В развитых странах мира стремительно растет число случаев расстройств питания. За последние два десятилетия их количество, по крайней мере, удвоилось [9-11]. По оценке других медиков, картина производит еще более удручающее впечатление [12,13]. Как следует уже из определения, нарушения пищевого поведения (НПП) связаны с приемом пищи, то есть с количеством и видом еды, «потерей контроля», избытком или ограничением съедаемой пищи, попытками как можно скорее избавиться от съеденного. Даже самые консервативные специалисты относят расстройства питания, а это Нервная анорексия (НА), Нервная булимия (НБ) и Гиперфагическая реакция на стресс (ГРС), к тем заболеваниям, которые доставляют немало переживаний [ 5 ]. Высокая степень распространения этих нарушений связана с повышенным вниманием к формам тела, что может являться одним из факторов развития нервной анорексии. Нервная анорексия не только вызывает стойкую социально-трудовую дезадаптацию, но и представляет непосредственную угрозу жизни больных. В последние годы отмечается заметное изменение картины заболевания в целом: смещение начала болезни на более ранний возраст, ускорение темпа развития собственно аноректической симптоматики, присоединение булимических эпизодов [1,3,4,5,7 ]. Все это делает особенно актуальным раннюю диагностику, своевременное лечение и профилактику данного заболевания, а также знание его симптомов врачами разных специальностей. Нервная анорексия (НА) относится к пограничным психическим расстройствам, сопровождающимся вторичными сомато-эндокринными нарушениями. Нервной анорексией в 80% случаев страдают молодые девушки в возрасте от 14 до 20 лет [8,9]. Однако в 10-25% случаев заболевание дебютирует в препубертатном возрасте или после 25 лет [ 8 ].
Соотношение мужчин и женщин среди больных колеблется от 1:9 до 1:20. Распространенность НА у женщин на протяжении жизни в целом составляет 1,1–4,2% [2,10]. Эпидемиологические исследования позволили выделить группы повышенного риска в отношении НА. Наиболее многочисленную группу риска составляют учащиеся старших классов школ, студенты высших учебных заведений [6]. В прежних наших исследованиях были опрошены студенты 3-х ВУЗов г. Москвы: 48% девушек и 26% юношей были не довольны формой своего тела. Из них, для коррекции фигуры 60% использовали «жесткую» диету, а 18% рвоту.
Цель работы: выявления корреляций доманифестных проявлений с течением и прогнозом болезни.
Исследование выполнено на базе отделения гастроэнтерологии и гепатологии клиники НИИ питания РАМН. В нем участвовали 53 больных женского пола 18 – 40 лет (средний возраст – 23.5+4.6 года) с диагнозом нервная анорексия (согласно МКБ-10/ICD-10).
Основным методом исследования психического состояния пациентов был клинико-психопатологический, при этом клинические данные дополняли результатами экспериментально-психологического исследования. Для этих целей использовались следующие методики: цветовой тест Люшера, личностный опросник MMPI (Minnesota Multiphase Personality Inventory), опросник структуры темперамента и характера TCI (Temperament and Character Inventory) и расстройств пищевого поведения EDI (Eating Disorder Inventory) . Длительность заболевания колебалась от 1 года до 25 лет. У преобладающего большинства пациентов индекс массы тела (ИМТ) был ниже нормы и составлял в среднем 16.5 кг/м2. Лишь половина больных воспринимало дефицит массы тела как состояние, требующее медицинской помощи. Остальные свой внешний вид и состояние не расценивали как болезнь и их обращение в клинику, а также госпитализация были обусловлены сопутствующей соматической патологией (эрозии пищевода, желудка; боли, тяжесть, дискомфорт в животе после еды; запор, вздутие живота, тошнота, и т.д.). Для облегчения состояния 40% обследованных вызывали рвоту с разной периодичностью (один или несколько раз в день, несколько раз в неделю, изредка), что еще больше усугубляло течение болезни.
В настоящем исследовании в результате анализа клинического материала представилось целесообразным выделить, как минимум, два типа НА, формирование которых обнаружило тесную связь как с особенностями собственно аноректической симптоматики, характером доманифестных психиатрических нарушений, свойствами личности пациентов и прогнозом заболевания. Общим для всех групп (95%) было наличие на доманифестном этапе стертых аффективных фаз обоего полюса (чаще субдепрессивного), но и они имели свои различия.
У первой группы больных среди личностных особенностей на первом плане стояли эмоциональная неустойчивость, недостаточность самоконтроля, склонность к импульсивности и риску. Стремление производить благоприятное впечатление, привлекать внимание окружающих, склонность к широким поверхностным межличностным контактам. Они легко увлекаются новыми интересами и столь же быстро охладевают. Отмечалась «правильность» поведения, стремление быть лучше, гиперсоциальные установки, высокие стандарты поведения, знаний и т.д. Кроме того, более четко обозначены черты личностной диссоциации, которая выражается в сосуществовании разнонаправленных тенденций к поиску новизны, зависимости от мнения окружающих и самодостаточности, опоры на внутренние критерии. Свойственная таким больным эмоциональная неустойчивость, как с повышенным, так и сниженным полюсом, в развернутом состоянии могла сочетаться с депрессивной и маниакальной симптоматикой (смешанные состояния). Чаще всего, на доманифестном этапе, выявлялась апатическая субдепрессия, возникавшая без каких-либо внешних провоцирующих факторов. Преобладавшие подавленность и апатия могли сменяться недовольством и гневливостью. Прослеживается корреляция между наличием аутохтонных колебаний аффекта в доманифесте, манифестации болезни с аффективных состояний и утяжелении течения нервной анорексии, проявляющемся в более быстром формировании симптомов расстройства пищевого поведения. Особенно это характерно для состояний, манифестирующих с маниакальной фазы. Следует отметить, что у данной группы пациентов с преобладанием фазного компонента, отмечались более частые ремиссии в течении болезни и лучший ответ на фармакотерапию, что позволяет говорить об относительно благоприятном прогнозе. Нервная анорексия протекает на фоне (в рамках) аффективного фазного расстройства — закончилась фаза, значительно редуцировалась аноректическая симптоматика.
У второй группы пациентов с нервной анорексией, в личностных особенностях наиболее заметны были психастенические признаки, заключавшиеся в проявлениях тревожной рефлексии, склонностью беспокоиться по поводу всего нового. На доманифестном этапе выявлялась склонность к страхам, наличие разного рода опасений, формирующихся по реактивному механизму. Чаще отмечались такие черты личности, как высокая социальная ориентированность, склонность к тревожно окрашенным состояниям. Аффективные расстройства могли как предшествовать собственно аноректической симптоматике, так и возникать вместе с ней. Общим для аффективных нарушения в этой группе являлось то, что чаще речь шла о психогенных депрессиях. Особенности течения доманифестного периода – повышенная уязвимость, особая значимость внешности для адекватной самооценки (зависимость от мнения окружающих), переживание чувства вины, избегание близких эмоциональных контактов, неуверенность в правильности принятых решений, нерешительность в поступках, аффективные состояния формирующиеся по реактивному механизму. И, на начальном этапе, формирование аноректичесой симптоматики происходило, в большинстве случаев, как реакция обиды на чье-то замечание, насмешку, уничижительные реплики, сравнение ее с другими. Само снижение веса являлось провоцирующим (реактивным) фактором, для воздержания от еды. «Исправление фигуры», снижение массы тела было связано не столько с повышением собственной самооценки, сколько с ожиданием принятия себя со стороны окружающих – худели для родных, «что бы похвалили», для друзей, «что бы оценили» и т.д. Становление болезни было растянуто по времени на несколько лет, отмечалось лишь незначительное послабление симптоматики, ремиссий не возникало. Эндореактивный характер аффект приобретал уже ближе к кахектическому этапу анорексии. То есть, при преобладании реактивной составляющей, можно говорить о затяжном течении заболевания и малой его курабельности.
В результате клинического-психопатологтческого анализа материала, представилось целесообразным выделить, как минимум, два типа нервной анорексии: аффективный и социофобический.
Общее для всех типов НА — присутствие аффективной патологии, хотя механизм возникновения может быть различным (аутохтонный или реактивный). Присутствие гипоманиакальной или маниакальной фазы, независимо от механизма возникновения, значительно ускоряет становление симптомов нервной анорексии, тем самым утяжеляя ее течение. При доминировании реактивной составляющей развитие заболевания затягивается, хронифицируется и прогноз менее благоприятен.
Выявленные различия обнаружили тесную связь как с клиническими проявлениями НА, так и рядом других параметров: особенностями доманифестных расстройств, различиями личностного склада и разницей в прогнозе. Это следует учитывать при проведении терапии.
Список литературы:
- Бобров А.Е., Гладышев О.А., Бабин А.Г. Аффективные нарушения в синдромальной структуре нервной булимии: клинические проявления и варианты динамики // Аффективные и шизоаффективные психозы. Современное состояние проблемы: сб.науч.тр.-М.,1998.-230с.
- Клиническая психиатрия: Пер. с англ./ Под ред. Т.Б.Дмитриевой.- М., 1998. – 505 с.
- Коркина М.В., Цивилько М.А., Марилов В.В. и др.// Журн. неврол. и психиатр. – 1991. – Т.91. – С. 43 – 47.
- Мазаева Н.А. Современные подходы к коррекции нервной анорексии. // Вопросы психического здоровья детей и подростков. – 2011. – Вып.11. — № 1. – С. 56 – 65.
- Цивилько М.А., Коркина М.В., Брюхин А.Е. и др. // Журн. неврол. и психиатр. – 1997.- № 3. – С. 16-19.
- Цивилько М.А., Дмитриева Т.Н. Распространенность нервной анорексии в городской популяции школьниц // Журн. неврол. и психиатр. –1999.- №3.- С. 47 -49.
- Циркин С.Ю., Гладышев О.А. Нервная булимия: критерии и типология // Журн. социал. и клинич. психиатр. – 2000. – Т. 100.- Вып. 1. – С. 68 -72.
- 8. Blinder B.J., Chaitin B.E., Goldstein R. The Eating Disorders Medical and Psychological Bases of Diagnosis and Treatment. – New York: PMA,1998. P345
- Carlat D.J,. Camargo C.A. // Am.J.Psychiatry.–1991.- Vol.148.№7.P.831-843
- Fairburn C.G.,Beglin S.J.//Am.j.Psychiatry.-1990.-Vol.14.-P.401-408
- Fisher M., Pastore D., Schneider M. et al. // Int.J.Eat.Disord.-1994.-Vol.1.-
- 67 – 75.
- Hsu L.K. Eating Disorders. – New York: Guilford Press, 1990. — 321 p.
- Vandereycken W. // Int.J.Eat.Disord.- 1994.- Vol. 16, №2. – Р. 105-117.[schema type=»book» name=»Нервная анорексия: механизмы формирования и типология» author=»Гладышев Олег Александрович» publisher=»БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2017-05-22″ edition=»ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_ 30.01.2015_01(10)» ebook=»yes» ]