Актуальность. Все более возрастающая актуальность проблемы сепсиса связана с увеличением числа пациентов, высокой летальностью и значительными экономическими затратами на лечение.
Ежегодно в мире регистрируется 1,5 млн. пациентов с сепсисом; в США ежегодно более 700 000 случаев в год или 2000 ежедневно. Наблюдается увеличение частоты сепсиса с 82,7 до 240,4 на 100 тыс. жителей. В 20-30% клинических случаях источник не выявлялся. В ОАИТР сепсис встречается с частотой 2-18%. В 50% случаев развивается септический шок [6].
Ежегодно в мире погибает 500 тыс. пациентов, в США – около 250 тыс. Летальность около 40%, при септическом шоке – 40-80%. Сепсис занимает 13-е место среди всех причин смерти, в США – 10 место и 2-е в ОАИТР. Нет единого подхода к терапии сепсиса. Обсуждается около 80 схем лечения; применяется около 100 препаратов, из них около 50 используется только в СНГ [1,2,6].
Затраты на лечение одного пациента с сепсисом в стационаре составляют 40-81 тыс. USD, реабилитации – 150 тыс. USD. Стоимость лечения сепсиса в странах Европейского Союза превышает 7,6 млрд. в год. Стоимость лечения в 6 раз выше, чем любого другого критического состояния.
Согласно решению консенсусной конференции, определение сепсиса основывается только на клинических критериях и не требует обязательного обнаружения возбудителей в гемокультуре. Сепсис воспринимается как системная реакции на инфекцию. Он выражается в виде тахикардии, тахипноэ, изменения температуры и лейкоцитоза или лейкоцитопении. Тяжелый сепсис (или септический синдром) имеется тогда, когда сепсис отягощается признаками дисфункции органов, такими как лактат-ацидоз, олигурия, гипоксемия или изменение сознания. Септический шок определяют как тяжелый сепсис, сочетающийся с рефрактерной к инфузионной терапии гипотензией [3,4,5].
Цель: Проанализировать схему интенсивной терапии сепстического пациента на конкретном клиническом примере.
Задачи:
1.Оценить правильность и грамотность установленного клинического диагноза.
2.Описать и представить результаты лечения пациента хирургического профиля.
Материалы и методы. В хирургическое отделение многопрофильного клинического стационара был доставлен пациент Н., мужчина 33 лет с жалобами на боль, отек, припухлость обеих голеней и правого плеча, повышение температуры до 38,5 – 39,3°С в течение 5 суток с момента поступления в стационар. Из анамнеза известно, что описанное состояние пациент связывает с хроническим внутривенным употреблением наркотических средств. Пациент указал, что болен вирусным гепатитом С.
Из представленных медицинских документов пациента стало известно, что за 3,5 месяца до поступления в указанную клинику, пациент в течение 21 суток находился в другом стационаре с диагнозом: Инфекционный эндокардит с преимущественным поражением правых отделов сердца (вегетации на трикуспидальном клапане), острый, ассоциированный с внутривенным введением наркотических препаратов. Тяжелое течение.
Фоновое заболевание – ВИЧ-инфекция (стадия требует уточнения). Хронический гепатит С, минимальной степени активности. Хроническая наркотическая зависимость. ХСН, H I.
Осложнение: Вторичная двусторонняя полисегментарная пневмония. Средней степени тяжести. ДН 1.
По данным ЭХО-КГ, выполненной во время предыдущей госпитализации, у пациента имелась митральная регургитация 2 степени, трикуспидальный клапан уплотнен, имеются вегетации, трикуспидальная регургитация 2 степени. По данным рентгенографии ОГК имелась пневмония в нижней доле правого легкого (S9-S10), вызванная S.aureus.
Результаты и их обсуждение. При поступлении в хирургический стационар состояние расценено как средней тяжести. Пациент был госпитализирован в хирургическое отделение с диагнозом: Постинъекционные флегмоны обеих голеней и правого плеча. Данные ОАК при поступлении: лейкоциты – 10,5*109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 6%, сегментоядерные – 82%, лимфоциты – 5%, моноциты – 6%, Нв – 117 г/л, Эр – 3,97*1012/л. В день поступления пациенту было выполнено вскрытие и дренирование флегмон под общей внутривенной анестезией. Помимо инфузионой терапии в объеме 500 мл кристаллоидных растворов, в схему лечения были включены трамадол, цефотаксим и метронидазол.
На 3-и сутки пребывания в стационаре состояние пациента оценивается как тяжелое. Пациент в сознании, активен, однако имеется одышка при нагрузке, кашель при нагрузке, повышение температуры тела до 39-39,5°С к вечеру. АД – 100/60 мм.рт.ст. ЧСС=Ps=106/мин. На ЭКГ-мониторе синусовый ритм. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритмичные, слабый систоло-диасолический шум над областью верхушки сердца и в проекции трикуспидального клапана. По данным лабораторных обследований в ОАК лейкоциты – 12,5*109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 10%, сегментоядерные – 72%, лимфоциты – 6%, моноциты – 12 %, Нв – 105 г/л, Эр – 3,17*1012/л, Tr – 190*106/л. БАК – общий белок 49,8 г/л, альбумин – 19 г/л, мочевина – 25 ммоль/л, креатинин – 286 мкмоль/л, С-РБ – 177,67 ЕД, АсТ – 66,3 ЕД, АлТ – 42,9 ЕД, КФК – 837 ЕД, Na – 126 ммоль/л, K – 3,96 ммоль/л, Cl – 95,83 ммоль/л. ИФА-ВИЧ – анализ оставлен для дальнейших исследований. Из ран отмечается обильное серозно-гнойное отделяемое.
В ходе консилиума был установлен клинический диагноз: Основной — 1. Сеспис, тяжелое течение, вызванный S.aureus. Инфекционный эндокардит, вторичный с поражением трикуспидального, митрального клапанов, ассоциированный с внутривенным введением наркотических препаратов. 2. Постинъекционные флегмоны левой и правой голеней, правого плеча. Осложнение основного: H II A. ХСН ФК 2. Правосторонняя верхнедролевая пневмония, ДН 1. Фоновое заболевание (по заключению врача-инфекциониста): ВИЧ-инфекция, стадия требует уточнения. Хронический гепатит С, умеренной активности.
По результатам консилиума пациент на 3-и сутки от момента госпитализации был переведен в отделение реанимации. В схему лечения была включена инфузионная терапия кристаллоидными растворами в объеме ЖП+ЖТПП, общим объемом жидкости 3-3,5 л/сут. В первые сутки ЦВД – 0 — +1 см Н2О. На 3 сутки и далее ЦВД + 10-12 см Н2О без тенденции к снижению. В схему лечения также включен ванкомицин 1,0 внутривенно 2 раза в сутки, метронидазол 500 мг внутривенно 2 раза в сутки, омепразол 20 мг в сутки, хлорпротиксен 50 мг 1 раз в сутки на ночь.
По результатам обследования дополнительно было установлено: ЭКГ – ритм синусовый, отклонение ЭОС вправо. ЭХО-КГ – Размеры сердца в норме. Регургитация на митральном клапане 1 степени, на трикуспидальном клапане 1 степени. Наличие вегетаций на клапанах сомнительно. УЗИ органов брюшной полости – гепатоспленомегалия. Диффузные изменения печени. На рентгенограммах ОГК с интервалом 5-6 дней определялась одиночная округлая тень с нечетким контуром во 2 сегменте правого легкого до 3 см. (По результатам осмотра фтизиатра был установлен воспалительный неспецефический воспалительный процесс в верхней доле правого легкого. Анализ на КУБ трехкратно – отрицательный. «БК» не обнаружены.
На 5 сутки к лечению был добавлен меропенем 1,0 внутривенно 3 раза в сутки (с переходом на четырехкратное введение на 7-14 сутки). Отменен метронидазол. К лечению также был добавлен флуконазол 100 мг 2 раза в сутки, зидолам и эстива-600 в качестве базисной антиретровирусной терапии. С целью купирования болевого синдрома, а также с заместительной целью на 5 сутки также был назначен трансдермальный пластырь (система ТДС) «Дюрогезик» 25 мкг/час 1 раз в 3 дня. По результатам назначения болевой синдром вне перевязок был купирован через 5 часов после назначения и не повторялся до перевода в из ОАР.
На 12 сутки пребывания с стационаре (9 в ОАР) в коагулограмме установлено: АЧТВ – 49,8 сек, ПТИ – 0,86, МНО – 1,89, фибриноген А – 2,8 г/л. В ОАК: лейкоциты – 8,5*109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 7%, Нв – 77 г/л, Эр – 2,05*1012/л. В биохимическом анализе крови общий белок 43,4 г/л, альбумин – 19,2 г/л. Пациенту была назначена гемотрансфузия одногруппной однорезусной эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы. На следующие сутки была проведена трансфузия альбумина 20% — 100 мл.
Таким образом, за время пребывания в ОАР лечебная схема включала в себя антибактериальную терапию, инфузионно-трансфузионную терапию по показаниям, ежедневные перевязки под общей анестезией с санацией гнойных очагов, гепатопротекторы и профилактику острого язвообразования.
На 12-13 сутки пребывания в отделении реанимации (15-16 в стационаре) состояние пациента средней степени тяжести. Пациент в сознании, адекватен, ориентирован. АД – 120/60 мм.рт.ст. ЧСС=Ps=86/мин. На ЭКГ-мониторе синусовый ритм. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритмичные, слабый диасолический шум в проекции трикуспидального клапана. Раны очистились, гранулирующие. Гнойного отделяемого нет. Диурез достаточный. Моча обычного цвета. Лабораторно: лейкоциты – 5,2*109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 2%, сегментоядерные – 54%, лимфоциты – 27%, моноциты – 17 %, Нв – 100 г/л, Эр – 3,57*1012/л, Tr – 250*106/л. БАК – общий белок 69,86 г/л, альбумин – 24,39 г/л, мочевина –5 ммоль/л, креатинин – 71,96 мкмоль/л, С-РБ – 48,63 ЕД, Na – 139 ммоль/л, K – 4,5 ммоль/л, Cl – 103,03 ммоль/л. Коагулограмма: АЧТВ – 26,8 сек, протромбиноваое время – 16,4б ПТИ – 0,86, МНО – 1,26, фибриноген А – 5,1 г/л. На 15 сутки пребывания в ОАР пациент в стабильном состоянии переведен в хирургическое отделение. На 23 сутки пребывания в стационаре пациент выписан на амбулаторное лечение.
Выводы:
1 Установленный диагноз являлся верным и правильным.
2 Терапия сепсиса должна быть комплексной. В самом начале заболевания принципиальное значение имеет ликвидация первичного очага инфекции и антибактериальная терапия с использованием антибиотиков широкого спектра действия.
3 В дальнейшем на первый план выступает необходимость интенсивного лечения, направленного на восстановление нарушенного гомеостаза организма.
Список литературы:
- Завада, Н.В. Хирургический сепсис/ Н.В. Завада, Ю.М. Гаин, С.А. Алексеев. – Минск : ООО «Новое знание», 2003. – 8 с.
- Макарова, Н.П. Синдром эндогенной интоксикации при сепсисе / Н.П. Макарова, И.Н. Коничева // Анестезиология и реаниматология. – М. : Медицина, – 1995. – № 6. – С. 4–8.
- Bone R., Balk R., Cerra F. et al.// Amercan College of Chest Physicians/Society of Crtical Care Medicine Consensus Conference :Definitions for sepsis and organ failure and quidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 1992 ; 101 (6);1644-1655.
- Bone R., Balk R., Cerra F. et al.// Amercan College of Chest Physicians/Society of Crtical Care Medicine Consensus Conference :Definitions for sepsis and organ failure and quidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Critical Care Medicine. — 1992; 20 (6).- p.864-874.
- Dellinger R. Phillip, Levy Mitchell M., Rhodes Andrew BS et all. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. / Critical Care Medicine. – 2013. — Volume 41. — p. 580-637.
- Gaieski DF, Edwards JM, Kallan MJ, Carr BG: Benchmarking the incidence and mortality of severe sepsis in the United States. / Critical Care Medicine. — 2013. – Volume 41. – p.167-1174.[schema type=»book» name=»ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ СЕСПСИСА: АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ» description=»В статье приведены результаты лечения пациента хирургического профиля с установленным диагнозом – сепсис, септический эндокардит. В результате проведенной санации гнойного очага, инфузионной и трансфузионной терапии, а также антибактериальной терапии получены положительные результаты.» author=»Грачев Сергей Сергеевич, Прасмыцкий Олег Терентьевич» publisher=»БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2017-02-16″ edition=»ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_29.08.2015_08(17)» ebook=»yes» ]