Возникновение острого эрозивно-язвенного поражения желудочно-кишечного тракта у пациентов в послеоперационном периоде, в том числе при операциях на органах забрюшинного пространства, является крайне неблагоприятным фактором, ухудшающим прогноз для жизни пациента. Острые эрозии и язвы в гастродуоденальной зоне выявляют уже в первые часы послеоперационного периода в 75% случаев [2,3,5]. Помимо этого существуют так называемые группы риска, к которым относятся пациенты, наиболее подверженные возникновению послеоперационных эрозивно-язвенных осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта: инфицированные Helicobacter pylori и с повышенной кислотностью желудочного сока [6]. В настоящее время не существует единой комплексной схемы, которая бы эффективно использовалась в здравоохранении, обеспечивая короткий и эффективный курс фармакотерапии [1,3,5,7].
Цель работы: снижение количества язвенных кровотечений у онкоурологических больных путем разработки способа периоперационной профилактики острых эрозивно-язвенных поражений верхних отделов пищеварительного тракта.
Материалы и методы исследования. Под нашим наблюдением в ГБУЗ АО «Областной онкологический диспансер» за период 2010-2014 гг. находилось 194 пациента, перенесших хирургические вмешательства по поводу онкоурологических заболеваний. Возраст больных составил 25-75 лет; мужчин – 107 (55,2%), женщин – 87 (44,8%). Критерием включения пациентов в исследование явилось наличие морфологически подтвержденного злокачественного новообразования почек, почечной лоханки и опухоль Вильямса. Критериями исключения явились: терминальная стадия заболевания, выраженная сердечно-легочная патология, декомпенсированный сахарный диабет и острая почечная недостаточность. Кроме того, из исследования исключены пациенты, длительное время (более 6 месяцев) страдающие язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки.
При стадировании рака почки использована классификация по системе TNM (VII пересмотр, 2009 год) [8]. Среди исследуемых пациентов I стадия заболевания была у 27 человек (13,9%), II стадия – у 132 (68,0%), III стадия – у 24 (12,4%) и IV стадия диагностирована у 11 человек (5,7%). По гистологическим вариантам опухоли у исследуемых больных отмечено преобладание различной дифференцировки аденокарциномы (97,5%), коллоидный рак – 1,5% и плоскоклеточный рак – 1,0%.
Все пациенты разделены на 2 группы: основная (проспективная, n = 103) и группа сравнения (ретроспективная, n = 91). Всем исследуемым пациентам были выполнены операции на почках по поводу онкологической патологии: радикальная нефрэктомия, резекция почки, нефрадреналэктомия с аортокавальной лимфодиссекцией, в том числе с тромбэктомией из нижней полой вены. Из 194 хирургических вмешательств, выполненных исследуемым пациентам, 158 (81,4%) были радикальными, 36 (18,6%) – паллиативными.
В предоперационном периоде всем пациентам (n=194) проводились общеклинические лабораторные исследования и фиброгастродуоденоскопия с целью определения наличия или отсутствия эрозивно-язвенных поражений верхних отделов пищеварительного тракта.
Все пациенты основной группы (n = 103) на догоспитальном этапе обследованы на предмет инфицированности Helicobacter pylori тремя методами — цитологически, гистологически и по уреазной активности («HelPil-test»). Инфицированными считали пациентов, у которых положительным был результат как минимум в двух из трех исследований. К инфицированным лицам отнесены 82 пациента (79,6%) с положительными результатами всех трех методов исследования, а также 11 пациентов (10,7%) с положительным результатом гистологического исследования и уреазного экспресс-теста («HelPil-test»). Общее число лиц, инфицированных Helicobacter pylori, составило 93 человека — 90,3% от общего числа пациентов основной группы (n=103). Неинфицированными признаны 10 человек, что составило 9,7%. Результаты проведенного обследования пациентов основной группы (n=103) на предмет инфицированности Helicobacter pylori представлены в таблице.
Результаты комплексного обследования пациентов основной группы (n=103) на предмет инфицированности Helicobacter pylori
|
Методы диагностики |
Результат | Кол-во
пациентов |
||
| Цитологическое
исследование |
Гистологическое
исследование |
HelPil-test | ||
| + | + | + | инфицир. | 82 (79,6%) |
| — | + | + | инфицир. | 11 (10,7 %) |
| — | — | + | неинфицир. | 8 (7,8%) |
| — | — | — | неинфицир. | 2 (1,9%) |
|
Всего |
103 (100%) | |||
После получения результатов исследований на Helicobacter Pylori пациентам основной группы, инфицированным Helicobacter Pylori (n=93), проводилась антацидная и антигеликобактерная терапия в предоперационном периоде по разработанной нами схеме. В течении трех дней до операции инфицированные пациенты основной группы (n=93) получали омепразол, кларитромицин, амоксицилин и бактистатин в суточных дозировках. В раннем послеоперационном периоде (7 суток) всем инфицированным больным основной группы проводилось профилактическое лечение теми же препаратами, но с изменением дозирования и режима введения. Пациенты группы сравнения (n=91) никакой специфической профилактики возникновения эрозивно-язвенных осложнений не получали.
Результаты исследования. Для оценки эффективности проведенного профилактического лечения нами осуществлен анализ структуры послеоперационных осложнений в сравниваемых группах.
Среди 103 пациентов основной группы (n=103) послеоперационные осложнения возникли у 13 человек, что составило 12,6%. По распространенности первое место занимает нагноение послеоперационной раны – 6 человек (5,8%). Частичная подкожная эвентрация послеоперационной раны, не вызвавшая ущемления подлежащих органов, развилась у 3 пациентов (2,9%). Один летальный исход (0,9%) зафиксирован на 7 сутки после проведения паллиативной нефрэктомии по поводу некупируемой макрогематурии вследствие распространенного ракового процесса, сопровождавшегося метастатическим поражением кишечника, легких и осложненного полиорганной недостаточностью. Послеоперационных пневмоний и тромботических осложнений в основной группе наблюдения (n=103) отмечено не было.
Острые язвенные поражения верхних отделов пищеварительного тракта в послеоперационном периоде выявлены у 2 пациентов основной группы (1,9%). Обоим пациентам были выполнены резекции нижнего полюса левой почки. У одной пациентки – женщины 69 лет, не получавшей профилактического лечения вследствие отсутствия признаков инфицированности Нelicobacter pylori, — на 3 сутки выявлены эрозии антрального отдела желудка размерами от 1,0 до 3,0 мм без признаков кровотечения. После проведения курса терапии по разработанной схеме на 7 сутки послеоперационного периода отмечено полное рубцевание эрозий желудка. У другого пациента (также, по данным обследования, не инфицированного Нelicobacter pylori и не прошедшего курс профилактического лечения) аналогичная гастроскопическая картина выявлена на 7 сутки послеоперационного периода. На фоне проведения предлагаемого курса терапии через 7 дней отмечено полное рубцевание эрозий, что сделало возможным выписку на амбулаторной этап лечения на 14 день после операции.
В структуре ранних послеоперационных осложнений у пациентов основной группы острые эрозивные поражения желудка (не язвы) занимают третье место (2 случая — 1,9%) после нагноения лапаротомной раны и эвентрации.
Среди пациентов группы сравнения (n=91) осложнения в раннем послеоперационном периоде возникли у 28 человек, что составило 30,8%. При этом в 11 случаях (12,1%) осложнения были сочетанными (комбинированными). Нагноение послеоперационной раны отмечено у 8 пациентов, что составило 8,8%. Эвентрация лапаротомной раны развилась у 3 пациентов из группы сравнения – 3,3%. При этом в 1 случае (1,1%) она была полной, что потребовало её ушивания. Тромбоэмболические осложнения диагностированы у 1 пациента группы сравнения (1,1%) — тромбоэмболия мелких (субсегментарных) ветвей легочной артерии, которая не была летальна. Послеоперационная пневмония в группе сравнения развилась у 3 пациентов (3,3%), которым были выполнены радикальные хирургические вмешательства. При этом у 1 больного (1,1%) пневмония была двухсторонней и сопутствовала другим осложнениям, усугубила тяжесть состояния, что, в конечном итоге, привело к летальному исходу.
Острые эрозивно-язвенные поражения верхних отделов пищеварительного тракта у исследуемых больных группы сравнения (n=91) развились у 11 человек, что составило 12,1%. Из них эрозии – 8,8% (n=8), язвы – 2,2% (n=2), их сочетание – в 1 случае (1,1%). У 5 пациентов (5,5%) острые язвы сочетались с другими осложнениями послеоперационного периода. Только у 4 больных (4,4%) эрозивно-язвенные осложнения верхних отделов пищеварительного тракта протекали без осложнений. Наиболее частым осложнением эрозивно-язвенных поражений верхних отделов пищеварительного тракта явилось кровотечение, которое развилось у 5 человек (5,5%). При этом у 2 человек (2,2%) кровотечение было массивным, что потребовало экстренного хирургического вмешательства ввиду неэффективности консервативной терапии. Один из этих случаев (1,1%) привел к летальному исходу.
Другим грозным осложнением острых язвенных поражений желудка является перфорация. Подобное осложнение возникло у 2 пациентов группы сравнения (n=91), что составило 2,2%, при этом в 1 случае наступил летальный исход вследствие развития интоксикации на фоне продолжающегося перитонита.
Таким образом, в структуре ранних послеоперационных осложнений среди пациентов группы сравнения (n=91) первое место занимают острые язвенные поражения верхних отделов пищеварительного тракта – 12,9% (n=11). На втором месте – нагноение послеоперационной раны – 8,8% (n=8). Далее – эвентрация лапаротомной раны – 3,3% (n=3) и послеоперационная пневмония – 3,3% (n=3). В структуре причин послеоперационной смертности среди пациентов группы сравнения (n=91) осложненное течение острых язвенных поражений желудка также заняло первое место, составляя 18,2% (n=2 из 11).
Следует отметить, что при проведении специфической антигеликобактерной терапии с профилактической целью больным с опухолями почек острые эрозивно-язвенные поражения верхних отделов пищеварительного тракта развились в 1,9% случаев (n=2). После хирургических вмешательств при отсутствии дифференцированного подхода к профилактике острых эрозий и язв пищеварительного тракта эти осложнения развиваются в 12,1% наблюдений (n=11). Это позволяет точно отметить, что проведение профилактической антигеликобактерной терапии в периоперационном периоде позволило снизить частоту развития острых повреждений верхних отделов пищеварительного тракта с 12,1% до 1,9% (p<0,01), то есть более чем в 6 раз, переместить его в структуре послеоперационных осложнений с первого на 3 место, а также избежать осложненных форм данной патологии, повторных операций по этому поводу в основной группе, уменьшить послеоперационную летальность.
Для оценки фармакоэкономической эффективности предлагаемого способа профилактики острых эрозивно-язвенных поражений пищеварительного тракта нами произведен расчет стоимости обследования и профилактического лечения одного пациента основной группы (n=103) и группы сравнения (n=91).
Оценка экономических затрат производилась из расчета стоимости препаратов, лекарственных средств и медицинских манипуляций на февраль 2015 года. Стоимость предоперационного обследования для выявления Helicobacter pylori составляет 2226 рублей, полный курс предоперационного обследования на предмет инфицированности Helicobacter pylori и профилактического пред- и послеоперационного лечения обходится в 4810 рублей.
Одним из основных показателей эффективности проведенного лечения в клинической практике является количество дней нахождения больных в клинике — так называемый койко-день. По данным многих авторов, важным фактором риска развития различных послеоперационных осложнений является длительность нахождения пациентов в клинике [3,7].
Средний послеоперационный койко-день у пациентов основной группы (n=103) с неосложненным течением раннего послеоперационного периода (как инфицированных, так и не инфицированных Helicobacter pylori) составил 13,1±0,3. Стоимость лечения пациента основной группы, не инфицированного Helicobacter pylori, складывается из стоимости стандартного лечения и стоимости обследования на предмет инфицированности и составляет 73092 рубля. Совокупная стоимость обследования и лечения пациента основной группы, инфицированного Helicobacter pylori, с использованием предлагаемого алгоритма профилактики острых язв в пред- и раннем послеоперационном периоде составила 75676 рублей.
В основной группе (n=103) было два случая (1,9%) эрозивно-язвенных осложнений, развившихся в раннем послеоперационном периоде. У этих больных послеоперационный койко-день составил 14,5±0,5. Совокупная стоимость лечения пациентов основной группы с развитием эрозивно-язвенных осложнений в раннем послеоперационном периоде составила 77614 рублей.
Нами произведен расчет среднего послеоперационного койко-дня у пациентов группы сравнения (n=91). Средний послеоперационный койко-день в этой группе наблюдения составил 18,2±0,5. При отсутствии осложнений со стороны верхних отделов пищеварительного тракта средний койко-день составил 16,2±0,4, стоимость лечения пациента группы сравнения в послеоперационном периоде при условии отсутствия осложнений составляет 78330 рублей. При возникновении острых эрозивно-язвенных поражений пищеварительного тракта в раннем послеоперационном периоде и их осложненном течении средний послеоперационный койко-день в группе сравнения (n=91) составил 21,1±0,3, а лечение одного пациента обошлось в 116320 рублей.
Таким образом, на основании проведенных расчетов можно сделать определенное заключение. Лечение одного пациента основной группы (n=103) при неосложненном течении раннего послеоперационного периода и не инфицированного Helicobacter pylori, на 5238 рублей (на 7,2%) дешевле лечения пациента из группы сравнения (n=91) также при неосложненном течении раннего послеоперационного периода. При наличии инфицированности Helicobacter pylori эта разница уменьшается до 2654 рублей (на 3,5%), но все равно остается существенной в пользу основной группы наблюдения (n=103). Даже при развитии острых эрозий в раннем послеоперационном периоде у двух больных (1,9%) из основной группы (n=103), потребовавших проведения специфической терапии, стоимость их лечения не превысила совокупной стоимости лечения пациентов группы сравнения (n=91) без эрозивно-язвенных осложнений. Подобный факт мы объясняем не только относительной дешевизной используемых противоязвенных препаратов, но и тем, что развившиеся осложнения у пациентов основной группы не были критическими и не повлекли за собой значительного увеличения койко-дня. Однако при развитии в раннем послеоперационном периоде острых язв и эрозий у пациентов группы сравнения (n=91) затраты на лечение одного больного на 40644 рубля (34,9%) выше, нежели использование предлагаемого способа профилактики при условии инфицированности Helicobacter pylori. У неинфицированных пациентов эта разница достигает 43228 рублей (37,2%).
Применение предлагаемого способа профилактики острых язвенных поражений верхних отделов пищеварительного тракта позволило сократить средний послеоперационный койко-день на 3,1 в случае отсутствия осложнений. Кроме того, данный алгоритм ведения периоперационного периода у онкоурологических больных имеет несомненный фармакоэкономический эффект. Затратив на одного пациента от 2226 рублей (стоимость предоперационного обследования для выявления Helicobacter pylori) до 4810 рублей (стоимость предоперационного обследования и курса профилактического лечения), можно сэкономить от 40644 до 43228 рублей из расчета на одного больного.
Заключение. Проведение профилактической антигеликобактерной и антисекреторной терапии в периоперационном периоде позволило снизить частоту развития в раннем послеоперационном периоде острых язвенных повреждений желудка с 12,1% до 1,9%, то есть более чем в 6 раз, переместив его в структуре послеоперационных осложнений с первого на 3 место, а также избежать осложненных форм данной патологии. Также удалось снизить затраты, связанные с увеличением продолжительности госпитализации и уменьшить послеоперационную летальность.
Список литературы
- Вербицкий В.Г., Багненко С.Ф., Курыгин А.А.. Желудочно–кишечные кровотечения язвенной этиологии. СПб.: Политехника, 2004. – 298 с.
- Верхулецкий И. Е. Лечение и профилактика острых эрозий, язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных острым панкреатитом (обзор литературы). Украiнський журнал хiрургii. – 2008. – № 2. – С. 133–138.
- Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Мамонтова О.А. и др; под ред. Савельева В.С. Профилактика стресс-повреждений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях : метод.рекомендации. М.: Российская ассоциация специалистов по хирургическим инфекциям, 2010.– 34 с.
- Гостищев В.К., Евсеев М.А. Антисекреторная терапия как составляющая часть консервативного гемостаза при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях. Хирургия.– 2005.– № 8.– С. 52–57.
- Калинин А.В., Логинов А.Ф. Симптоматические гастродуоденальные язвы. Фарматека. – 2010. – № 2. – С. 38-45.
- Кубышкин В.А. Эрозивно-язвенное поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде. Хирургия.- 2004. – № 1. – С. 29–32.
- Cash B.D. Evidence-based medicine as it applies to acid suppression in the hospitalized patient. Crit. Care Med. – 2002. – Vol. 30, № 6. – P. 373–378.
- TNM Classification of Malignant Tumours. Seventh Edition // Wiley-Blackwell.-2009.- 275 p.[schema type=»book» name=»ПРОФИЛАКТИКА ЯЗВЕННЫХ ЖЕЛУДОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПРИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ НА ПОЧКАХ» description=»Разработан способ профилактики язвенных поражений желудка в раннем послеоперационном периоде при онкологических операциях на почках, что позволило снизить количество желудочных кровотечений в раннем послеоперационном периоде в 6 раз. Полученные результаты позволяют рекомендовать разработанную схему профилактики возникновения эрозивно-язвенных осложнений в раннем послеоперационном периоде у онкоурологических больных.» author=»Кутуков Владимир Владимирович, Джанибекова Диана Эдуардовна, Зайцев Игорь Вячеславович» publisher=»БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2017-01-09″ edition=»euroasia-science.ru_29-30.12.2015_12(21)» ebook=»yes» ]