НМРЛ является наиболее частым злокачественным новообразованием и причиной смерти от рака у мужчин, а так же одним из частых видов рака у женщин. Ежегодно в России заболевают раком легкого свыше 63000 человек, в том числе свыше 53000 мужчин. Более 20000, или 34,2%, выявляются в IV стадии заболевания, а погибает от рака легкого свыше 60 000 человек, что составляет более 20% от всех умерших от злокачественных новообразований.
НМРЛ представляет собой морфологически неоднородную группу, включающую в основном плоскоклеточный рак (70-75%), аденокарциному (20-25%) различной степени дифференцировки и другие, редкие формы рака легкого.
В основном (70-80%) НМРЛ выявляется при значительном местнорегионарном распространении и наличии отдалённых метастазов. Приблизительно 40% больных находятся в стадии IB-IIIA и длительная выживаемость их составляет только 9-38% и зависит от стадии заболевания. Только 10-20% из вновь заболевших могут быть оперированы, из них радикальная операция возможна у 70-80% больных.
В связи с увеличением общей продолжительности жизни населения увеличилось количество больных новообразованиями легких пожилого и старческого возраста. Оказание хирургической помощи этой категории больных является сложной задачей, так как наличие сопутствующей патологии и низких функциональных показателей утяжеляет прогноз лечения. Зависимость частоты осложнений от возраста больных отмечается многими авторами [Трахтенберг А.Х. и др., 1998; Santambrolio L. et al., 1996; Van Meerbeeck J.P. et al., 2002; Cook D.J., Rooke G. A., 2003]. Однако возраст сам по себе не влияет на исход лечения, более высокая вероятность осложнений связана с характером сопутствующих болезней.
Стремление к сохранению функционально полноценной легочной ткани у больных пожилого и старческого возраста привело к тому, что при начальных стадиях опухолей легких стали применяться экономные атипичные резекции и сегментэктомии [Котляров Е.В. и др., 1990; Бирюков Ю.В. и др., 1991; Добровольский С.Р. и др., 1991; Dominioni L. et al., 2000; Smythe W.R., 2001; Yamamoto K. et al., 2003].
Стремление к органосохраняющим операциям при центральных опухолях легких привело к бурному развитию бронхопластической хирургии рака легкого. Реконструктивно-пластические операции при злокачественных опухолях легкого применяют относительно редко, хотя большинство авторов отмечают их высокую эффективность. Бронхопластическая резекция легкого дает возможность сохранить полноценный хирургический контроль над первичной опухолью с гораздо меньшими последующими функциональными потерями. Целесообразность выполнения данного вида операции определяется в каждом отдельном случае индивидуально, стандартизованные подходы пока не разработаны. Как правило, в качестве основных факторов указывают центральную локализацию опухоли, ограничение местной распространенности по бронху в резектабельных пределах, возможность хирургического контроля лимфогенного метастазирования, низкие функциональные резервы больного в случае выполнения пневмонэктомии, возможность выполнения срочной гистологии срезов бронха и другие []. Необходимо упомянуть и о бронхопластических пневмонэктомиях с резекцией бифуркации трахеи, или, собственно, 2 или 3 полуколец трахеи, которые, в отличие от органосохраняющих резекциях легкого с бронхопластическим компонентом, позволяют выполнить радикальное хирургическое лечение в тех случаях, когда опухоль переходит на бифуркацию трахеи и обработать главный бронх не представляется возможным. В этих случаях перед хирургом стоит цель не оставление функциональных резервов для пациента, а максимальное циторедуктивное хирургическое вмешательство, как первый, а иногда единственный вариант лечения местно-распространенного рака легкого.
Начало бронхопластической хирургии относится к 1949—1951 г., когда описаны первые попытки при травматических повреждениях и туберкулезных стриктурах не только резецировать и сшивать, но и успешно протезировать главный бронх с помощью армированного кожного лоскута [Paulson D. L., Shaw R., 1955]. D В 1949 г. С. Price Thomas впервые успешно произвел клиновидную резекцию стенки правого главного бронха по поводу аденомы и сохранил функционально полноценное легкое.
В 1950 г. S. J. Mac Hale выполнил больному раком верхнедолевого бронха при резко сниженных функциях внешнего дыхания верхнюю лобэктомию справа с резекцией участка главного бронха вместо пневмонэктомии, которую больной не смог бы перенести.
В нашей стране пионерами реконструктивных операций на бронхах были Е. Н. Мешалкин, первым удаливший аденому долевого бронха без пневмонэктомии [Францев В. И., Капуллер Л. Л., 1958], и О. И. Авилова (1967). Первую в СССР лобэктомию с циркулярной резекцией главного бронха при раке произвел в 1961 г. А. П. Кузьмичев.
Большой вклад в изучение возможностей резекции легкого с применением реконструкции бронхиального дерева внесли работы В. П. Харченко (1966—1975). В экспериментах на животных и на большом клиническом материале (238 бронхопластических резекций) им показаны преимущества бронхопластики. Такие операции позволили увеличить удельный вес лобэктомий при центральном раке с 17,3 до 66,6% и повысить резектабельность до 80,3%.
В большинстве специализированных лечебных учреждений бронхопластические операции при раке составляют 5—10% радикальных резекций легкого.
В торако- абдоминальном отделении ГБУЗ ВОКОД № 1 нами было выполнено в период с 2004-2014 год 60 бронхопластических операций, из них ангиобронхопластических- 14, а также 5 полибронхопластических. Что составило примерно 7% от общего числа радикальных операций на легких. Оперированы больные в возрасте от 45 до 75 лет. Средний возраст больных составил 59 лет.
- Расширенная верхняя ЛЭ справа с циркулярной резекцией бронха- 12
- Средняя ЛЭ с циркулярной резекцией бронха-2
- Комбинированная нижняя ЛЭ слева с резекцией перикарда и бронхопластикой ВДБ-1
- Верхняя ЛЭ слева с циркулярной резекцией бронха-4
- Расширенная верхняя ЛЭ слева с циркулярной резекцией бронха-3
- Верхняя ЛЭ слева с циркулярной резекцией бронха и ангиопластикой-7
- Верхняя ЛЭ справа с циркулярной резекцией бронха-3
- Комбинированная ПЭ справа с резекцией трахеи-7
- Расширенно- комбинированная ПЭ справа с циркулярной резекцией трахеи и интраперикардиальной перевязкой сосудов-4
- Верхняя билобэктомия с циркулярной резекцией бронха-2
- Верхняя ЛЭ справа с клиновидной резекцией бронха-3
- Верхняя ЛЭ справа с циркулярной резекцией бронха и ангиопастикой-4
- Расширенная ПЭ справа с клиновидной резекцией левого главного бронха-2
- Верхняя ЛЭ слева с клиновидной резекцией бронха-2
- Расширенная верхняя ЛЭ справа с клиновидной резекцией промежуточного бронха и трахеобронхиального угла-2
- Расширенная верхняя ЛЭ справа с окончатой резекцией трахеи-2.
Осложнения возникли в 7 случаях: у 1 пациента- эмпиема остаточной полости, которая потребовала дренирования, длительного плеврального лаважа (пациент выжил) у 2- внутриплевральное кровотечение на 1- ые сутки после операции, были выполнены реторакотомии, остановки кровотечения ( пациенты выжили, дальнейший послеоперационный период протекал гладко), также у 3 пациентов развился острый инфаркт миокарда, приведший к смерти данных больных. Несостоятельность трахеобронхиального анастомоза была отмечена в 1 случае, пациент погиб на фоне нарастающий дыхательной недостаточности. Таким образом летальность составила около 6,5 %. Хотелось бы обратить внимание на то, что в послеоперационном периоде у пациентов с бронхопластическими пневмонэтомиями выполнялась установка динамического торакопорта, посредством которого осуществлялся динамический контроль состояния остаточной плевральной полости, эвакуации отделяемого, при необходимости введение антисептиков. В 2 случаях динамический торакопорт позволил избежать гемоторакса и, как следствие, повторной операции.
В качестве клинического примера нам бы хотелось представить пациента Г., 1965 года рождения, который поступил в торако- абдоминальное отделение ГБУЗ ВОКОД № 1 01.10.2013 с диагнозом Центральный Са ВДБ левого легкого.
Из проведенных обследований:
ФБС: Гортань, трахея без особенностей. Слева просвет ВДБ полностью перекрыт, сдавлен извне. При биопсии ригидность. Справа бронхиальное дерево без особенностей.
Рентгенография ОГК : Опухолевый узел в корне левого легкого3х4 см с обтурацией В3, S3 в состоянии гиповентиляции- рентгенологическая картина центрального рака левого легкого.
УЗИ ОБП и забрюшинных лимфоузлов: очаговых изменений не выявлено.
Гистологически при щипцевой биопсии- плоскоклеточный рак.
Лабораторно у пациента: без отклонений от нормы.
Показатели ФВД: в пределах нормы.
Из особенностей: при подготовке к операции у пациента развилось предынфарктное состояние, обусловленное эмоциональной лабильностью. Проводилась метаболическая и кардиотропная терапия.
По данным предоперационного ЭхоКГ зон кинокинеза не обнаружено, консилиум анестезиологов и кардиологов исключил ОИМ. Диагноз: ишемическая болезнь сердца.
08.10.2013 под сочетанным эндотрахеальным наркозом и перидуральной анестезией пациенту выполнена расширенная верхняя лобэктомия слева с циркулярной резекцией левого главного бронха.
При ревизии плевральной полости опухоль в S1-2, до 4 см в диаметре, прорастает висцеральную плевру, перибронхиально распространяется на верхнее- долевой бронх, визуализируются множественные гиперплазированные лимфоузлы: по ходу верхнедолевого бронха, по ходу нижнедолевого бронха, субаортальные, трахеобронхиальные. Учитывая результат интраоперационной ревизии, данных фибробронхоскопии (имеет место быть вовлечение в опухолевый процесс ВДБ) необходимый объем операции- расширенная пневмонэктомия. Однако в процессе мобилизации отмечена нестабильная гемодинамика, на этом фоне при проведении фенкциональной пробы с пережатием легочной артерии отмечено падение артериального давления до 60/40 мм.рт.ст., падение сатурации на кислороде до 80. Таким образом, пациент в объеме пневмонэктомии неоперабелен. Бронхопластическая операция это был единственный метод, позволивший не отказать пациенту в хирургическом лечении.
Представляем вашему вниманию заключительный этап операции: виден межбронхиальный анастомоз, зоны лимфодиссекции.
На данном слайде представлен планшет с раскладкой удаленных лимфоузлов по группам и сам препарат- удаленная верхняя доля легкого с циркулярно резецированным участком левого главного бронха.
Гистологическое исследование материала установило: опухоль- плоскоклеточный рак, низкодифференцированная форма. В 3 субаортальных, 4 трахеобронхиальных, л/узлах НДБ (№2) и ВДБ (№2)- метастазы рака, граница резекции бронха- без особенностей. Единственная группа удаленных лимфоузлов в которых не было найдены метастазы это группа бифуркационных лимфоузлов. Таким образом установлена окончательная стадия заболевания: T2N2M0.
Дренажи из плевральной полости были удалены на 3-ий день послеоперационного периода. В послеоперационном периоде длительная гипертермия, что потребовало проведение 2 линий антибиотикотерапии: медацеф + проципро в течении 10 дней, затем замена на инванз+ванкомицин. После 4 дней антибиотикотерапии 2-ой линии гипертермия купирована. На контрольной рентгенографии ОГК- без осложнений.
Выписка пациента — на 20 день послеоперационного периода.
Учитывая стадию процесса пациенту назначена адьювантная ПХТ с препаратами платины- 3 курса с последующей лучевой терапией. Явка на контроль после проведения полихимиотерапии.
Таким образом бронхопластические операции позволяют, с одной стороны, сохранить функциональную паренхиму легких у пациентов с относительной операбельностью, с другой стороны, достигнуть необходимого радикализма оперативного вмешательства.
Литература.
- Руководство по медицинской профилактике / Под ред. Р.Г. Оганова, Р.А. Хальфина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- 464 с.
- Авилова ОМ. Резекция и пластика бронхов и медиастинальной трахеи. [Автореф дис … докт мед наук]. Киев, 1971. 25 с.
- Бисенков ЛН, Шанин ЮН, Замятин МН и др. Бронхоскопический мониторинг при операциях на легких. Грудная сердечно-сосуд хирургия 2000; (1): 43–7.
- Марченко ВП, Чхиквидзе ВД. Резекция легкого с иссечением устья бронха. Вестн хирургии 1984; (1): 21–6.
- Маслов ВИ, Малышев ВЕ, Куликов МВ и др. Лобэктомии с клиновидной резекцией главного и промежуточного бронхов. Грудная сердечно-сосуд хирургия 2000; (5): 62–5.
- Перельман МИ, Бирюков ЮВ, Гудовский ЛМ и др. Хирургия трахеи и бронхов. Анн хирургии 2001; (1): 30–4.
- Опубликовано в сборнике Новое в терапии рака легкого(Москва, 2003) СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ВЫБОРА ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ И ВОЗМОЖНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО М. И. Давыдов, Б. Е. Полоцкий
- Рамазанов Эльбрус Наврузбекович КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЭКОНОМНЫХ И БРОНХОПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ НА ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА00.27 – хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Саратов – 2006
- Хвастунов Р.А., Коновалов Э.Г. РЕДКИЙ СЛУЧАЙ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННОГО СИНХРОННОГО РАКА ЛЕГКОГО И КУЛЬТИ ЖЕЛУДКА. Волгоградский научно медицинский журнал.[schema type=»book» name=»Возможности бронхопластических операций при раке легких.» description=»В статье представлен обзор бронхопластических операций, их виды, целесообразность применения, клинический пример из практики.» author=»Р.А. Хвастунов, А.А. Усачев» publisher=»БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2017-05-22″ edition=»ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_ 30.01.2015_01(10)» ebook=»yes» ]