Введение. У людей с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы или врождённым коротким пищеводом КГ нет. Агрессивные компоненты желудочного рефлюксата повреждают не только слизистую оболочку дистального отдела пищевода, но и НПС. Физиологические релаксации такого сфинктера становятся частыми и продолжительными, увеличивается время состояния его релаксации вплоть до зияния. [1,3]. Соответственно увеличивается частота и массивность рефлюксов. Круг патогенеза ГЭРБ замыкается [4].
Впервые попытался восстановить острый угол Гиса и КГ сшиванием дна желудка с левой стенкой пищевода Lortat-Jacob (1950) из торакального доступа и не достиг желаемого результата. Возможно, он был близок к разгадке причины ГЭРБ, но статья R. Nissen: «Простая операция антирефлюкса» на многие годы создала ошибочное представление о причине ГЭРБ. Суть операции заключается в навёртывании манжетки из дна желудка вокруг дистального отдела пищевода, низведённого под диафрагму, воссоздающей остроту УГ, повышающей давление в просвете НПС на непредсказуемую величину. Эта операция, стала популярной во всём мире, все ждали от неё высокой эффективности. Но в манжетке заложен непреодолимый недостаток. Она создаёт послеоперационную дисфагию и рецидив ГЭРБ до 40% случаев. У больных ГЭРБ и без того снижена перистальтическая активность пищевода [5], поэтому манжетка создаёт порой непреодолимое препятствие продвижению пищи из пищевода в желудок (дисфагию).
Столкнувшись с недостатками манжетки Ниссена, хирурги стали предлагать манжетки в 180 и 270 градусов (Тупэ, Дор и др.). Такие манжетки реже создают дисфагию, но чаще – рецидивы рефлюкс-эзофагита.
Чтобы понять причины неэффективности операции Ниссена и её модификаций необходимо разобраться в факторах, приводящих к таким последствиям. Так, известно, что у женщин среднестатистическая длина пищевода равна 24 см. У больных с кардиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы пищевод укорочен за счёт миграции части пищевода (1см) дислоцированной в кольце пищеводного отверстия диафрагмы, абдоминального отдела (3 см) и кардиального отдела желудка (3 см) в заднее средостение. В результате пищеводно-желудочный переход перемещается вверх минимум на 7,0 см, а пищевод сокращается с 24 см до 17,0 см (24-7=17). В течение многих лет он адаптируется к этой длине. Чтобы создать манжетку Ниссена под диафрагмой пищевод приходиться растянуть на 12,0-15,0 см или на 50%-70% (от 17 см) имеющейся длины, на что он реагирует тоническим спазмом продольной мускулатуры, вывёртывающим или разрушающим манжетку. При этом манжетка, относительно туго наложенная, создаёт дисфагию. В результате грыжа и ГЭРБ рецидивируют. Нам ни разу не удалось найти признаки манжетки у больных, оперированных повторно по нашей методике, по поводу рецидива ГЭРБ, спустя 1-3 года после операции по Ниссену.
Основанием для воссоздания КГ над диафрагмой служат следующие аргументы: 1) аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы никогда не ущемляется, 2) она не оказывает прямого вредного воздействия на органы средостения. Следовательно, нет клинической мотивации для обязательного её устранения. В 2001 году сотрудником Красноярской государственной медицинской академии, предложена концепция патогенеза ГЭРБ, ключевым фактором которого является отсутствие КГ. На её базе разработан и успешно применён в клинической практике оперативный приём воссоздания клапана, дислоцируемого в заднем средостении. Формирование клапана проводится без удлинения пищевода и без создания манжетки вокруг дистального отдела пищевода [6].
Функция клапана основана на феномене перемещения сфинктера относительно небольшой части его окружности, фиксированной к стабильному объекту (диафрагме), при расширении давлением пищевого комка изнутри и последующем рефлекторном сокращении.
Методы. Техника операции у больных ГЭРБ, ассоциированной с кардиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, из абдоминального доступа. Выполняют верхнесрединную лапаротомию, мобилизуют и отводят левую долю печени, временно низводят под диафрагму грыжевые отделы желудка и пищевода, мобилизуют их задние стенки, иссекают переднюю часть грыжевого мешка. Через передненижнюю дугу НПС стежком шириной 0,7-0,8 см проводят нить, концы берут на зажимы. Пальцем, введённым в средостение впереди пищевода, отслаивают перикард от диафрагмы на 4-5 см кпереди и на ширину кольца пищеводного отверстия. Концы нити проводят сквозь диафрагму в 2,5 см от переднего края кольца пищеводного отверстия (Рис 1).
Рис. 1. Схема проведения нити через переднюю дугу НПС и через диафрагму из абдоминального доступа.
- Прошивная нить. 2. Передний край кольца пищеводного отверстия диафрагмы. 3. Грыжевая часть пищевода. 4. Пищеводно-желудочный переход, прошитый нитью. 5. Грыжевой отдел желудка.
Потягиванием за концы нити пищеводно-желудочный переход перемещают в нишу между перикардом и диафрагмой, связывают их под ней и, таким образом, поверх неё фиксируют передненижнюю дугу НПС. На этом оперативный приём заканчивается [6].
Анатомическая композиция клапана. При перемещении пищеводно-желудочного перехода кпереди нижний отдел пищевода облегает задненижний овал правого предсердия, а грыжевая часть желудка — передний край кольца пищеводного отверстия диафрагмы и при этом подвертывается под пищеводно-желудочный переход. Передняя грыжевая стенка желудка, лежащая на диафрагме и фиксированная к ней, функционирует как неподвижная створка клапана. Когда НПС пребывает в состоянии тонуса покоя или остаточного тонуса, сомкнутое и герметично перекрытое снизу неподвижной створкой, отверстие пищеводно-желудочного перехода находится в 2,5-3,0 см кпереди от входа в желудок, а ось нижнего отдела пищевода направлена на неподвижную створку клапана. Задняя грыжевая стенка желудка перекрывает вход в пищевод позади пищеводно-желудочного перехода (Рис 2).
Рис. 2.Схема и левая боковая рентгенограмма пищевода и желудка во время глотания водной взвеси сернокислого бария. 1) передненижняя дуга НПС, фиксированная к диафрагме, 2) задняя стенка пищеводно-желудочного перехода.
Внутрижелудочное давление прижимает её к передней стенке и предсердию. За счёт этого усиливается давление в просвете НПС. Во время акта глотания под давлением пищевого комка задняя стенка НПС и задняя грыжевая стенка желудка (откидная створка) отходят кзади и пропускают его в желудок (Рис.3).
Рис 3. Схема и левая боковая рентгенограмма пищевода и желудка после перемещения основной массы бария в желудок.
1)пищевод, 2)задняя дуга НПС и грыжевого отдела желудка, 3) передний край кольца пищеводного отверстия диафрагмы, 5) диафрагма, 6) грудина, 7) шов, фиксирующий передненижний края НПС к диафрагме.
Вслед за ним НПС рефлекторно сокращается и, перемещаясь к фиксированной части своей окружности, уводит пищеводно-желудочный переход за неподвижную створку клапана. В этом положении он пребывает между приёмами пищи, когда НПС находится в тонусе покоя или состоянии физиологической релаксации, и надёжно сдерживает содержимое желудка от рефлюкса в пищевод.
Материалы. У 39 больных ГЭРБ, ассоциированной с кардиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, место утраченного клапана Губарева создано его подобие под пищеводно-желудочным переходом в заднем средостении. Техника оперативного приёма проста, операционная травма минимальна, что выражается в восстановлении перистальтической активности желудочно-кишечного тракта в следующие сутки после операции, отсутствии дисфагии и других послеоперационных осложнений. В силу анатомических особенностей клапана, он эффективен при любом давлении НПС.
Результаты и их обсуждение. В сроки наблюдений от 2-х до 17 лет у 36(92,3%) из 39 больных ГЭРБ, оперированных по представленной методике, наступило полное выздоровление. Критериями констатации выздоровления пациента были: отсутствие симптомов ГЭРБ, эндоскопических и гистологических признаков рефлюкс-эзофагита, рН>4 в пищеводе 24 часа в сутки, сохранность створки клапана и её функции, проверенные рентгенологическим методом.
Выводы.
- Причиной ГЭРБ является отсутствие клапана Губарева.
- Оперативный приём воссоздания клапана в заднем средостении у больных ГЭРБ концептуально обоснован,
- Техника формирования клапана проста и сопряжена с минимальной операционной травмой тканей,
- Клапан, сформированный в заднее средостение, не создаёт дисфагию и рецидив болезни в отдалённые сроки.
Список литературы.
- Шептулин, А.А. Современные представления о патогенезе, диагностике и лечении рефлюкс-эзофагита /А.А.Шептулин, В.Л., Храмов, Е.А. Санкина. //Клинич. мед. – 1995. — № 6. – С.11-14.
- Holloway R.H. Patophysiology of gastroesophageal reflux. Lower esophageal sphincter disfunction in gastroesophageal reflux disease //Gastroenterol. Clin. North. Am. – 1999. – Vol.19. – N.3. – P.517-535.
- Hornby, P.J. Central control of lower esophageal sphincter relaxation. /Hornby P.J., Abrahams T.P. //Dig. Am. J. Med. – 2000. – Vol. 108. – P. 90-98.
- Kharilas P.J., Lin S., Manka M. et al. Esophagogastric function pressure topography after fundoplication //Surgery. – 2000. – Vol.127. – N.2. — P.200-208.
- Залевский А.А., Горбунов Н.С., Большаков И.Н. АрхипкинС.В. Пример импортозамещения дорогой аппаратуры для исследования перистальтики пищевода // Научное обозрение — 2014. №12.- С.59-62.
- Zalevskiy A.A. «Способ лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни восстановлением функции клапана Губарева над диафрагмой» Патент Р.Ф. №2198603: от 20 февраля 2003 года по заявке №2001105111 от 21.02.2001, приоритет от 21.02.2001. Патентообладатель Красноярская государственная медицинская академия. Автор изобретения Залевский Анатолий Антонович.
The list of references. Šeptulin, A.a. modern views on the pathogenesis, diagnosis and treatment of reflux-esophagitis/a.a. Šeptulin, v.l., Temples, E.a. Sankina. Klinič. honey. -1995. — № 6. -S. 11-14. Holloway R.H. Patophysiology of gastroesophageal reflux. Lower esophageal sphincter disfunction in gastroesophageal reflux disease//Gastroenterol. Clin. North. Am-1999. -Vol. 19. -N. 3. -P. 517-535. Hornby, P.J. Central control of lower esophageal sphincter relaxation. P.J./Hornby, Abrahams T.P.//Dig. Am. J. Med.-2000. -Vol. 108. -P. 90-98. P.J. Kharilas, Lin s. Manka, m. et al. Esophagogastric function pressure topography after fundoplication//Surgery. -2000. -Vol. 127. -N. 2. -P. 200-208. Zalewski A.a., Gorbunov N.s., Bolshakov I.n. ArhipkinS. Example of import substitution of expensive equipment for research of peristalsis of the esophagus//scientific review-2014. No. 12, p. 59-62. 6. on Zalevskiy A.A. «way to treat gastroesophageal reflux disease restoring valve function.[schema type=»book» name=»ПЕРЕСМОТРЕТЬ КОНЦЕПЦИЮ ПАТОГЕНЕЗА И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЭРБ, ЕСТЬ АЛЬТЕРНАТИВА» description=»Приведены результаты лечения больных ГЭРБ, хирургическим методом, основанным на концепции, признающей основной причиной её патогенеза отсутствие клапана Губарева, исчезнувшего при образовании грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или не сформировавшегося при врождённом коротком пищеводе. Представлено описание техники формирования клапана из грыжевой части желудка под пищеводно-желудочным переходом в заднем средостении из абдоминального доступа, функционирующего подобно клапану Губарева. Создание клапана у 39 больных ГЭРБ, ассоциированной с кардиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, полностью подтвердило правильность концепции патогенеза ГЭРБ и оперативного приёма, т.к. в сроки диспансерного наблюдения между 10 и 17 годами констатировано отсутствие случаев послеоперационной дисфагии и рецидива болезни.» author=»Залевский А.А., Горбунов Н.С., Большаков И.Н., Архипкин С.В., Залевский Д.Д. » publisher=»БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2017-01-19″ edition=»ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_28.11.15_11(20)» ebook=»yes» ]