Несмотря на пристальное внимание к проблеме железодефицитной анемии (ЖДА), данная патология остается весьма актуальной в мировом здравоохранении.
Согласно данным ВОЗ ежегодно у 35-75% беременных женщин в мире выявляется анемия, причем в 90% она является железодефицитной.
Существует зависимость между частотой выявления ЖДА у беременных женщин и уровнем социально-экономического развития региона. Для ряда государств, в т.ч. и России дефицит железа остается серьезной медико-социальной проблемой [13]. В индустриально развитых странах мира распространенность ЖДА у беременных не превышает 20%, тогда как в развивающихся странах она может достигать 80%. У беременных дефицит железа по уровню гемоглобина (Hb) в различных странах встречается от 21 до 80%, при постановке диагноза по сывороточному железу и железосвязывающей способности сыворотки – от 49-99%, что и определяет важное социально-экономическое значение данной проблемы [14].
Как известно, ЖДА развивается в течение длительного времени, и довольно часто организм хорошо адаптирован к ней даже при средней степени тяжести [15]. Беременность вследствие повышенной потребности в железе на развитие плода и фетоплацентарный комплекс усугубляет феррокинетические показатели запасного и транспортного фондов. Помимо этого, во время гестации происходит гормональные изменения, препятствующие всасыванию в желудочно-кишечном тракте железа, а также магния, фосфора, необходимых для кроветворения, что уже является одним из предрасполагающих факторов развития железодефицита.
Огромное значение играет исходный уровень железа в организме беременной до наступления гестации. Его истощенные запасы имеют 40-60% женщин репродуктивного возраста [10], следовательно, данный контингент вступает в беременность или с обедненным депо железа или с уже развившейся анемией. В ряде случаев связано с гинекологическими и экстрагенитальными заболеваниями до беременности, что говорит о ее полиэтиологичности, основным патогенетическим звеном которого является недостаток железа в организме.
Факторы риска развития анемии беременных [16]:
- сниженное содержание железа в рационе;
- нарушение обмена железа в результате плохой утилизации, гиповитаминоз, заболевания печени (гепатоз, тяжелый гестоз), при которых нарушаются процессы депонирования ферритина и гемосидерина, а также развивается недостаточность синтеза белков, транспортирующих железо;
- частые роды с короткими интервалами между беременностями, многоплодие;
- хронические инфекционные заболевания;
- женщины с гиперполименореей на протяжении нескольких лет до наступления беременности;
- загрязнение окружающей среды химическими веществами и пестицидами;
- высокая минерализация питьевой воды, которая препятствует усвоению железа из пищевых продуктов.
В развитии недостатка железа можно выделить три стадии:
1) предлатентный дефицит железа – состояние, характеризующееся снижением запасов железа в организме, при этом показатели красной крови, железа в сыворотке крови, тканевой фонд железа остаются в пределах нормы. Данная стадия сопровождается увеличенной абсорбцией железа в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) — более 50% при норме 10-15% [8].
2) латентный дефицит железа – характеризуется снижением уровня железа в сыворотке крови, ферритина, увеличением трансферрина. Развивается недостаток транспортного железа, но синтез Hb еще не нарушен, поэтому картина красной крови остается в пределах нормальных показателей.
3) манифестный дефицит железа (собственно ЖДА) – происходит снижение содержания железа в сыворотке крови, костном мозге и депо, что проявляется в изменениях параметров красной крови и показателей обмена железа. В результате нарушенного образования Hb возникают гипохромная анемия и трофические расстройства в тканях.
Экспертами ВОЗ принята следующая классификация анемии у беременных по степени тяжести: легкая степень – уровень Hb составляет от 90 до 109 г/л, умеренная – Hb от 70 до 89 г/л, тяжелая – Hb менее 70 г/л [18].
Дефицит железа ЖДА оказывает неблагоприятное влияние на развитие сократительной деятельности матки, что может привести как к слабости родовой деятельности, так и к чрезмерной маточной активности и, как следствие, к быстрым и стремительным родам. Анемия в послеродовом периоде, не сопровождающаяся медикаментозной коррекцией, может привести к понижению физической активности организма родильницы, снижению качества жизни, сокращению сроков лактации до 3,5 мес. (в то время как у здоровых женщин – 6,8 мес.), увеличению риска развития гнойно-септических заболеваний 3 раза, связанных со снижением иммунитета. Дефицит железа способствует развитию кровотечений в результате нарушения коагуляционных свойств крови, что является причиной массивных кровопотерь, причем объем кровопотери пропорционален тяжести анемии. Часто возникающие при этом шок и коллапс характеризуются быстротой развития и глубиной даже при сравнительно небольшой кровопотере [15].
Неблагоприятное влияние анемия беременных оказывает и на внутриутробное состояние плода. Наиболее частыми являются такие осложнения, как хроническая гипоксия плода, синдром задержки его внутриутробного развития, рождение незрелых детей с маленькой массой тела. Более того, дефицит железа в организме матери является одной из основных причин развития дефицита железа и анемии у новорожденного, что в неонатальном периоде обусловливает высокий риск инфекционных осложнений. Степень воздействия анемии зависит от ее формы, степени тяжести, длительности течения, наличия сопутствующей патологии и осложнений беременности [14]. У детей, рожденных от матерей с анемией отмечается повышение перинатальной смертности, увеличение в несколько раз частоты перинатальной энцефалопатии.
Поэтому в настоящее время для постановки диагноза ЖДА необходимо использовать на только определение уровня Hb и сывороточного железа, но и исследование уровня сывороточного ферритина [5].
Благодаря фундаментальным исследованиям, в настоящее время сложился определенный взгляд на вопросы метаболизма железа в организме и диагностики железодефицитных состояний вне беременности. Однако в течение гестационного процесса происходят существенные изменения гематологических и феррокинетических показателей, что требует выработки иных оценочных подходов и стандартов для диагностики и терапии ЖДА у беременных женщин [17].
Для диагностики дефицита железа проводится определение показателей у беременных, характеризующих содержание фондов метаболизма железа: транспортного, функционального, запасного [9].
Критерии ЖДА у беременных:
- концентрация Hb в крови менее 110 г/л;
- цветовой показатель менее 0,85;
- микро- и анизоцитоз;
- средний размер эритроцитов менее 6,5 мкм;
- снижение уровня железа в сыворотке крови – менее 12,6 мкмоль/л (норма 12-25 мкмоль/л), повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови — более 64,4 мкмоль/л, снижение насыщения трансферрина железом – менее 16% (норма 16-50%) [12].
При трактовке результатов анализа крови следует обязательно обращать внимание не только на цветовой показатель, который может быть рассчитан неправильно (например, в случае ошибочного подсчета количества эритроцитов), но и на морфологическую характеристику эритроцитов (гипохромия эритроцитов и ее выраженность, микроцитоз) [11].
Одним из важнейших показателей лабораторной диагностики является уровень Hb, с уменьшением которого правомочна постановка диагноза анемии. Эта величина неоднократно менялась в сторону повышения минимального показателя: 100, 110 г/л (ВОЗ). По мнению американских экспертов (Центры по контролю и профилактике заболеваний — CDC) (1989), при интерпретации результатов определения Hb следует учитывать срок беременности. В норме содержание Hb и гематокритное число начинают снижаться в первом триместре беременности, достигают минимальных значений во втором триместре, а затем постепенное повышаются [15]. Таким образом, одной из причин уменьшения показателя Hb может служить нарастание объема плазмы и эритроцитарной массы, характерные для второй половины беременности, вследствие чего объем циркулирующей крови возрастает на 30-40% [4].
Количество эритроцитов в начале заболевания повышено, при прогрессировании железодефицита и снижении эффективности эритропоэза количество эритроцитов падает и повышается лишь при назначении препаратов железа, причем в процессе лечения может отмечаться эритроцитоз [6].
Известно, что тест на содержание Hb в крови не является достаточным для дифференциальной диагностики анемий. Большой информативностью обладают такие гематологические показатели, как концентрация сывороточного трансферрина и процент насыщения его железом [3].
Для получения достоверных результатов при определении сывороточного железа пациентка не менее 5-7 дней до взятия крови на исследование не должна принимать препараты железа. Тем не менее, следует иметь ввиду, что давать заключение о наличии гипосидероза только по уровню железа в сыворотке крови нельзя, поскольку при любом воспалительном процессе содержание сывороточного железа снижается за счет его перераспределения [2].
При ЖДА изменяется белковый состав крови. Гипопротеинемия, диспротеинемия сопровождается, как правило, гипоальбуминемией, что способствует появлению отеков у беременных при тяжелой форме анемии [7]. Помимо изменения белкового обмена имеются нарушения содержания липидов сыворотки крови, в частности, снижение общего количества липидов и особенно лецитина.
В настоящее время наиболее информативным гематологическим параметром ЖДА принято считать уровень ферритина в сыворотке крови (в норме 32-35 мкг/л), который определяют с помощью радиоиммунного метода. Новой стратегией в диагностике ЖДА является также определение индекса соотношения растворимого рецептора трансферрина к ферритину [1, 13]. Предполагается, что в будущем данное исследование заменит другие диагностические мероприятия по определению концентрации железа в организме.
Таким образом, важное значение в предотвращения анемии у беременных имеет диагностика латентного дефицита железа. Определение феррокинетических параметров и показателей периферической крови, начиная с ранних сроков гестации, коррекция диетой и препаратами железа скрытого его дефицита является надежной профилактикой ЖДА у беременных.
Литература
- Акушерство. Национальное руководство/ под ред. Э.К. Айламазяна, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. – М.: ГЭОТАР-Медиа. — 2012. – С. 277-282.
- Громова О.А. Физиологический подход к витаминно-минеральной коррекции у беременных// Эффективная фармакотерапия. Акушерство и гинекология. – 2012. – №1. – С. 14-18.
- Джаббарова Ю.К. Профилактика и лечение железодефицитной анемии у беременных. – Ташкент: Медицина, 1990. – 144с.
- Долгов В.В., Луговская С.А., Морозова В.Т., Почтарь М.Е. Лабораторная диагностика анемий. – М.: Губернская медицина, 2001. – 17с.
- Касабулатов Н.М. Железодефицитная анемия беременных// Новые медицинские технологии. – 2005. — №6. – С. 71-74.
- Ковригина Е.С., Казанец Е.Г., Карамян Н.А. и др. Современные методы диагностики железодефицитной анемии у беременных и критерии оценки эффективности ферротерапии// Гинекология. – 2005. – Т. 7. — №2. – С. 90-93.
- Козинец Г.И. Исследование системы крови в клинической практике. – М.: Триада-Х, 1998. – 94с.
- Коноводова Е.Н. Железодефицитные состояния у беременных и родильниц (патогенез, диагностика, профилактика, лечение): Автореф. дисс. … д-ра мед. наук. М., 2008. – 48с.
- Коноводова Е.Н., Бурлев В.А., Тютюнник В.Л. и др. Эффективность терапии латентного дефицита железа у беременных// Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2011. — №10 (5). – С.26-30.
- Лебедев В.А., Пашков В.М. Патогенез и терапия железодефицитной анемии беременных// Трудный пациент. – 2011. — №2-3. – Т.9 – С.8-12.
- Никуличева В.И., Сафуанова Г.Ш. Железодефицитная анемия – современные аспекты. – Уфа: Башкортостан. 2003. – 143с.
- Протопопова Т.А. Железодефицитная анемия и беременность// Русский медицинский журнал. Акушерство и гинекология. – 2012. — №17. – С.862-866.
- Радзинский В.Е. Акушерская агрессия – М.: изд-во журнала StatusPraesens, 2011. – С.191-201.
- Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии: Рук. для практикующих врачей/ В.И. Кулаков, В.Н. Серов, П.Р. Абакарова и др.; Под общ. ред. В.И. Кулакова, В.Н. Серова. М.: Литтерра, 2006. – С. 314-333.
- Серов В.Н., Бурлев В.А., Коноводова Е.Н. и др. Железодефицитные состояния у беременных, М., 2005. – 35с.
- Серов В.Н., Кубицкая Ю.В. Современные тенденции в питании беременных женщин// Русский медицинский журнал. – 2008. — №19. – С.1284-1287.
- Сопоева Ж.А., Мурашко Л.Е., Бурлев В.А., Павлович С.В., Коноводова Е.Н. Железодефицитная анемия и беременность// Проблемы беременности. – 2002. — №6. – С.13-18.
- Тихомиров А.Л., Сарсания С.И., Ночевкин Е.В. Некоторые аспекты диагностики и лечения железодефицитных состояний в практической деятельности на современном этапе// Трудный пациент. – 2011. — №11. – Т.9. – С.26-40.[schema type=»book» name=»К ПРОБЛЕМЕ ДИАГНОСТИКИ ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА У БЕРЕМЕННЫХ » description=»В статье рассматриваются проблемы современной диагностики анемии у беременных. Выявляются причины, приводящие к развитию железодефицита, и последствия недостатка железа на течение беременности, родов и послеродового периода. Предотвращение манифестного дефицита железа возможно при своевременной диагностике его латентной формы.» author=»Таюпова Ирина Маратовна» publisher=»БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2017-03-15″ edition=»ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_30.05.2015_05(14)» ebook=»yes» ]