Важным условием реализации принципа обеспечения всеобщего охвата медико-санитарными услугами, провозглашенным ВОЗ, является наличие достаточных, справедливо распределенных (в соответствии с потребностями населения) квалифицированных и мотивированных медицинских кадров [1].
Поэтому задача оптимизации принципов управления кадровыми ресурсами в амбулаторном звене здравоохранения является одной из актуальных для первичной медико-санитарной помощи.
В РФ, по данным Росстата, в 2012 году весьма неблагоприятным фактором является нарастающий дисбаланс в соотношении работающих врачей и медицинских сестер, равняющемся в среднем 1:2,22 (в 2002 г. – 1:2,45), причем в медицинских учреждениях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь — 1:1,58. В странах с высокими показателями эффективности здравоохранения соотношение врач : медицинская сестра составляет от 1:3,62 (США) до 1:5,57 (Англия), 1:6,72 (Ирландия).
Закономерным следствием диспропорции в количестве среднего медицинского и врачебного персонала стали неблагоприятные процессы в клиническом сестринском деле: переход значительной части работы, которую в странах с эффективными системами здравоохранения выполняют обученные медицинские сестры, в компетенцию врачей, и следующие из этого ограничение компетенции медицинских сестер, падение профессионального и социального престижа профессии. Кроме того, за счет привлечения к решению клинических задач специалистов с более высоким уровнем оплаты снижается экономическая эффективность системы здравоохранения.
Приоритет в вопросах повышения качества и доступности медицинской помощи в РФ традиционно отдается врачебным службам, как наиболее самостоятельным и достаточно квалифицированным.
Согласно современной концепции развития сестринского дела медицинская сестра должна быть высококвалифицированным специалистом — партнером врача и пациента, способным к самостоятельной работе в рамках единой лечебной бригады, а ее услуги рассматриваться как ценный ресурс отрасли для удовлетворения потребностей населения в доступной и экономически эффективной медицинской помощи. На современном этапе развития общества профессия медицинской сестры является одной из наиболее социально значимых [2].
Концепция развития здравоохранения до 2020 года предусматривает постепенное повышение доли среднего медицинского персонала до достижения рекомендованного ВОЗ соотношения врач/медсестра 1:4 [3].
Сотрудниками Самарской городской поликлиники №6 (СГП 6) в рамках анализа работы за 2008-2012 годы был проведен фотохронометраж рабочего времени медицинского персонала на территориальных участках, по результатам которого установлено, что врач общей практики (ВОП) более третьей части своего рабочего времени затрачивает на функции, которые могла бы выполнять медицинская сестра.
При этом, многие медсестры СГП 6 профессионально готовы самостоятельно оказывать пациентам медицинские услуги как консультативные, так и лечебные. Например: проведение медосмотров перед прививочной компанией; выписка льготных медикаментов при плановом обращении хронического больного (при отсутствии отрицательной динамики); доврачебный осмотр пациентов с решением вопроса об экстренном или плановом направлении к врачу; проведение профилактической работы по утвержденным схемам; внесение результатов исследований в медицинскую документацию и др. Однако, нормативная документация федерального уровня не позволяет возложить на медицинскую сестру ряд обязанностей врача (например, медосмотры перед прививками, выписка льготных медикаментов хроническим больным без коррекции доз).
Высокая укомплектованность средними медицинскими работниками СГП 6 в 2012 году 98,7% при среднем показателе укомплектованности медсестрами по РФ — 87,8% [4], позволила руководству поликлиники в августе 2013 года внедрить новую форму работы врачебного территориального участка — экспериментальный участок общеврачебной практики (далее ЭУ ОВП).
Основная цель ЭУ ОВП — повышение доступности медицинской помощи и удовлетворенности населения качеством оказанных медицинских услуг за счет увеличения доли самостоятельного приема медсестер общей практики.
В нашем эксперименте мы постарались повысить роль медицинской сестры в оказании квалифицированной помощи прикрепленному населению и превратить ее из «вспомогательного инструмента» в достойного помощника врача, что позволит последнему больше заниматься диагностической и лечебной работой и быть наставником медсестер.
«Положением об организации деятельности экспериментального участка общеврачебной практики в ГБУЗ СО СГП №6» определены: структура и штатная численность персонала ЭУ ОВП, график работы, функциональные обязанности врачебно-сестринского персонала, табель оснащения кабинетов, оплата труда сотрудников.
Численность прикрепленного населения ЭУ ОВП составляет 2500 человек. Под экспериментальный участок в поликлинике оснащено необходимым оборудованием два кабинета. ЭУ ОВП обслуживали 1 врач общей практики и 4 медсестры общей практики, которые по графику работы принимали прикрепленных пациентов с 8.00 до 20.00, чем предполагалось повысить доступность и своевременность получения медицинской помощи. На рисунке 1 представлена схема взаимодействия врачебно-сестринского персонала участка.
Рисунок 1. Взаимодействие врачебно-сестринского персонала экспериментального участка.
С нашей точки зрения ежемесячная ротация медсестер необходима для непрерывного роста их профессионального уровня и повышения ответственности сотрудников за качество выполняемой работы перед другими членами команды.
Ведущая роль на экспериментальном участке отведена медсестре, осуществляющей самостоятельный прием. Расширение функциональных обязанностей медсестры самостоятельного приема производилось в нескольких направлениях. В часы приема в поликлинике она проводила доврачебный осмотр пациентов с записью в амбулаторной карте (в пределах своей компетенции) с оказанием, при необходимости, доврачебной помощи при неотложных состояниях. Оказывала сестринские услуги пациентам, в том числе диагностические, лабораторно-инструментальные (измерение АД, определение глюкозы крови, определение внутриглазного давления, проведение ЭКГ, измерение температуры тела, антропометрических данных пациентов); производила отбор больных, нуждающихся в экстренной консультации врача, записывала пациентов на плановый прием врача при отсутствии срочных показаний.
Другой важный аспект деятельности медсестры самостоятельного приема — активная профилактическая работа, в том числе обучение пациентов с хроническими заболеваниями самоконтролю своего состояния; проведение профилактического консультирования населения, которому медсестра при самостоятельном приеме пациентов смогла уделять больше времени.
Жители территориального участка обращаются к медсестре по всем вопросам, связанным со здоровьем, а она, в пределах своей компетенции, решает проблемы пациентов.
Через 3 месяца от начала эксперимента мы провели хронометраж рабочего времени врача и медсестер ЭУ ОВП и оценку их работы (таблица 1). Врач стал затрачивать в 2 раза меньше времени на оформление медицинской документации, а у медсестры значительно увеличилась доля самостоятельного приема пациентов.
Таблица 1.
Оценка работы врачебно-сестринского персонала
экспериментального участка.
|
Наименование деятельности |
До эксперимента |
ЭУ ВОП |
| Оформление медицинской документации | 35-60% рабочего времени врача | 24,4 – 28% рабочего времени врача |
| Самостоятельный прием медсестры | 4-5 человек за прием | 10-12 человек за прием |
Кроме того, мы получили от пациентов положительные отзывы от работы ЭУ ОВП на заседании Общественного совета, что послужило толчком к организации второго ЭУ ОВП.
Мониторинг работы медсестер самостоятельного приема (СП) за 7 месяцев выявил значительную разницу в нагрузке: медсестра №1 проводит прием в 1,8 -2 раза меньше пациентов в смену, чем медсестра №2 . Вероятно сложности преодоления «статусного барьера» приводят к тому, что пациенты, при медсестринском приеме в смену работы врача предпочитают последнего.
В результате проведенного хронометража работы медсестер самостоятельного приема было принято решение о реализации новой схемы распределения сестринского персонала на комплексных (экспериментальных) участках ВОП. (Рисунок 2)
Рисунок 2. Схема распределения сестринского персонала 1ВОП:3,5 МОП на двух ЭУ ОВП.
Медсестра на самостоятельном приеме во время работы ВОП стала осуществлять работу по приему пациентов двух участков для проведения функциональных и диагностических исследований. Нагрузка на медсестер самостоятельного приема увеличилась до 25 в смену, экономия по заработной плате произошла за счет сокращения одной единицы медсестры. Такая схема работы применялась в течение следующих 3-х месяцев.
С учетом предложений персонала, работающего на экспериментальных участках (инициатива снизу), Руководством поликлиники было принято решение о применении соотношения врачебно-сестринского персонала 1:3 с соответствующим дополнительным вознаграждением медсестер, что позволило уменьшить кадровый дефицит сестринского персонала и увеличить зарплату сотрудников (врача – в 1,5 раза с момента начала эксперимента; медсестры – на 10%, хотя на одну должность медсестры количество обслуживаемых пациентов уменьшилось на 8%). (Рисунок 3).
Рисунок 3. Схема распределения сестринского персонала
1ВОП: 3МОП.
Руководством поликлиники был проведен анализ динамики структуры посещений к МОП на экспериментальных участках. Выявлена тенденция к увеличению доли принятых пациентов по диспансеризации и инструментальным видам исследований в марте-апреле 2014 г. К сожалению, упала доля больных, обратившихся с хроническими заболеваниями (за исключением части инструментальных исследований). Мы предполагаем, что это связано, с одной стороны, с недостаточной профессиональной подготовкой медсестер и недоверием населения, с другой стороны – ограничениями законодательства (Таблица 2). Однако, в январе — феврале 2015г. отметился рост доли обращений к медсестрам больных с хроническими заболеваниями при сохранении достаточного уровня инструментальных методов исследования. Это позволяет говорить о повышении доступности и своевременности получения медицинских услуг, что может способствовать повышению удовлетворенности пациентов.
Таблица 2.
Динамика структуры посещений МОП на самостоятельном приеме комплексных (экспериментальных) участков, СГП 6
| Цель посещения | Количество посещений в августе – сентябре 2013г.(%) | Количество посещений в
марте – апреле 2014г.(%) |
Количество посещений в январе-феврале 2015г.(%) |
| Всеобщая диспансеризация | 15 | 20 | 22 |
| Профилактический осмотр | 35 | 35 | 22 |
| Хронические заболевания | 20 | 10 | 25 |
| Инструментальные виды исследований | 30 | 35 | 31 |
Мониторинг работы врача ЭУ ОВП в период с августа 2013г. по февраль 2015г. позволяет делать выводы о значительном перераспределении нагрузки в сторону «врачебного приема». Кроме снижения удельного веса времени, затрачиваемого врачом на оформление медицинской документации, уменьшилось и число принятых им пациентов. Если в первые месяцы приема на ЭУ ОВП (2500 прикрепленного населения) нагрузка на врача составляла от 40 до 55 посещений в смену (5-6 часовой прием в поликлинике), то с ноября 2013 года она уменьшилась до 30-35 в смену за счет перераспределения потоков пациентов на медсестринские приемы.
Данный эксперимент получил немало положительных откликов со стороны пациентов и получил одобрение от врачебно-сестринского персонала, поэтому руководство поликлиники посчитало целесообразным организовать еще 4 подобных участка в 2014 году и 1 в январе 2015 года. В настоящее время в СГП 6 функционируют 6 комплексных (экспериментальных) участков ОВП.
Анализ работы экспериментального участка общеврачебной практики СГП 6 за 2013-2014 годы позволяет сделать следующие выводы:
- передача части функций среднему медперсоналу (увеличение доли самостоятельного приема МОП) привела к перераспределению потоков пациентов и значительно оптимизировала работу врача общей практики;
- хронометраж рабочего времени МОП позволил определить оптимальное соотношение врач/медсестра 3:1 для работы с прикрепленным населением 2500 тысячи в городской многопрофильной поликлинике при наличии подготовленных и грамотных помощников в виде медсестер самостоятельного приема;
- доступность и своевременность проведения инструментальных методов обследования пациентов за счет расширения функционала медсестер является основой для улучшения качества оказания медицинской помощи (за счет работы и ответственности по принципу «сотрудничество в команде»).
Следовательно, организация работы по принципу представленного ЭУ ОВП позволяет реализовать принцип доступности качественной медицинской помощью (особенно при кадровом дефиците врачей), а также на практике реализовать современную концепцию развития сестринского дела в условиях многопрофильной городской поликлиники.
Список литературы:
- WHO, 2013; 91;11:797-896
- Шамшурина Н.Г. Реформирование сестринского дела. Сестринское дело, 2000. — №4.- с.11-13.
- Программа развития сестринского дела в Российской федерации на 2010 – 2020 годы. Екатеринбург, 2009.
- Сон И. М., Гажева А.В. Предпосылки и условия внедрения инноваций в деятельность среднего медицинского персонала. Доклад на Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в деятельности специалистов со средним медицинским образованием». Волгоград, 2013.[schema type=»book» name=»РЕАЛИЗАЦИЯ ПРИНЦИПА ДОСТУПНОСТИ КАЧЕСТВЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ПОВЫШЕНИЯ РОЛИ МЕДСЕСТРЫ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ В УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНОЙ ГОРОДСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ» author=»Горохова Ирина Викторовна» publisher=»БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2017-04-25″ edition=»ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_ 28.03.2015_03(12)» ebook=»yes» ]