Лечение больных с тяжелой открытой травмой голени является до конца не решенной проблемой современной травматологии. Тяжесть патологии объясняется сочетанием перелома с дефектом мягких тканей, что обуславливает опасность развития воспалительных осложнений и большого количества несращений. По данным ряда авторов [2, 3, 5, 10, 11, 12], количество неудовлетворительных результатов при данной травме наблюдается у 30-60%% пострадавших.
Целью исследования явилась разработка методов лечения, направленных на профилактику осложнений и создание условий для сращения. Работа основана на анализе лечения 18 больных с тяжелой открытой травмой голени.
Методом выбора фиксации отломков является внеочаговый остеосинтез, который был произведен у 15 пострадавших. У 3 больных с политравмой из-за тяжести общего состояния отломки были временно фиксированы глубокой задней гипсовой лонгетой. Однако основная проблема острого периода заключается не в стабилизации перелома, а в ликвидации дефекта мягких тканей. Существующие методики операций, например, пластика местными тканями или швы с натяжением, не должны применяться, т.к. окружающие рану условно «здоровые» структуры находятся в зоне ушиба, в которой при тяжелой травме имеются нарушения обмена веществ в виде ацидоза, изменения коллоидно-осмотичес-кого равновесия и т.д. [9]. Произведенные в этой зоне дополнительные разрезы с целью выкраивания кожных лоскутов или насечки для снятия натяжения ухудшают микроциркуляцию тканей, что приводит на фоне нарастающего отека к некрозу с неизбежным последующим инфицированием.
Рекомендуемый некоторыми авторами [7] способ закрытия большеберцовой кости мышечными лоскутами в остром периоде применить сложно из-за тяжести состояния пострадавшего, травматичности операции и увеличения времени операции. Наш опыт показывает, что дополнительная травма тканей, находящихся в стрессовом состоянии, должна быть сведена к минимуму.
Исходя из этого, лучшим способом временного устранения дефекта мягких тканей в остром периоде травматической болезни является свободная кожная пластика, которая производится после репозиции отломков и наложения аппарата. Исключение составляет открытые переломы с тяжелой травмой мягких тканей IO 4 степени по классификации АО, при которой вследствие выраженной местной гипоксии невозможно обеспечить диффузное питание трансплантата. Во всех остальных случаях трансплантат, толщиной 0,4 мм, берется дерматомом с передней или передне-наружней поверхности бедра, перфорируется для оттока раневого отделяемого, укладывается на место дефекта, подшивается по краям рассасывающимися нитям и накладывается повязка с раствором антисептика. При отсутствии дерматома трансплантат необходимых размеров может быть взят скальпелем. С трансплантата тщательно удаляется подкожно-жировая клетчатка вместе с внутренним слоем дермы, производится его перфорация и подшивание по краям дефекта. Донорская рана ушивается наглухо после отсепаровки краев и производства при необходимости насечек по краям швов для ослабления натяжения.
Свободный трансплантат может быть помещен на любую ткань, в том числе костную. В последнем случае образуется патологический, спаянный с костью рубец. Но одна из основных задач операции – ликвидация раны и профилактика воспаления – достигнута.
Дефект мягких тканей голени помимо опасности возникновения воспалительных осложнений обуславливает недостаточность кровообращения зоны перелома, что извращает процессы остеогенеза, делая часто невозможным консолидацию даже в условиях стабильной фиксации [1, 4, 6, 8]. Свободный трансплантат является рубцово-измененной тканью, не улучшающей локальное кровообращение. Поэтому даже при стабильной фиксации отломках сращения нередко не наступает. Учитывая это обстоятельство, была разработана оперативная методика, позволяющая в лечебном периоде создать все условия для полноценной консолидации.
Операция осуществляется в ранние сроки (обычно через 2-3 недели) после купирования острых явлений и нормализации состояния мягких тканей в зоне перелома. Особенностью методики является восстановление полноценного кожного покрова на площади до 30 кв. см. с помощью несвободной (комбинированной) кожной пластики. Ангиографическими исследованиями, произведенными в динамике [1, 8], доказано, что несвободный лоскут несет в себе сосуды, которые постепенно развиваются, широко анастамозируют с сосудами окружающих неповрежденных тканей, улучшая местный кровоток. Это способствует нормализации остеогенеза, что в условиях стабильной фиксации обеспечивает консолидацию перелома [8]. Кроме того, полноценный кожный покров препятствует рецидиву воспалительного процесса.
Операция заключается в следующем. Производится иссечение всех патологических участков (рубцы, очаги некроза и т.д.). При необходимости осуществляются полноценная репозиция отломков и стабильный внеочаговый остеосинтез (перемонтаж аппарата – 2 больных, или его наложение – 3 больных). Образовавшийся дефект мягких тканей замещается лоскутом необходимых размеров, выкроенным из окружающих неповрежденных тканей. Лоскут на питающей ножке перемещается в зону дефекта и подшивается без натяжения. «Материнское ложе» замещается свободным перфорированным кожным аутотрансплантатом, толщиной 0,4-0,5 мм, который фиксируется швами.
Необходимо подчеркнуть, что длина перемещенного лоскута может превышать его ширину не более, чем в 2 раза (или меньше). При более длинном лоскуте существует опасность некроза его дистальной части.
Первая перевязка производится на следующий день для оценки кровообращения перемещенного лоскута. Полное приживление трансплантатов отмечено у 16 больных. В показанных случаях (цианоз, признаки некроза) осуществлются мероприятия по улучшению микроциркуляции. С этой целью в течение 3-4 дней 1 раз в сутки делаются блокады основания «ножки» лоскута 0,25% раствором новокаина в количестве 10-15 мл и внутривенные инфузии реополглюкина в сочетании с но-шпой, тренталом, курантилом, компламином. Имевшие место в результате краевого некроза лоскута раны успешно лечились консервативно с помощью геля коллапана. Указанная терапия позволяет приостановить ишемические расстройства в лоскуте (3 больных)
Использование данных методик позволило у всех больных добиться консолидации отломков, а 16 (из 18) радикально ликвидировать воспалительный процесс. Полученные результаты позволяют нам рекомендовать разработанную тактику к использованию в медицинской практике специализированных травматологических отделениях.
Список основной литературы:
1.Беляева А.А. Ангиография в клинике травматологии и ортопедии. Монография, М., 1993 г.;
2.Бецишор В.К. Множественные переломы конечностей и их последствия. Монография, Кишинев, 1985 г.;
3.Губко А.А. Компрессионно-дистракционный остеосинтез при инфицированных дефектах большеберцовой кости. Тр. научно-практ. конф., Курган, 1982 г., с. 125-127;
4.Кавалерский Г.М. и др. Современные аспекты лечения открытых переело- мов. Сб тр. 8 Российск. национ. конгресса «Человек и его здоровье», Сан-Петерб., 2003 г., с. 108;
5.Корж А.А. Комплексное системное лечение тяжелых открытых переломов. В кн. «Лечение открытых переломов и их последствий», М., 1985 г., с. 12-18;
6.Никитенко И.К. Регионарное кровообращение при травматическом остеомиелите и его роль в патогенезе несросшихся переломов и ложных суставов. Докт. дисс., М., 1971 г.;
7.Никитин Г.Д. Хронический остеомиелит. Монография, Л-д, 1990 г.;
8.Петров Н.В. Ложные суставы длинных трубчатых костей, осложненные остеомиелитом, и их лечение. Докт. дисс., М., 1993 г.;
9.Шапошников Ю.Г. и др. Диагностика и лечение ранений. Монография,М., 1984 г.;
10.Шумада И.В. Проблемы профилактики и лечения травматического остеомиелита. Ж. «Ортопедия, травматология и протезирование», 1975 г., № 6, с. 1-7;
11.Velazco A. Open fractures of the tibia treated by the Hoffman external fixator. J. Clin. ortop. Rel., res., 1983, 18, p. 125-132;
12.Vidal J. Guidelines for treatment of open fractures and infected pseudartruses by external fixation. J. Clin. optop. Rel. res., 1983, 18, p. 83-95.[schema type=»book» name=»ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛЫХ ОТКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМОВ ГОЛЕНИ» description=» Работа основана на анализе клиники и лечения 18 больных с тяжелой открытой травмой голени. Разработаны и успешно применены к практике методики операций, включающие различные виды кожной пластики в соче-тании со стабильной фиксацией отломков аппаратами внеочагового остеосинтеза. Доказана роль несвободного кожного лоскута в улучшении кровообращения зоны перелома и в создании условий для остеогенеза. Предлагаемые методики позволили у всех пострадавших добиться консолидации отломков и у подавляющего большинства больных радикально ликвидировать воспалительный процесс.» author=»Петров Николай Викторович, Хурцилава Николай Давидович, Германов Валерий Григорьевич, Куковенко Григорий Андреевич» publisher=»БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2017-03-15″ edition=»ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_30.05.2015_05(14)» ebook=»yes» ]