Введение. Преждевременные роды до настоящего времени остаются одной из ведущих причин высокой заболеваемости, инвалидности и смертности среди новорожденных детей [1]. В Российской Федерации (РФ) ежегодно рождается около 7 — 8,5 % недоношенных детей от всех новорожденных родившихся живыми [2]. Одной из причин преждевременных родов и рождения маловесных детей являются вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) [3]. По данным Всемирной Организации
Здравоохранения, за последние 30 лет частота бесплодного брака в популяции имеет тенденцию к увеличению [4,5]. В Саратовской области проведено более 4 тыс. ЭКО и родилось около 1500 «детей из пробирки».
Цель: определить факторы риска, которые неблагоприятно влияют на развивающийся эмбрион и плод в процессе внутриутробного развития, а также на возникновение преждевременных родов при применении методов ВРТ; провести анализ показателей здоровья недоношенных детей от многоплодной индуцированной беременности по данным Перинатального центра Саратовской области (ПЦ СО) за последние 3 года.
Материал и методы исследований. Материалом для исследования послужило: анкетирование матерей, наблюдение, обследование, анализ медицинской документации: диспансерные карты беременных, истории родов и развития новорожденных. В ПЦ СО под наблюдением находилось 139 беременных женщин с применением методов ВРТ.
Нами определялись факторы риска, которые неблагоприятно влияют на развивающийся эмбрион и плод в процессе внутриутробного развития, а также на возникновение преждевременных родов при использовании методов ВРТ; проводился анализ показателей здоровья недоношенных детей от многоплодной индуцированной беременности. Под наблюдением находилось 83 недоношенных ребенка, рожденных с помощью ВРТ. Группа сравнения — недоношенные дети от многоплодной беременности проведенной естественным путем.
Результаты. Поводом для проведения ВРТ стало: женское бесплодие в 91,3% случаев, из них первичное — 49,6%, вторичное – 43,7%; мужское бесплодие в 8,7% и смешанное бесплодие — 4,7%. Медикаментозная терапия во время беременности назначалась почти 60% женщин. Следовательно, еще в период внутриутробного развития плод подвергается мощному фармакологическому воздействию.
Женщинам производили забор яйцеклеток в зависимости от вида подсаживания эмбриона. Таким образом, были подсажены: «свежие эмбрионы» в 80,6% случаях, «замороженные эмбрионы» — в 20,4%.
Большая часть женщин к моменту наступления беременности имели возраст старше 30 лет. По возрасту беременные женщины распределился следующим образом: 30-35 лет (67,1%), 36-40 лет (28,1%), после 40 лет – 4,8% из чего следует, что основную группу женщин с ВРТ составили возрастные первородящие — 95,7%. С увеличением возраста матери заметно повышается вероятность хронических заболеваний, которые, как известно, увеличивают риск рождения недоношенного ребенка с различной патологией.
Среди причин невынашивания беременности одно из первых мест занимают инфекционные заболевания — 69,7%. Из них инфекция половых путей — у 36,3% женщин; инфекционные заболевания в виде ОРВИ во время беременности, гестационного пиелонефрита, сифилиса в анамнезе, хронического гепатита, носительства ЦМВ — встречались в 33,4%.
Неблагоприятным прогностическим признаком для возникновения преждевременных родов после ВРТ стало наличие в анамнезе отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза: нескольких абортов в возрасте от 18-25 лет (19,6%), самопроизвольных выкидышей — 5,3%, внематочных беременностей- 21,2%, замерших беременностей в 8,2% случаев и других патологических состояний, свидетельствующих о несостоятельности репродуктивной системы женщины.
У большинства женщин беременность на всем протяжении протекала патологически, и для ее сохранения приходилось неоднократно проводить стационарное лечение, т.к. угроза прерывания беременности достигала более 80% (в первой половине беременности у 64,6% и во второй половине — 35,4%).
Хроническая внутриутробная гипоксия плода (ХВГП), обусловленная фетоплацентарной недостаточностью (ФПН) встречалась в 78,7%.
Большинство женщин родоразрешились методом кесарево сечения — 83,4%. Родилось 202 ребенка (51 двойня и 5 троен), из них 83 недоношенных ребенка, рожденных от многоплодной индуцированной беременности.
По сроку гестации и массе тела недоношенные дети, рожденные методом ВРТ распределились следующим образом: 22-28 недель — 19 детей; 29-32 недель -23 ребенка; 33-36 недель — 41 ребенок (табл. 1).
Таблица 1
Распределение недоношенных детей по массе тела при рождении
| Масса тела при рождении | Абсолютное число | Процент (%) |
| ЭНМТ | 12 | 14,4 |
| ОНМТ | 16 | 19,3 |
| НМТ | 46 | 55,5 |
| 2500 и более | 9 | 10,8 |
| ЗВУР | 25 | 30 |
Асфиксия при рождении отмечалась у всех недоношенных. Из них асфиксия тяжелой степени (менее 3 баллов по шкале Апгар) — 30%, cредней тяжести (4-6 баллов) — 55%, легкой степени (7-8 баллов) — 15%. Дыхательная недостаточность при рождении возникла в 87,3 % случаев: 1степени-19%, 2 степени — 51,5%, 3 степени- 29,5%. Отделения, в которые поступили недоношенные дети при рождении: отделение патологии новорожденных и недоношенных детей, реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Респираторная терапия при рождении потребовалась 75 детям (87,3%) из 83 родившихся недоношенными от многоплодной индуцированной беременности. При поступлении из них на искусственной вентиляции легких находилось 24 ребенка, на назальном СРАР – 42 ребенка, дотацию увлажненным кислородом получало 17 детей.
Частота патологических состояний у недоношенных детей, рожденных от многоплодной индуцированной беременности, представлена в таблице 2.
Таблица 2
Частота патологических состояний у недоношенных детей, рожденных от многоплодной индуцированной беременности
| Вид патологии | Абсолютное число
|
Процент (%) |
| Неврологические нарушения
|
83
|
100
|
| Внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК):
1 степени 2 степени 3 степени
|
52
15 25 12
|
62,6
23,9 39,9 19,1
|
| Церебральная ишемия
1 степени 2 степени 3 степени |
83
5 66 12 |
100
6 79,5 14,5
|
|
Перивентрикулярная лейкомаляция
|
10
|
12
|
| Энцефалопатия
|
3 | 3,6
|
| Гидроцефальный синдром | 6 | 7,23 |
| Офтальмологическая патология | 83
|
100
|
| Ангиопатия сосудов сетчатки | 31
|
37,3
|
| Незавершенный васкулогенез
|
30
|
36,2
|
| Ретинопатия недоношенного | 22 | 26,5 |
| Аномалии развития
|
53
|
63,8
|
| Сердца
Дефект межжелудочковой перегородки
Малая аномалия развития сердца: ложная хорда
Открытый артериальный проток
Открытое овальное окно
|
40
5
4
13
18
|
48,1
6,0
4,8
15,6
21,7
|
| Желудочно-кишечного тракта
Кишечная непроходимость
|
1
1
|
1,2
1,2
|
| Почек (пиелоэктазии)
|
12 | 14,5 |
| Бронхо-легочная патология
Врожденные пневмонии
Неонатальные пневмонии
Синдром дыхательных расстройств новорожденного
Бронхолегочная дисплазия |
83
10
4
62
7 |
100
12
4,8
74,6
8,6 |
| Патология желудочно-кишечного тракта
Некротический энтероколит
Энтеральная недостаточность |
25
4
21 |
30,1
4,8
25,3 |
| Тимомегалия | 5 | 6 |
Летальность и ее причины у недоношенных детей, рожденных методом ВРТ, приведены в таблице 3.
Таблица 3
Причины летальности недоношенных детей при индуцированной беременности
| Летальность
|
Абсолютное число | Процент (%) |
| Ранний неонатальный период | 7 | 8,4 |
| Поздний неонатальный период | 6 | 7,2
|
| Причины летальности:
Крайняя незрелость ВЖК 3степени Перивентрикулярная лейкомаляция |
13 6
7 |
15,6 7,2
8,4 |
Обсуждение. У недоношенных детей, рожденных от матерей с подсадкой «замороженных эмбрионов», реже встречалась частота общей заболеваемости и неврологических нарушений, но выше частота аномалий развития и множественных стигм дисэмбриогенеза. [6]. При экстракорпоральном оплодотворении с подсадкой «свежих эмбрионов» отмечено меньшее количество развившихся плодов, выше частота преждевременных родов и более низкая выживаемость. [7].
Заключение.
- Выявлены факторы риска, которые неблагоприятно влияют на развивающийся эмбрион и плод в процессе внутриутробного развития, а также на возникновение преждевременных родов при применении методов ВРТ: возрастные первородящие старше 30 лет, которые в анамнезе имели аборты, самопроизвольные выкидыши, внематочные и замершие беременности, патологию репродуктивной системы; инфекционные заболевания, осложняющие течение беременности; мощное фармакологическое воздействие гормональной и медикаментозной терапии во время внутриутробного развития эмбриона и плода; отсутствие физиологических условий внутриутробного развития (УПБ, ХВГП); многоплодная беременность.
- У недоношенных детей от многоплодной индуцированной беременности отмечался высокий процент рождения новорожденных с ЭНМТ, ОНМТ, НМТ (в сравнении с многоплодной беременностью естественным путем). У них чаще развивается респираторный дистресс — синдром с дальнейшим формированием бронхолегочной дисплазии; поражение ЦНС (перинатальная энцефалопатия, внутрижелудочковые кровоизлияния, перивентрикулярная лейкомаляция, гидроцефалия); ретинопатия недоношенных; тяжелая анемия, требующая заместительной терапии.
- Крайняя незрелость являлась главной составляющей репродуктивных потерь, обуславливающая не только высокую неонатальную заболеваемость и инвалидность, но и смертность.
- Показатели здоровья детей, рожденных после применения методов ВРТ, указывают на необходимость улучшения прегравидарной подготовки, пренатальной диагностики, совершенствования мероприятий по ведению данных женщин и их новорожденных.
- Качественный преимплантационный скрининг играет важную роль в снижении различных хромосомных и врожденных аномалий развития плода.
- Необходимо тщательно оценивать показания и противопоказаний к данной процедуре, подсаживать не более 1-2 полноценных яйцеклеток.
Список литературы:
- Авдеева Р.А., Старых Э.Ф., Прокопцева Н.Л., Неймах Е.Г. Патологии у новорожденных детей. Ростов-на-Дону: Феникс, – 208 с.
- Демьянова Т.Г., Григорьянц Л.Я. и др. Наблюдение за глубоко недоношенными детьми на первом году жизни. М.: Медпрактика, 2006. – 36 — 80 с.
- Кулаков В.И., Барашнева Ю.И. Новорожденные высокого риска. Новые диагностические и лечебные технологии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 376-399 c.
- Чен П.Т.К., Гоулдстайн М., Роузенвэкс З. Секреты репродуктивной медицины. Пер. с англ. под общ. ред. акад. РАМН, проф. В.И.Кулакова.- М.: МЕД пресс-информ, 2006. –269-352 с.
- Элдер К., Дейл Б. Экстракорпоральное оплодотворение. Пер. с англ. М.: МЕД пресс-информ, 2008. – 96-289 с.
- Ceelen M., van Weissenbruch M.M., Vermeiden J.P., van Leeuwen F.E., Delemarre — van de Vaal H.A. Pubertal development in children and adolescents born after IVF and spontaneous conception. Hum Reprod., 2008. N 23 (2): 2791-2798 р.
- Doornbos ME., Mass SM, McDonnell J, Vermeiden JP, Hennekam RC. Infertility, assisted Reproduction technologies and imprinting disturbances: a Dutch study. Hum. Reprod., 2007. N 22(9): 2476-2480 р.[schema type=»book» name=»ЗДОРОВЬЕ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ ОТ ИНДУЦИРОВАННОЙ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ» description=» Цель: определить факторы риска, неблагоприятно влияющие на внутриутробное развитие плода, преждевременные роды при использовании методов ВРТ; оценить здоровье недоношенных детей от многоплодной индуцированной беременности по данным Перинатального центра Саратовской области за последние 3 года. Материал и методы. Под наблюдением находилось 139 беременных женщин с применением ВРТ. Родилось 202 ребенка (51 двойня и 5 троен), из них проанализировано 83 недоношенных ребенка, рожденных от многоплодной индуцированной беременности. Результаты. Асфиксия при рождении отмечалась у всех недоношенных. Дыхательная недостаточность при рождении выявлена в 87,3% случаев. Причинами летальности стали: крайняя незрелость, церебральная лейкомаляция, ВЖК 3 степени. Заключение. Выявлены факторы риска, неблагоприятно влияющие на плод, преждевременные роды при применении методов ВРТ: возрастные первородящие, фармакологическое воздействие, отсутствие физиологических условий внутриутробного развития; многоплодная беременность. Выявлен высокий процент рождения детей с ЭНМТ и ОНМТ. У них чаще развивался РДСН с дальнейшим формированием БЛД, ретинопатии недоношенных, поражение ЦНС.» author=»Стасова Юлия Витальевна, Нечаев Владимир Николаевич» publisher=»БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2017-03-07″ edition=»ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_27.06.2015_06(15)» ebook=»yes» ]