Актуальность. Синдром Веста (СВ) – возраст-зависимая эпилептическая энцефалопатия младенческого возраста [1]. СВ определяет сочетание кластерных инфантильных спазмов, гипсаритмии и задержки психомоторного развития с дебютом заболевания на первом году жизни [2]. Доля синдрома Веста среди всех эпилептических синдромов в педиатрической популяции составляет около 9% [3]. Наиболее частыми причинами развития синдрома являются дисгенезии головного мозга, перинатальная патология головного мозга и метаболические нарушения различного генеза [4]. Впервые доктор Вест описал инфантильные спазмы уже более 170 лет назад в своем письме в «Lancet». С тех пор более 30 лекарственных средств были исследованы в лечении этого заболевания, но до сих пор нет окончательного универсального стандарта для лечения инфантильных спазмов [5].
Припадки резистентны к большинству противоэпилептических средств (ПЭС). У 70 – 95 % детей с синдромом Веста отмечается грубая задержка психомоторного развития, высокий процент инвалидизации детей определяет не только медицинские, но и социальные проблемы заболевания [6].
С момента использования в лечении синдрома Веста гормональных препаратов (особенно адренокортикотропного гормона) появилась возможность полного купирования инфантильных спазмов. В некоторых исследованиях доказано, что при помощи гормональной терапии купирование инфантильных спазмов достигается быстрее и у большей части пациентов, например, при лечении вигабатрином [7].
Рекомендации по выбору терапии различаются по всему миру. Например, в 1994 году, в докладе Общества детских неврологов (Соединенные Штаты Америки) адренокортикотропный гормон был рекомендован в качестве препарата первого выбора для лечения инфантильных спазмов, а вальпроевая кислота и пероральные кортикостероиды, как второй и третий варианты, соответственно. В то же время в 2000 году обзор лечения инфантильных спазмов Японского Общества Эпилепсии рекомендовал витамин В6 (пиридоксин) как предпочтительный препарат первой линии, с последующим сочетанием В6 и монотерапии вальпроевой кислоты, кортикостероиды были рекомендованы как препараты третьего выбора [8].
Противосудорожное действие адренокортикотропного гормона (АКТГ) объясняют двумя механизмами: 1) стимуляция выброса стероидов и 2) прямое воздействие на меланокортиновые рецепторы [9]. Эти эффекты могут объяснить надежные клинические эффекты АКТГ в терапии инфантильных спазмов [10].
В имеющихся литературе публикациях по синдрому Веста представлены преимущественно исследования с коротким периодом наблюдения за детьми, получавшими терапию различными противоэпилептическими средствами. Кроме того, многие клиницисты весьма сдержанно относятся к лечению гормонами из-за выраженных побочных эффектов [11].
Вместе с тем, появление в последние годы в медицинской практике более десятка новых противоэпилептических препаратов (топирамат, леветирацетам, вигабатрин, ламотриджин и т.д.) сопровождается агрессивной рекламой и «обещаниями» их высокой эффективности и безопасности при любых эпилептических синдромах.
Поэтому изучение сравнительной эффективности лечения синдрома Веста тетракозактидом (синтетический аналог адренокортикотропного гормона) и другими противоэпилептическими средствами при долгосрочном наблюдении является актуальным и представляет научно-практический интерес.
Целью данного исследования явилась сравнительная ретроспективная оценка краткосрочных и долгосрочных исходов терапии Синдрома Веста тетракозактидом (cинтетическим аналогом адренокортикотропного гормона) в сравнении с другими противоэпилептическими средствами.
Материалы и методы исследования:
Проведен ретроспективный фармакоэпидемиологический анализ 1640 архивных историй болезни в ГАУЗ «ДГБ №8 г. Казани» детей с эпилепсией, 168 амбулаторных карт, 380 учетных карт эпилептолога. В исследование включили 138 детей с установленным диагнозом синдром Веста и сроком наблюдения не менее 3,5 лет. Статистические функции реализованы с помощью статистического модуля программы Excel пакета MS Office 2010. Показатели отношения рисков (ОР) и их доверительные интервалы (ДИ) рассчитывали с использованием программы Revman 5.0 Softwarе. Благоприятным исходом лечения считали клиническую ремиссию — полное отсутствие приступов.
Результаты исследования:
Средний возраст начала приступов у включенных в исследование 138 детей с синдромом Веста – 6 месяцев + 1,7 месяцев. Дебют заболевания у 53 детей — до 6 месяцев, у 80 детей – до 1 года, у 5 детей — после 1 года жизни.
Возраст детей на момент проведения исследования – от 4 лет (min) до 14 лет 5 месяцев (max). Из них: детей от 4 лет до 6 лет 11 месяцев – 69%, от 7 лет и старше – 31%. Гендерное распределение пациентов с синдромом Веста было с некоторым преобладанием мальчиков: 49 (56%) детей мужского пола и 38 (44%) – женского пола.
У 94,9 % (у 131 из 138) пациентов был диагностирован симптоматический синдром Веста. У 5,1% (7/138) — криптогенный вариант синдрома Веста. У 97 (70,3%) до начала лечения на электроэнцефалограмме регистрировались различные варианты гипсаритмии.
Все дети с синдромом Веста разделены на 2 группы.
В 1-ю группу (исследования) включены дети с синдромом Веста, получавшие тетракозактид (синактен-депо) для купирования инфантильных спазмов – 87 человек (63% от общего числа пациентов). Во второй группе (сравнения) – дети с синдромом Веста, получавшие любые варианты противоэпилептических средств в виде моно — или политерапии, кроме тетракозактида (синактена-депо) для купирования инфантильных спазмов – 51 человек (37% от общего числа пациентов).
Таблица 1.
ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА, ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА ВЕСТА ВО 2-ОЙ ГРУППЕ
|
Используемые варианты моно — и политерапии во 2 группе (сравнения), n=51 |
Число пациентов, получавших соответствующий вариант лечения, абс/n (%) |
| вальпроевая кислота | 22 / 51 (43%) |
| барбитураты | 2 / 51 (4%) |
| топирамат | 1 / 51 (2%) |
| вальпроевая кислота+ сукцинамид | 2 / 51 (4%) |
| вальпроевая кислота+карбамазепин | 1 / 51 (2%) |
| вальпроевая кислота+топирамат | 6 / 51 (12%) |
| вальпроевая кислота+ бензодиазепин | 2 / 51 (4%) |
| вальпроевая кислота+леветирацетам | 2 / 51 (4%) |
| вальпроевая кислота+барбитураты | 3 / 51 (6%) |
| вальпроевая кислота +2 и более ПЭС* | 8 / 51 (16%) |
Во 2-ой группе монотерапию использовали у 25 пациентов (49 %), политерапию — у 26 больных (51 %).
Дети в обеих группах были сравнимы по возрасту, полу, неврологическому статусу и тяжести заболевания.
Первоначальный ответ на терапию (после 2 месяцев наблюдения) был лучше у детей, получавших тетракозактид: 66 из 87 пациентов (76%) достигли клинической ремиссии (отсутствие эпилептических приступов) в первой группе и только половина пациентов (28/51, 55%) имели благоприятный исход (отсутствие эпилептических приступов) во второй группе.
Таблица 2.
ИСХОДЫ ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА ВЕСТА
|
Исходы |
Группа исследования, n=87, абс(%) |
Группа сравнения, n=51, абс(%) |
| клиническая ремиссия продолжительностью не < 2 месяцев | 66 (76%) ● | 28 (54%) ● |
| клиническая ремиссия (катамнез — 3 года) | 62 (71%) | 35 (69%) |
| трансформация в СФЭ* | 14 (16%) | 13 (26%) |
| трансформация в СМФЭ** | 13 (15%) | 9 (18%) |
| трансформация в синдром Леннокса-Гасто | 1 (1%) | 1 (2%) |
| умерло | 1 (1%) | 1 (2%) |
* СФЭ – симптоматическая фокальная эпилепсия, СМФЭ – симптоматическая мультифокальная эпилепсия; ● – P=0,02.
Показатель отношения рисков при оценке исходов через 2 месяца от начала лечения был следующим: ОР=1,38; 95% доверительный интервал (ДИ) [1,05 – 1,82], P=0,02. Однако долгосрочные исходы (благоприятный исход – полная клиническая ремиссия, длящаяся 3 года) были сравнимы в обеих группах; 62 из 87 пациентов (71%) в первой группе и 35 из 51 пациента (69%) во второй группе. Показатель отношения рисков для долгосрочных исходов был ОР=1,04; 95% ДИ [0,83 – 1,31], P=0,75.
Выводы:
- Эффективность тетракозактида (благоприятный исход – полное отсутствие приступов) при краткосрочном наблюдении (не менее 2 месяцев) выше, чем при лечении другими противоэпилептическими средствами.
- При долгосрочном наблюдении (3 и более лет) исходы у детей, получавших тетракозактид и детей, получавших другие противоэпилептические средства, но не получавших тетракозактид для лечения синдрома Веста, сравнимы.
Список литературы
- Холин A.A., Мухин К.Ю., Петрухин A.C., Ильина Е.С. Электроэнцефалографические характеристики синдрома Веста // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2002. Т. 102. № 5. С. 40-44.
- Dulac O. What is West syndrome? // Brain Development. 2001. V. 23, № 7. Р.447-452.
- Kramer U., Nevo Y., Neufeld M.Y., Fatal A., Leitner Y., Hare1 S. Epidemiology of epilepsy in childhood: a cohort of 440 consecutive patients // Pediatric Neurology. 1998. V.18. P.46-50.
- Shields W.D. Catastrophic epilepsy in childhood // Epilepsia. 2000. V. 41 (suppl. 2). P. S2 – S
- Ibrahim S., Gulab S., Ishaque S., Saleem T. Clinical profile and treatment of infantile spasms using vigabatrin and ACTH—a developing country perspective. // BMC Pediatr. 2010 V. 15. № 10. Р. 1-9.
- Wong M., Trevathan E. Infantile spasms // Pediatric Neurology. 2001. V. 24. P. 89-98.
- Hancock E.C., Osborne J.P., Edwards S.W. Treatment of infantile spasms // Cochrane Database Syst Rev. 2013. 5; 6: CD001770. doi: 10.1002/14651858.CD001770.pub3. Review.
- Tsao C.Y. Current trends in the treatment of infantile spasms // Neuropsychiatr Dis Treat. 2009. V. 5. P. 289–299.
- Brunson K.L., Avishai-Eliner S., Baram T.Z. ACTH treatment of infantile spasms: mechanisms of its effects in modulation of neuronal excitability // Int Rev Neurobiol. 2002; V. 49. P. 185–197.
- Holmes G.L. Effect of non-sex hormones on neuronal excitability, seizures, and the electroencephalogram // Epilepsia. 1991; V. 2 (Suppl 6). S11–S
- Зыков В.П., Бадалова С.Т., Степанищев И.Л. Влияние вальпроатов и синактена-депо на динамику эпилептических приступов и психомоторное развитие у больных синдромом Веста // Альманах клинической медицины. 2005. Т. № 3. С. 26-30.[schema type=»book» name=»СРАВНИТЕЛЬНАЯ РЕТРОСПЕКТИВНАЯ ОЦЕНКА КРАТКОСРОЧНЫХ И ДОЛГОСРОЧНЫХ ИСХОДОВ ТЕРАПИИ СИНДРОМОМ ВЕСТА» description=»Целью данного исследования явилась сравнительная ретроспективная оценка краткосрочных и долгосрочных исходов терапии Синдрома Веста тетракозактидом в сравнении с другими противоэпилептическими средствами. Материал и методы. В исследование включили 138 детей с диагнозом синдром Веста и сроком заболевания не менее 3,5 лет. Для оценки исходов лечения использовали показатели отношения рисков. Благоприятным исходом лечения считали клиническую ремиссию — полное отсутствие приступов. Показатели отношения рисков (ОР) и их доверительные интервалы (ДИ) рассчитывали с использованием программы Revman 5.0 Softwarе. Результаты. Все дети с синдромом Веста разделены на 2 группы: в 1-й группе — дети, получавшие в качестве терапии тетракозактид — 87 человек (63%); во 2-й группе – дети, получавшие любые варианты противоэпилептических средств, исключая тетракозактид – 51 человек (37%). Показатель отношения рисков при оценке исходов через 2 месяца от начала лечения был следующим: ОР=1,38; 95% ДИ [1,05 – 1,82], P=0,02. Однако долгосрочные исходы (благоприятный исход – полная клиническая ремиссия, длящаяся 3 года) достоверно не различались в обеих группах: показатель отношения рисков для долгосрочных исходов был ОР=1,04; 95% ДИ [0,83 – 1,31], P=0,75. Выводы. Эффективность тетракозактида (благоприятный исход – полное отсутствие приступов) при краткосрочном наблюдении (не менее 2 месяцев) выше, чем при лечении другими противоэпилептическими средствами. При долгосрочном наблюдении (не менее 3 лет) исходы у детей, получавших тетракозактид и у детей, получавших другие противоэпилептические средства, но не получавших тетракозактид для лечения синдрома Веста, сравнимы.» author=»Фарносова Марина Евгеньевна, Жарикова Татьяна Фанировна, Гамирова Римма Габдульбаровна» publisher=»БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2017-04-03″ edition=»ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_30.04.2015_04(13)» ebook=»yes» ]