Большое внимание, уделяемое проблеме материнской смертности в последние два десятилетия, позволило существенно сократить параметры этого явления и видоизменить её этиологическую структуру.
Анализ фатальных осложнений беременности, ставших непосредственной причиной смерти, позволяет совершенствовать тактику акушерской помощи и реанимационного обеспечения. Изучение заболеваний, приведших к этим осложнениям, направлен на разработку стратегии дородового ведения беременных, профилактику угрозы для матери и ребёнка. Расширенное применение досрочного оперативного родоразрешения при угрозе развития полиорганной недостаточности, острого жирового гепатоза беременных, ДВС-синдрома, породило новую проблему — рождения недоношенного, ограниченно жизнеспособного ребёнка. Поэтому разработка мер профилактики заболеваний, способных осложнить течение беременности и родов, является приоритетным. Особое место занимает изучение роли печени, непосредственно и активно участвующей в патогенезе трёх вышеназванных осложнений, являющихся наиболее частой каузальной причиной смертности в родах.
Традиционно окончательной считается версия танатогенеза, составленная прозекторской службой. Однако хорошо известно, что на практике это заключение составляется в условиях дефицита информации и времени, обусловленных недостаточностью (или полным отсутствием) у патологоанатома сведений об исходном состоянии здоровья пациентки, данных обследования в период беременности и их динамики, а также недопустимостью задержки погребения умершей.
Цель настоящего исследования — на основании комплексного экспертного анализа материнской смертности за три года дать объективную оценку её этиологической структуры и роли состояния печени в танатогенезе.
Материалы и методы исследования: независимыми экспертами — высококвалифицированными специалистами акушером-гинекологом и терапевтом, проанализированы документы (выписки из истории родов, протоколы вскрытий, клинико-патанатомические эпикризы, данные гистологического исследования) по 31 случаю материнской смертности за три года.
Результаты исследования: нозологическая структура материнской смертности за указанный период оказалась следующей: вирусная пневмония, ОРВИ — 9 случаев (29 %); тромбоэмболические осложнения, острый жировой гепатоз беременных, заболевания сердца (ревматические пороки, перипартальная кардиопатия, эндокардит) — по 5 случаев (по 16 %); гнойно-септические осложнения — 4 случая (13 %); эклампсическая кома, кровотечение, анафилактический шок — по 1 случаю (по 3,2 %).
Поскольку в качестве causa finalis почти во всех случаях фигурировали три причины — полиорганная недостаточность, острый жировой гепатоз беременных и ДВС- синдром, каждый из которых патогенетически неразрывно связан с печенью, все обследованные по степени вовлечённости в процесс печени (по данным аутопсии) были разделены на 4 группы: с интактной печенью — 8 пациенток (25,8 %); с вторичными (обусловленными основным заболеванием) изменениями в печени — 10 пациенток (32,3 %); с наличием фоновой патологии печени — 8 (25,8 %); с ОЖГБ -5(16 %). Таким образом, практически лишь у четверти больных печень можно считать участия в танатогенезе не принимавшей. Большой неожиданностью оказалось частое выявление в качестве биопсийной находки гепатомегалии (случаи, когда масса печени превышала 2000 г, при норме для взрослых от 1200 до 1800 г.) — у 16 пациенток, то есть более чем у половины (51%). Возможно, это окажется (наподобие кардиомегалии) неблагоприятным предвестником, о чём можно будет говорить только после дополнительных исследований.
Из прижизненно выявленных признаков «печёночного неблагополучия» чаще всего фигурировали УЗИ-признаки гепатомегалии, неоднородность паренхимы, признаков холестаза, 2-х или 3-хкратное повышение уровня АлАт в крови, гипербилирубинемия (свыше 44 мкмоль/л). Среди аутопсийных данных чаще всего отмечались дряблость печёночной ткани, её желтовато-краповая окраска, микроскопически — липофусциноз (по А.И. Струкову — признак изношенности печени), мускатная печень, вакуольная и гиалиновая дистрофия и деструкция гепатоцитов. В большинстве случаев эти находки не нашли отражения в представленных прозектурой версиях танатогенеза.
ВЫВОДЫ:
- Фактическое участие печени в танатогенезе материнских смертей существенно выше, чем считается в настоящее время.
- Окончательной следует считать версию танатогенеза, выработанную в результате совместного обсуждения акушером-гинекологом, терапевтом, реаниматологом и патологоанатомом всех анамнестических, динамических клинических и лабораторно-инструментальных, посмертных макро- и микроскопических данных. Только такие заключения могут быть основой для разработки стратегии дородового ведения и тактики акушерского пособия.
- В программе подготовки к беременности и родам следует обеспечить обязательное динамическое УЗИ- и лабораторное исследование и ( в необходимых случаях) — профилактические курсы гепатопротекторной терапии.
Список литературы:
- Анализ причин материнской смертности: Руководство для врачей. А.П. Милованов, редактор. Москва: Медицина для всех; 2008. 228 с.
- Додхоева М. Ф., Ходжибаева Т. Ю., Ашурова Г. С. Материнская смертность среди первородящих // «Доклады Академии наук РТ». – Душанбе, 2009. – Т. 52, № 5. – С. 396-399.
- Ядгарова К.Т. Пути снижения материнской смертности в Республике Узбекистан // Вестник врача. — Самарканд, 2009. — №3. — C. 9-14.
- Beth Fredrick. Eliminating unsafe abortion worldwide // The Lancet. – 2007. — Vol. 370. — № 9595. — P 1295-1297.
- Van Dillen J., Zwart J., Schutte J., van Roosmalen J. Maternal sepsis: epidemiology, etiology and outcome. Curr Opin Infect Dis. 2010 Jun;23(3):249-54.[schema type=»book» name=»ОЦЕНКА РОЛИ ПЕЧЕНИ В ТАНАТОГЕНЕЗЕ ПРИ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ» description=»Фактическое участие печени в танатогенезе материнских смертей существенно выше, чем считается в настоящее время. Окончательной следует считать версию танатогенеза, выработанную в результате совместного обсуждения акушером-гинекологом, терапевтом, реаниматологом и патологоанатомом всех анамнестических, динамических клинических и лабораторно-инструментальных, посмертных макро- и микроскопических данных. Только такие заключения могут быть основой для разработки стратегии дородового ведения и тактики акушерского пособия.» author=»Поликарпова Наталья Владимировна, Валиева Тамилла Абдулазизовна» publisher=»БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2017-03-15″ edition=»ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_30.05.2015_05(14)» ebook=»yes» ]