Актуальность работы
Сахарный диабет первого типа (СД 1) — наиболее распространенное эндокринологическое заболевание, встречающееся у детей и пациентов молодого возраста, затрагивающее около 10-20 миллионов человек во всем мире [8].
На 01.01.2010 г. в России было зарегистрировано 16 654 детей, 9106 подростков и 268 497 взрослых, страдающих СД1. Заболеваемость СД1 среди взрослых составила 14,6 на 100 тыс. взрослого населения, смертность от СД1 составила 3,2 на 100 тыс. взрослого населения [6].
Вследствие СД могут поражаться большинство жизненно важных систем-сердечно-сосудистая, нервная, пищеварительная, мочеполовая, дыхательная, органы зрения и эндокринные органы.
Наиболее значимыми в процессе развития осложнений СД являются глюкозотоксичность и окислительный стресс [7], возникающие вследствие гипергликемии. В исследованиях DCCT и UKPDS было доказано, что именно гипергликемия вызывает развитие поражений нервной ткани при СД [9, 10].
В течение длительного времени было принято считать поражение нервной системы поздним осложнением СД, однако с введением в широкую медицинскую практику нейрофизиологичеких исследований, практически у всех больных СД было выявлено наличие клинических или субклинических неврологических нарушений [4].
Классификация диабетической невропатии (Балаболкин М.И.) [1, 2, 3, 4].
Субклиническая стадия нейропатии:
- A) Нарушенные электродиагностические тесты: снижение проводимости нервного импульса чувствительных и двигательных периферических нервов; снижение амплитуды нервно-мышечных индуцированных (вызванных) потенциалов.
- B) Нарушенные чувствительные тесты: вибрационный, тактильный тест, тепловая и холодовая пробы.
- C) Нарушенные функциональные тесты автономной нервной системы: нарушение функции синусового узла и нарушение ритма сердечной деятельности, изменение потливости и зрачкового рефлекса.
Клиническая стадия нейропатии:
- A) Центральная: энцефалопатия, миелопатия
Б) Периферическая нейропатия
- Дистальная симметричная сенсорно-двигательная полинейропатия
- Проксимальная амиотрофия
В) Автономная нейропатия
- Нарушенный зрачковый рефлекс
- Нарушение потоотделения
- Автономная нейропатия мочеполовой системы
- Автономная нейропатия желудочно-кишечного тракта
- Автономная нейропатия сердечно-сосудистой системы
- Бессимптомная гипогликемия
Г) Локальная нейропатия
- Мононейропатия
- Множественная мононейропатия
- Плексопатия
- Радикулопатия
- Нейропатия черепных нервов
Диабетическая полинейропатия (ДПН) является субклиническим или имеющим клинические проявления поражением периферической нервной системы у больных сахарным диабетом при отсутствии других причин, способных вызвать специфический симптомокомплекс поражения функции периферических нервов[12].
ДПН должна быть диагностирована в максимально короткие сроки для своевременного начала лечения, первичной и вторичной профилактики поздних стадий невропатии (таблица 1).
Таблица 1. Стадии нейропатии [5,12].
| Стадия | Характеристика стадии | Клиническая характеристика |
|
Стадия 0 |
СУБКЛИНИЧЕСКАЯ |
· Симптомов и признаков нет
· Клинически нельзя провести дифференциальный диагноз между 0 и 1 стадиями, различия- на основании заключения электрофизиологических тестов. |
|
Стадия 1 |
||
|
Стадия 2 |
КЛИНИЧЕСКАЯ Хроническая болевая |
· Наличие симптомов (усиливающихся ночью): жжение, боль, парестезии
· Отсутствие или нарушение чувствительности и снижение или отсутствие рефлексов |
|
Острая болевая нейропатия |
· Диффузная боль (туловище).
· Может наблюдаться гиперестезия. · Минимальные чувствительные расстройства или вариант нормы при проведении неврологического осмотра |
|
|
Амиотрофия |
При СД 1 встречается редко.
· Проявляется мышечной слабостью, поражает, как правило, проксимальные мышцы нижних конечностей, начало подострое. · Обычно сопровождается болью, особенно по ночам, при минимальных чувствительных расстройствах. |
|
|
Безболевая нейропатия в сочетании с потерей чувствительности |
· Симптомов нет или имеется онемение стоп, снижение температурной чувствительности, нарушение болевой чувствительности.
· Признаки сниженной или отсутствующей чувствительности с отсутствием рефлексов. |
|
|
Стадия 3 |
Поздние осложнения | · Язвы стоп, остеоартропатия (стопа Шарко)
· Нетравматические ампутации |
Диабетическая энцефалопатия обусловлена неэффективным метаболическим контролем и встречается у пациентов с СД 1 до 80,7% случаев [6]. Клиническими проявлениями диабетической энцефалопатии являются нарушение когнитивных функций, органическая неврологическая симптоматика, нарушения сна, тревога и депрессия [13]. Пациенты отмечают снижение способности к целенаправленной деятельностиснижение коэффициента интеллекта, памяти, внимания, способности к запоминанию новой информации и обучению, нарушения сна, нарушение пищевого поведения, снижение качества жизни, депрессию и тревогу [13].
Клинические проявления автономной (вегетативной) невропатии многообразны, определяются поражением тех или иных систем. Часто сочетают в себе признаки поражения сразу нескольких систем.
Цель исследования – сравнить выраженность основных неврологических осложнений (диабетической энцефалопатии, диабетической полинейропатии, вегетативных нарушений) у пациентов с сахарным диабетом 1 типа, использующих инсулинотерапию методом непрерывных подкожных иньекций и базис- болюсный метод.
Материалы и методы. Нами было обследовано 34 пациента в возрасте 29±11 лет, длительность заболевания СД – 14,25±9,25 лет, уровнем гликированного гемоглобина 9,5±1,5 %. Из исследования были исключены пациенты, на момент обследования или в анамнезе имеющие идиопатические нейропатии, заболевания соединительной ткани, гипо/гипертиреоз, другую эндокринную патологию (кроме СД), алкоголизм, наркоманию, онкологические заболевания, гематологические заболевания, лечение химиотерапевтическими препаратами, лучевые методы лечения, выраженные нарушения функции печени и почек, алиментарную недостаточность, нарушение обмена кальция, отравления тяжелыми металлами, хронические гепатиты, ВИЧ – инфекцию, сифилис, лепру, облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, заболевания периферических вен. А также пациентки, находящиеся в периоде беременности или лактации.
В первую группу (16 человек) были включены пациенты, находящиеся на терапии инсулином методом непрерывных подкожных инъекций 4,5±1,5 лет. Возраст пациентов составлял 28±9 лет. Длительность заболевания-15,8±10,8 лет, уровень гликированного гемоглобина-8, 28±1,2 % .
Вторую группу (18 человек) составили пациенты, получающие терапию базис- болюсным методом. Возраст пациентов — 29±10 лет. Длительность течения СД- 12,7±7,7 лет, уровень гликированного гемоглобина- 8, 69±0, 8 %.
Всем пациентам проводилось стандартизированное клиническое неврологическое исследование, оценка когнитивных функций и изменений эмоционального фона с использованием международных шкал, из них: 3 субъективных — TSS (Шкала Общих Неврологических Симптомов), NSS (Шкала Неврологических Симптомов), опросник HADS (Госпитальная Шкала Тревоги и Депрессии); 3 объективных- NDS (Шкала Нейропатического Дисфункционального Счета), MMSE (Краткая Шкала Оценки Когнитивных Функций), MoCA (Монреальская Шкала Оценки Когнитивных Функций). Оценивалось наличие изменений в вегетативной нервной системе (изменения кожных покровов, зрачковых реакций, наличие асимптомных гипогликемий).
Результаты оценивались по критерию Стьюдента для количественных значений (f =32, t критическое = 2.037 p< 0, 05), по методу Фишера для качественных данных с помощью системы SAS 9.3 для Windows.
Результаты. По шкале TSS-t = 3.62, p< 0, 05 (1 группа- min- 0баллов, max- 5.33 балла, среднее- 5.62; 2 группа min – 0 баллов, max- 12.32 балла, среднее- 5.62 баллов), различия между группами пациентов статистически достоверно.
По шкале NSS статистически достоверных различий не обнаружено.
По шкале NDS- t= 2.88, p< 0, 05 (1 группа min-2балла, max- 20баллов, среднее- 8.12баллов; 2 группа – min-4 балла, max- 28 баллов, среднее- 13.55 баллов), различие достоверно.
Шкала MMSE отличий между группами пациентов не выявила.
По шкале MoCA- t= 2.16, p< 0,05 (среднее количество баллов у пациентов 1 группы- 29.3, 2 группы- 27.6), что говорит о наличие статистически достоверной разницы.
По данным Госпитальной Шкалы Тревоги и Депрессии пациенты из группы постоянных подкожных иньекций (инсулиновая помпа) имеют более благоприятный эмоциональный фон и качество жизни (среднее значение в 1 группе- 4.12, во 2- 8.44, t= 3.12, p< 0, 05).
При оценке частоты встречаемости вегетативных нарушений у пациентов обеих групп было обнаружено, что пациенты из группы режима множественных иньекций (шприц — ручка, группа 2) страдают в 8 раз чаще пациентов из группы непрерывных подкожных иньекций (группа 1) — F1=0.4167, F 2=3.3333, p< 0, 05. Нарушения зрачковых реакций встречались в 3 раза чаще (F1=0.5385, F2=1.6154, p< 0,05). Критерий Фишера для оценки частоты гипогликемий для пациентов группы 2= 5, для пациентов из группы 1= 0, p< 0,05, так как инсулинотерапия с помощью помпового метода позволяет избегать данного состояния посредством более точного и физиологичного дозирования инсулина.
По результатам исследования были получены статистически значимые различия по четырем из шести шкал (пяти шкалам и опроснику). Для пациентов из группы помповой терапии было характерно:
— меньшая выраженность нейропатических симптомов по шкале TSS
— меньшее количество признаков нейропатии по шкале NDS
— более высокие показатели когнитивной функции по шкале MoCa
— более благоприятный эмоциональный фон по шкале HADS
-меньшая частота встречаемости вегетативных нарушений
по сравнению с пациентами из группы шприц-ручек
Выводы
При длительном использовании метода непрерывных подкожных инъекций, частота выявления и интенсивность проявления симптомов диабетической невропатии, диабетической энцефалопатии меньше, ниже частота развития вегетативных нарушений, чем при использовании базис-болюсного метода. Следует отметить, что у пациентов, использующих помповой метод введения инсулина, отмечалось улучшение качества жизни, эмоционального фона.
Частота выявления осложнений — диабетической энцефалопатии, диабетической полинейропатии у пациентов с сахарным диабетом 1 типа при помповой инсулинотерапии значительно снижена по сравнению с базис- болюсной инсулинотерапией.
Список литературы
- Балаболкин М.И. и др. Диабетическая автономная нейропатия: диагностика, классификация, прогностическое значение, лечение (учебно-методическое пособие).- Ижевск: Экспертиза, 2001. — с.1-35
- Балаболкин М.И. Диабетология. — М.: Медицина, 2000. -672 с.
- Балаболкин М.И., Чернышова Т.Е., Трусов В.В., Гурьева И.В. Диабетическая нейропатия: патогенез, диагностика, классификация, прогностическое значение, лечение (учебнометодическое пособие). — М.: Экспертиза, 2003 — с.3-105.
- Вёрткин А.Л., Ткачева О.Н., Торшхоева Х.М., Подпругина Н.Г., Работинская Е.Г., Новикова И.М., Тамкаева М.Х. Диабетическая автономная нейропатия: распространенность, патогенез, диагностика, лечение, прогноз. Методические рекомендации. Москва. МГМСУ, 2005. –с 4-5.
- И.В. Гурьева, Е.Ю. Комелягина, И.В. Кузина, А.С. Аметов. Диабетическая периферическая сенсомоторная нейропатия. Патогенез, клиника и диагностика. Методические рекомендации. Москва, 2004.
- Маркин С.П. Поражение нервной системы при сахарном диабете// Методическое пособие. Москва, 2008
- Сунцов Ю.И., Болотская Л.Л., Маслова О.В., Казаков И.В., Эпидемиология сахарного диабета и прогноз его распространенности в Российской Федерации//Сахарный Диабет 1/2011, 15-18
- American Diabetes Association. Diabetes statistics for Youth. American Diabetes Association (2004).
- Rosen P., Nawroth P.P., King G. et al. The role of oxidative stress in the onset and progression of diabetes and its complications // Diabetes Metab Res Rev, 1001, 17, 189–212.
- UK Prospective Diabetes Study Group. Br Med J 1998; 317.
- DCCT Research Group. The effect of intensive treatment of Diabetes on the development and progression of long-term complication in insulin dependent diabetes mellitus. N. Engl. J. Med., 1993; 70:1009-1018.
- International Guidelinese on Outpatient management of Diabetic Periferal Neuropathy, 1995, 17p.
- Litmanovich E.,Geva R., Rachmiel M. Short and long term neuro- behavioral alterations in type 1 diabetes mellitus pediatric population. World J Diabetes 2015 March 15; 6(2): 259-270.[schema type=»book» name=»НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ РАЗНЫХ МЕТОДОВ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ» description=»сахарный диабет 1 типа- наиболее распространенное эндокринологическое заболевание, встречающееся у детей и пациентов молодого возраста, затрагивающее около 10-20 миллионов человек в мире и имеющее тенденцию к распространению. Осложнения данного заболевания мультисистемны, затрагивают в том числе нервную ткань, вызывая такие состояния, как центральная, периферическая нейропатия и автономная нейропатия. Нами было проведено обследование двух групп пациентов, получающих инсулинотерапию с помощью разных методов- непрерывных подкожных инъекций и базис-болюсного. Полученные результаты показали, что пациенты из группы помповой терапии имели меньше неврологических осложнений, лучший эмоциональный фон и качество жизни, чем пациенты из группы базис-болюсной терапии.» author=» Шимкина Надежда Федоровна, Баранцевич Евгений Робертович» publisher=»БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2017-03-07″ edition=»ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_27.06.2015_06(15)» ebook=»yes» ]