На текущий момент времени диетология – это клиническая наука, но на практикеврач-диетолог рассматривается только как сотрудник пищеблока, а не специалист, работающий с пациентами, имеющими алиментарно-зависимые заболевания. Квалифицированную консультацию по вопросам рационального и сбалансированного питания раньше можно было получить в основном только стационарным больным или же планово в коммерческих клиниках. Сейчас все те, кто заботится о своём здоровье, уделяет должное вниманиене только вторичной, но и первичной профилактике и хочет значимо улучшить качество жизни, могут обратиться в консультативно-диагностический центр «Здоровое питание» Самарского государственного медицинского университета (СамГМУ), который был открыт в рамках Стратегии развития медицинской науки в Российской Федерации на период до 2025 года и в соответствии с Планом мероприятий по реализации «Региональной политики в области здорового питания населения Самарской области на период до 2020 года» на базе НИИ гигиены и экологии человека СамГМУ [2, с. 6].
Основными задачами Центра являются организация и оказание высококвалифицированной амбулаторной медицинской помощи на современном уровне больным с алиментарно-зависимыми заболеваниями (АЗЗ) с использованием различных методов диагностики и лечения.
Консультации проводят практикующие специалисты, доктора и кандидаты медицинских наук: диетолог, терапевт, эндокринолог, гастроэнтеролог, психотерапевт, врач-УЗИ, врач функциональной диагностики. В стенах Центра осуществляется преемственность между врачами разных специальностей с целью комплексного воздействия на алиментарно-зависимую патологию.
Ведётся диспансерное наблюдение пациента с периодическим мониторингом и коррекцией состояния пациента и его нутриционного статуса.
Для категории пациентов с избыточной массой тела и ожирением, которым не совсем подходят популярные групповые занятия в фитнес-клубах, организованы группы адаптивной гимнастики, позволяющие мягко приспособиться к новому активному образу жизни.
Наиболее часто используемым в нашем Центре диагностическим методом исследования является биоимпедансометрия (БИА). Этот способ неинвазивен, прост в работе и позволяет информативно контролировать динамику веса в процессе применения лечебных программ. На примере покажем, как БИА помогает оценить адекватность диетотерапии по данным состава тела. Пациентка Ю., 34 лет за период снижения веса с ноября 2014 г. по март 2015 г. при росте 162 см изменила массу тела с 74,5 кг до 67,9 кг, промежуточное измерение – 72, 7 кг (через 2 месяца от начала терапии). Соответственно, БИА выполнен трижды, динамика основных показателей представлена в таблице 1.
Таблица 1
Антропометрические и компонентные показатели пациентки Ю.
при проведении биоимпедансометрии в течение полугода
| Показатель | 06.11.2014 | 14.01.2015 | 20.03.2015 |
| Вес, кг | 74,5 | 72,3 | 67,9 |
| ИМТ, кг/м2 | 28,4 | 27,7 | 25,6 |
| Жировая масса, кг | 29,5 | 27,5 | 23,4 |
| Тощая масса, кг | 45,0 | 45,2 | 44,5 |
| АКМ, кг | 25,1 | 25,2 | 26,0 |
| Доля АКМ, % | 55,8 | 55,9 | 58,5 |
| СММ, кг | 20,3 | 20,7 | 20,7 |
| Доля СММ, % | 45,3 | 45,8 | 46,4 |
| УОО (ккал/кв.м/сут.) | 798 | 809 | 841,7 |
| Основной обмен, ккал/сут. | 1409 | 1413 | 1438 |
| Общая жидкость, кг | 32,9 | 33,1 | 32,6 |
| Внеклеточная жидкость, кг | 14,2 | 14,2 | 13,7 |
| Жировая масса, % | 39,7 | 37,9 | 34,4 |
Как видно из приведённых данных, пациентка успешно снижает избыточную массу тела за счёт жировой составляющей, при этом активная клеточная масса остаётся интактной и даже несколько увеличивается в относительном выражении. За счёт умеренной регулярной физической нагрузки скелетно-мышечная масса (СММ) в кг стабильна, а за счёт снижения общего веса – занимает со временем больший процентный объём. Удельный основной обмен (УОО) и даже основной обмен в пересчёте на уменьшающуюся фактическую площадь тела растёт, что проспективно является хорошим показателем стабильности достигнутых результатов при минимальном количестве усилий в дальнейшем. Общая жидкость, будучи изначально в границах нормы, – без больших колебаний. По классификации заболевания по проценту жировой массы пациентка переходит из категории ожирения в категорию избыточного веса. Полугодовой курс лечения можно считать успешным. В случае если бы после второго обследования было выявлено снижение тощей массы и активной клеточной массы (АКМ), была бы рекомендована коррекция пищевого рациона с учётом белковой компоненты. В представленном примере, когда первоначальные рекомендации тщательно выполнялись, такой необходимости не возникло.
В случае, когда сразу выйти на результативный рацион питания не удаётся, в нашем Центре проводится метаболографическое исследование, позволяющее определить, за счёт какого макронутриента происходит большее сгорание энергии – жиров или углеводов. Такой тактический ход позволяет точнее определить уровень основного обмена и повысить эффективность диетотерапии за счёт той или иной составляющей питания.
В целом схема взаимодействия врачей и пациентов в рамках применяемых диагностических и лечебных методик выглядит следующим образом (рис. 1):
Рис. 1. Схема взаимодействия врачей и пациентов Центра
Кроме того в Центре ведётся работа по разработке дифференцированных программ питания различных групп населения. Так, в частности, разрабатываются рецептуры и программы применения функциональных продуктов питания (ФПП) питательных смесей для нутриентной поддержки пожилых людей, беременных и кормящих женщин, питательных смесей при дефиците веса.
Наша позиция заключается в том, что питательные смеси для пожилых людей должны включать в себя белки с высоким коэффициентом усвояемости (молочный казеин, сывороточные альбумины и глобулины) и сложные углеводы (модифицированный крахмал, декстрины, пищевые волокна различных типов – растворимые гемицеллюлозы, пектины, камеди). Целесообразно обогащение таких смесей полиненасыщенными жирными кислотами, витаминно-минеральными премиксами, включающими в себя соли кальция, калия, магния, аскорбиновую кислоту, рутин, витамины В1 и В6.
В композиции питательных смесей для нутриентной поддержки беременных и кормящих женщин нам представляется целесообразным основной упор сделать на относительно более высокое содержание высокоусваиваемых молочных белков. Показано обогащение этих смесей солями кальция, калия и магния, аскорбиновой кислотой и рутином, а так же жирорастворимыми витаминами D и Е.
В нутриентной поддержке лиц с дефицитом веса показано применение высококалорийных питательных смесей с высоким содержанием белка, сахаров (сахароза, лактоза), жиров (молочный жир, смесь полиненасыщенных жирных кислот), а так же витаминов – аскорбиновая кислота, рутин, В1, В6, фолиевая кислота, жирорастворимые витамины A, D и Е.
Разработанные нами общие принципы композиции питательных смесей могут быть положены в основу создания рецептур питательных смесей для применения у спортсменов в зависимости от вида спорта и задач тренировочного периода.
Широкое применение подобных смесей определяет основной актуальный подход к диетотерапии ожирения. В их составвходят высокоусваиваемые белки (молочные, сывороточные, соевые), сложные углеводы, растворимые пищевые волокна (камеди, пектины, гемицеллюлозы). Иногда такие смеси обогащают витаминно-минеральными премиксами. В то же время данные смеси содержат низкое количество жиров и сахаров.
В целом ряде исследований показано, что применение таких смесей в качестве замен отдельных приёмов пищи эффект снижения веса оказывается более выраженным, чем при применении диет той же калорийности, построенных из обычных продуктов.
Так, сотрудниками Центра совместно с ООО «Центр Слим» в рамках полученного гранта (контракт 12200р/23115 «Разработка и создание нового вида ФПП «Слим» и технических условий его производства») проведены исследования, которые показали, что при применении данной смеси перед едой снижается калорийность последующего питания, улучшается контроль за питанием в целом, облегчается выбор в пользу менее жирных и сладких продуктов.
Что касается пациентов с ожирением и метаболическим синдромом, то значимым для них, несмотря на большую роль в течении заболевания биохимических факторов [1, с. 306], являетсяпсихологическая составляющая: удовлетворённость ночным сном и качеством жизни и питания,отсутствие хронических бытовых и производственных конфликтов, при этом наблюдается более выраженный гипотензивный эффект, чем от жёсткой диетотерапии. Таким образом, у пациентов с изначально низкими показателями по данным параметрам стоит уделять особое влияние формированию стабильного психоэмоционального состояния[4, с. 86]. В частности, для создания позитивного психоэмоционального настроя могут быть полезны рекомендации по улучшению сна, режиму прогулок, включение в повседневную жизнь регулярного самомассажа, аутотренинга и ауторелаксации, посещение занятий в группе пациента с метаболическим синдромом, придание занятиям в этой группе характера сотрудничества. При выявленном у пациента неврозе, хронической психотравмирующей ситуации показано направление пациента к психотерапевту. Также в комбинированной программе по снижению веса должны присутствовать рекомендации по двигательной активности. Более эффективными упражнениями с целью снижения веса является оздоровительная ходьба – ежедневные прогулки бодрым шагом продолжительностью 30 минут и более. Такой эффект усиления обусловлен тем, что на фоне прогулок происходит активирование окисления жира в мышцах, извлечения его из депо, нормализация пищевого поведения. Известно, что нагрузки типа оздоровительной ходьбы оказывают общий тонизирующий эффект, гармонизируют настроение, улучшают сон.
С практической точки зрения Центр «Здоровое питание»осуществляет взаимодействие с медицинскими (Центры здоровья, ВУЗы, Министерство здравоохранения и др.) и немедицинскими организациями, Роспотребнадзором, общественными организациями, средствами массовой информации и иными учреждениями по вопросам организации здорового питания.
При поддержке Самарского областного центра медицинской профилактики организованы школы больного метаболическим синдромом, которые начинают своё успешное функционирование.
В числе текущей и планируемой научной деятельности Центра можно назвать: эпидемиологические исследования питания и здоровья населения, изучение фактического питания и состояния здоровья различных категорий детского и взрослого населения[3, с. 940], представление в установленном порядке в Губернскую Думу предложений по профилактике и преодолению последствий и рисков АЗЗ для здоровья населения, разработка научных направлений и формулирование задач в области государственной политики здорового питания в Самарской области совместно с Самарским государственным медицинским университетом (СамГМУ), Министерством здравоохранения, Министерством сельского хозяйства Самарской области, Роспотребнадзором.
Кроме того планируется развитие нескольких направлений:
- Организация стационарного отделения на базе клиник СамГМУ при определённых показаниях для госпитализации: ожирение различной степени, включая морбидное,метаболический синдром,расстройства пищевого поведения, нервная анорексия,реабилитация больных после хирургической коррекции избыточной массы тела и ожирения.
- Создание отдела гигиены питания для оптимизации научной деятельности:изучение фактического питания и состояния здоровья населения, разработка мероприятий по рационализации его питания; разработка научных прогнозов о состоянии питания и здоровья населения Самарской области на основе широких эпидемиологических исследований на региональном уровне; разработка научных направлений и формулирование задач в области государственной политики здорового питания в Самарской области.
- Открытие в районных центрах «Школ больного метаболическим синдромом» с целью группового обучения граждан по вопросам здорового питания, включая рекомендации по рациональному питанию и коррекции поведенческих факторов риска алиментарно-зависимых заболеваний с учётом обменных нарушений и сочетанной патологии.
Таким образом, Центр «Здоровое питание» широко открыт новым направлениям исследования и практического применения классических и современных диагностических и терапевтических методик, тесному взаимодействию с учреждениями, заинтересованными в предупреждении и коррекции алиментарно-зависимой патологии, и популяризации рационального питания и здорового образа жизни.
Список литературы
- Крюков Н.Н., Гинзбург М.М., Киселёва Е.В. Современный взгляд на роль асептического воспаления жировой ткани в генезе ожирения и метаболического синдрома// Артериальная гипертензия. – 2013. – Т. 19, № 4. – С. 305-310.
- Сазонова О.В., Якунова Е.М., Галицкая А.В. Реализация государственной политики в области здорового питания населения Самарской области // Управление качеством медицинской помощи. – Самара, 2013. – № 1. – С. 5-10.
- Сазонова О.В., Якунова Е.М., Галицкая А.В., Бородина Л.М. Оценка пищевого статуса жителей Самары и Самарской области // Известия Самарского научного центра Российской академии наук: материалы XIX Всероссийского конгресса «Экология и здоровье человека». – Самара, 2014, 7-9 октября. – Т. 16, № 5(2). – С. 940-942.
- Якунова Е.М., Сазонова О.В., Гинзбург М.М., Галицкая А.В. Определение формы локуса контроля как диагностического критерия успешности лечения ожирения // Якутский медицинский журнал. – 2015. – № 3(51). – С. 84-87.[schema type=»book» name=»ПРАКТИЧЕСКАЯ РЕАЛИЗАЦИЯ ИДЕИ АМБУЛАТОРНОГО ЦЕНТРА ДИЕТОЛОГИИ НА ПРИМЕРЕ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ» description=»Целью статьи является популяризация квалифицированной диетологической помощи пациентам, страдающим алиментарно-зависимой патологией. Содружественная работа врачей терапевта, эндокринолога, гастроэнтеролога, кардиолога и других специальностей с диетологом значимо увеличивает эффективность мероприятий как первичной, так и вторичной профилактики. В рамках консультативно-диагностического центра «Здоровое питание» широко используются современные диагностические и терапевтические методики, позволяющие осуществить персонифицированный подход в диетотерапии. Подобное всестороннее оздоровление населения позволит добиться снижения частоты алиментарно-зависимых заболеваний и улучшить качество их жизни.» author=»Сазонова Ольга Викторовна, Бородина Любовь Михайловна, Якунова Елена Михайловна» publisher=»БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2017-02-24″ edition=»ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_25.07.15_07(16)» ebook=»yes» ]