную клетчатку, брюшную аорту. Со стороны печени, брыжейки тонкой кишки видимых патологических изменений не выявлено. В петлях тонкой кишки обнаружена жидкость геморрагического характера.
Процесс признан местнораспространенным, осложненным.
Для окончательного установления резектабельности процесса первым этапом начата мобилизация нижней полой вены, брюшной аорты, верхней брыжеечной артерии и вены, правого мочеточника.
Решено выполнить операцию типа расширенной панкреатогастродуоденальной резекции.
У места развилки подвздошных сосудов, брюшная аорта интимно была спаяна с конгломератом забрюшинных лимфатических узлов.
Опухолевой конгломерат мобилизован острым путем с перевязкой и пересечением питающих сосудов. Антропилорический отдел желудка мобилизирован острым путем с перевязкой и пересечением правой желудочной, правой желудочно- сальниковой артерий. Желчный пузырь мобилизирован острым путем. На малую кривизну желудка наложен аппарат УО 60 и желудок резецирован, выполнена холецистэктомия. Головка поджелудочной железы резецирована, двенадцатиперстная кишка тотально иссечена, на тонкую кишку в проекции верхней брыжеечной артерий наложен аппарат УО 60. Препарат включающий в себя желчный пузырь, антропилорический отдел желудка, двенадцатиперстную кишку, головку поджелудочной железы, забрюшинную клетчатку, конгломерат увеличенных узлов удален в едином блоке. Гемостаз. Линия танталовых скрепок дополнительно перитонизирована атравматическими швами. Сформирован: панкреато-еюно, гастро-еюно, холедохо- еюно, и энтеро- энтеро анастомоз.
Брюшная полость санирована и дренирована в обеих подреберьях и в правой подвздошной области. Послойное ушивание раны.
Макропрепрепарат: Желчный пузырь, дистальный отдел холедоха, антропилорический отдел желудка, двенадцатиперстная кишка, головка поджелудочной железы, забрюшинная клетчатка с лимфатическими узлами и сосудами. Размер опухолевого конгломерата:12х10,0х9,0 см. На разрезе забрюшинная опухоль напоминает «рыбье мясо».
Патогистологическое заключение № 7537-56 – Аденокарцинома G 4.
Иммуногистохимическое исследование отделения патологической анатомии ФГБУ «РОНЦ» им Н.Н. Блохина г.Москвы № 21383\2014-Заключение:Иммуноморфологическая характеристика новообразования соответствует низкодифференцированной протоковой аденокарциноме поджелудочной железы.
Послеоперационное течение гладкое, заживление раны первичное. Пациент выписан из стационара в относительно удовлетворительном состоянии.
Приведенный клинический случай показывает трудности, встречающиеся в клинической практике не только касательно лечения, но и дооперационной точной диагностики, особенно если опухолевой процесс имеет осложненное течение.
Литература.
- Алибегов Р.А., Касумьян С.А., Бельков А.В. и др. Профилактика осложнений панкреатодуоденальных резекций// Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков: Тез. докл. российско- германского симпозиума.- Москва, 24-25 мая, 2000.-Стр.5-6.
- Блохин Н.Н., Итин А.Б., Клименков А.А..// Рак поджелудочной железы и внепеченочных желчных путей. М., Медицина, 1982.- Стр. 272.
- Дaнилов М.В., Федоров В.Д..// Хирургия поджелудочной железы: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1995.- Стр. 512.
- Патютко Ю.И., Котельников А.Г., Косырев В.Ю., Сагайдак И.В..//Пути улучшения переносимости гастропанкреатодуоденальной резекции // Хирургия. 2002.- №10. — Стр. 29- 32.
- Патютко Ю.И., Котельников А.Г..//Рак поджелудочной железы: диагностика и хирургическое лечение на современном этапе. Анналы хирургической гепатологии. Том 3. Стр. 98-105.
- Ширяев С.В., Чистякова О.В., Титова И.А., Кукушкин А.В., Медведева Б.М.// Комплексная диагностика опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны. Практическая онкология. Т.5, №2- 2004. Стр. 77-84.
- Ambramson M.A., Swanson E.W., Whang E.E..// Surgical resection versus palliative chemoradiotherapy for the management of pancreatic cancer with local venous invasion: A decision analysis. J gastrointest surg. 2008 Oct. 23.
- KubowakaY., Ariyama J..// Diagnosis of pancreatic cancer( abstract). Suizo-J.Jpn.Pancreassoc., 1995:10:153.
- Shaib Y., Davila J., El-Serag H..// The epidemiology of pancreatic cancer in the United States: changes below the surface. Aliment.Pharmacol.Ther. 2006: 24: 87-94.
- Shibata A., Mack T.M., Paganini-Hill A., Ross R.K., Henderson B.E..// A prospective study of pancreatic cancer in the elderly // Int. J. Cancer. — 1994.- Vol. 58, № 1.- P.46-49.[schema type=»book» name=»ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ РЕДКИХ ФОРМ РАКА ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. » description=»Цель. Повышение онконастороженности среди врачей общей лечебной сети, а конкретно среди коллег хирургов, оказывающих ургентную помощь при неотложных состояниях с абдоминальной патологией. Метод. Данный описываемый нами случай является ярким примером сложности, касательно скрупулезной диагностики при опухолях гепатопанкреатодуоденальной зоны, и демонстрирует высокий процент диагностических ошибок. Результат. Больному, на высоте осложненного течения онкологического процесса поджелудочной железы оказана высококвалифицированная специализированная помощь путем выполнения адекватной онкологической операции. Выводы. рак головки поджелудочной железы может впервые проявляться в виде профузного желудочно- кишечного кровотечения, что не всегда позволяет установить правильный диагноз и выстроить адекватную тактику ведения пациентов. Мы надеемся, что данный клинический случай повысит бдительность хирургов общей лечебной сети, что опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны могут впервые проявляться в виде осложнения основного заболевания, тем самым уменьшит процент диагностических ошибок и улучшит качество, оказываемой высокоспециализированной помощи онкологическим больным на высоте осложнения онкопроцесса.» author=»Голиб Абдуллоевич Хакимов, Хикмат Ибрагимович Джуманиёзов, Шерзод Шакирович Кадыров, Гульноз Голибовна Хакимова» publisher=»Басаранович Екатерина» pubdate=»2016-12-09″ edition=»euroasia-science.ru_#29_25.08.2016″ ebook=»yes» ]