Течение ХБП V стадии сопровождается нарушениями фосфорно-кальциевого обмена, что является одной из причин нарушения секреции паратиреоидного гормона (ПТГ) [13]. В исходе формируется одно из осложнений хронической болезни почек, получавшее название «минеральные и костные расстройства, ассоциированные с хронической болезнью почек» (МКР-ХБП) [11]. Составляющими МКР-ХБП являются нарушения фосфорно-кальциевого обмена и секреции ПТГ, костные изменения, именуемые почечной остеодистрофией, а также внескелетная кальцификация, включая кальцификацию сосудов, сердечных клапанов. Центральное место в развитии данных патологических изменений, которые ведут к снижению продолжительности и ухудшению качества жизни диализных пациентов в связи с кардиоваскулярными заболеваниями и переломами костей, занимает нарушение секреции ПТГ, в большинстве случаев приводящее к развитию вторичного гиперпаратиреоза (ВГТ) и третичного гиперпаратиреоза [8].
В настоящее время в зарубежной и отечественной литературе имеется множество публикаций, посвященной физиологической роли магния в организме и значимости его дефицита и избытка в развитии различных патологических состояний [6, 7,9,14]. Так, в работе А.М. Шилова (2008г.) показана клиническая многоликость дефицита магния, частота которого в клинической практике достигает 70% и который проявляется сердечно-сосудистым, церебральным, висцеральным и мышечно-тетаническим синдромами [3]. Гиперфосфатемия, гиперкальциемия и секреция паратгормона играют важную роль в развитии процессов кальцификации сосудов у пациентов с ХБП V стадии [9]. Висследованиях ZwiechRetal. (2011г.) продемонстрирована эффективность лечения нарушений обмена кальция и фосфора у пациентов на гемодиализе карбонатом магния [15]. По данным ÁngelL. M. DeFrancisco (2013) для нормализации фосфорно-кальциевого обмена у больных, находящихся на программном гемодиализе, целесообразно использование магний-содержащих фосфат-биндеров [4,5].
Цель исследования: изучить взаимосвязь изменений элементного статуса с уровнем паратгормона у больных с ХБП V стадии.
Материал и методы исследования
Изучено 116 больных с ХБП V стадией, находившихся на заместительной почечной терапии методом программного гемодиализа в диализных центрах компании «Евромедик» и «Клиники современной медицины HD» г. Казани в период с 2009 по 2014 год. Изучено 58 мужчин и 58 женщин, стаж нахождения на программном гемодиализе от 2 до 252 месяцев. Пациенты получали бикарбонатный программный гемодиализ в режиме 3 раза в неделю по 4 часа.
Контрольную группу составили 44 человек без признаков почечной патологии, сопоставимых по возрасту и полу.
В соответствии с национальными рекомендациями по минеральным и костным нарушениям при хронической болезни почек (2010), ориентировочные целевые значения для уровня паратгормона при ХБП V стадии составили 130–300 пг/мл [2]. Обследуемые пациенты в составе комплексной терапии получали препараты активного метаболита витамина D3.
Исследование содержания элементов (магния, кальция, фосфора) в сыворотке крови и суточной моче проводили методом атомно-абсорбционной спектрофотометрии на аппаратах СА-10МП/Россия.
Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Накопление, корректировка, систематизация исходной информации и визуализация полученных результатов осуществлялись в электронных таблицах Excel. Статистический анализ проводился с использованием программ IBMSPSSStatistics 20 версии и Microsoft Office Excel 2010.
Результаты исследования:
Результаты исследования показали, что в исследуемой группе пациентов наблюдается значительное, что ожидаемо, повышение содержания паратгормона в крови – более чем в 7 раз, по сравнению с контрольной группой (p<0,01) (табл.1). При этом значения показателя у пациентов основной группы изменялись в достаточно широких границах: от 12,2 до 5083,0 пг/мл.
Таблица 1.
Сравнительный анализ содержания паратгормона и элементов в сыворотке крови у пациентов с ХБП V стадии по сравнению с контрольной группой.
| Компонент сыворотки | Группа исследуемых |
Уровень значимости, p |
|
| Основная
(n=116) |
Контрольная
(n=44) |
||
| Фосфор | 1,60±0,09 | 1,33±0,06 | <0,05 |
| Кальций | 2,22±0,04 | 2,42±0,03 | <0,01 |
| Магний | 1,86±0,01 | 2,28±0,04 | <0,01 |
| Паратгормон | 1002,5±196,8 | 132,8±24,5 | <0,01 |
Полученные нами данные демонстрируют статистически значимое повышение уровня паратгормона в сыворотке крови пациентов с пониженным содержанием кальция и магния и повышенным содержанием фосфора. Одним из возможных факторов сохранения, а в ряде случаев – и усугубления гиперпаратиреоза у пациентов, находящихся на программном гемодиализе, может быть гипомагниемия, развивающаяся, в том числе, вследствие выведения магния в процессе диализа, не смотря на его присутствие в диализирующем растворе.
Проводился анализ взаимосвязей содержания паратгормона в сыворотке крови в зависимости от клинических факторов: пол, возраст, стаж гемодиализа
У лиц мужского пола был отмечен более высокий максимальный и средний уровни паратгормона, однако данная зависимость является статистически не значимой (p>0,05). (таблица 2).
Таблица 2.
Средние уровни паратгормона у пациентов, находящихся на программном гемодиализе, в зависимости от пола
|
Пол пациента |
Содержание паратгормона, пг/мл |
|
| min — max | M±m | |
| Мужской (n=58) | 12,2 – 5083,0 | 1046,5±223,2 |
| Женский (n=58) | 42,4 – 3806,0 | 951,2±131,8 |
| Всего больных (n=116) | 12,2 – 5083,0 | 1002,5±196,8 |
Причиной выраженного гиперпаратиреоза могут служить изменения баланса макроэлементов в крови вследствие нарушения функции почек при ХБП в терминальной стадии, а также вследствие процедуры гемодиализа. Для того, чтобы оценить влияние процедуры гемодиализа на уровень исследуемых микроэлементов определяли уровень изучаемых показателей до и после процедуры гемодиализа.
Полученные результаты демонстрируют не только статистически значимое снижение уровня фосфора, но и магния (p<0,05). Следует отметить, что данные изменения происходят, несмотря на наличие магния в диализирующем растворе . Уровень кальция после процедуры достоверно не менялся (табл.3).
Таблица 3.
Содержание макро- и микроэлементов в сыворотке крови до и после процедуры гемодиализа в сравнении с показателями контрольной группы и референсными значениями
|
Макро- / микроэлемент |
Содержание макро-/ микроэлементов в крови |
|||||
| Пациенты, находящиеся на ПГД | Контрольная
группа (средние значения) |
Референсные значения | ||||
| средние значения | 95% ДИ (±1,96m) | min-max | медиана | |||
| Mg, мг/дл – до | 1,86 | 1,84 – 1,88 | 2,28±0,04 | <0,01 | 1,6-2,6 | 2,1 |
| Mg, мг/дл – после | 1,73 | 1,7 – 1,75 | <0,01 | |||
| Ca, ммоль/л – до | 2,22 | 2,17 – 2,26 | 2,42±0,03 | <0,01 | 2,1-2,55 | 2,33 |
| Ca, ммоль/л – после | 2,39 | 2,34 – 2,45 | >0,05 | |||
| P, ммоль/л – до | 1,6 | 1,5 – 1,69 | 1,33±0,06 | <0,05 | 0,87-1,45 | 1,16 |
| P, ммоль/л – после | 0,76 | 0,69 – 0,83 | <0,01 | |||
Для того, чтобы изучить возможные взаимосвязи между уровнем содержания паратиреоидного гормона и магния в сыворотке крови, был проведен регрессионный анализ, в результате которого получена следующее уравнение парной линейной регрессии (1)
YПТГ = 16949,3 – 9440,3*XMg, (1)
где YПТГ – содержание паратиреоидного гормона в сыворотке крови (пг/мл), XMg – содержание магния в сыворотке крови (мг/дл). (рис.1)
Зависимость, описываемая функцией (1), характеризуется коэффициентом корреляции r = -0,56, что свидетельствует о наличии обратной статистически значимой корреляционной связи заметной силы по шкале Чеддока (p<0,01).
Вклад фактора – содержания магния в сыворотке крови – в дисперсию уровня ПТГ, составляет 31,4%.
Рисунок 1. Зависимость содержания ПТГ в сыворотке крови (пг/мл) от содержания сывороточного магния (мг/дл).
Таким образом, в нашем исследовании подтверждается благоприятное влияние процедуры гемодиализа на содержание кальция и фосфора, изменения концентрации которых в сыворотке крови после проведения процедуры гемодиализа статистически значимы (p<0,05), что характеризует адекватность проводимой заместительной почечной терапии.
Однако, несмотря на это уровень паратиреоидного гормона в крови пациентов продолжает оставаться крайне высоким – более чем в 7 раз превышая данный показатель у пациентов контрольной группы. В то же время, полученные результаты свидетельствуют о достоверном снижении уровня магния у пациентов не только по сравнению с контролем, но, что более важно – после процедуры гемодиализа. Изучение зависимости содержания паратиреоидного гормона в сыворотке крови у пациентов, находящихся на программном гемодиализе, от уровня магния показала зависимость уровня паратгормона от содержания сывороточного магния, подтвержденное регрессионной моделью. Исходя из этого можно предположить, что магний является достоверным и независимым фактором, инверсным образом влияющим на секрецию ПТГ у больных на ЗПТ. Наши данные согласуются с данными зарубежных авторов [1,10,12].
Выводы:
У пациентов на программном гемодиализе происходит достоверное снижение уровня магния сыворотки, что может поддерживать уровень гиперпаратиреоза.
Литература
- Гранкин В.И., Новосельцев И.Л., Новицкий Л.В., Хорошилов С.Е. Диагностика и лечение нарушений фосфорно-кальциевого обмена и вторичного гиперпаратиреоза у больных с терминальной почечной недостаточностью: Методические указания. М.: ГВКГим. Н.Н. Бурденко. 2005. 25 с.
- Национальные рекомендации по минеральным и костным нарушениям при хронической болезни почек. Российское диализное общество. 2010.
- Шилов А.М., Мельник М.В., Осия А.О. и др. Роль дефицита магния в патогенезе метаболического синдрома. РМЖ 2008; 16 (21): 65-70.
- Ángel L. M. de Francisco, Leidig M., Covic A.C. et al. Evaluation of calcium acetate/magnesium carbonate as a phosphate binder compared with sevelamer hydrochloride in haemodialysis patients: a controlled randomized study (CALMAG study) accessing efficacy and tolerability. NDT. 2010;25:3707– 3717.
- Ángel L. M. de Francisco, Mariano Rodríguez. Magnesium — its role in CKD. Nefrologia 2013;33(3):389-99.
- Ansari MR, Maheshwari N, Shaikh MA et al. Correlation of serum magnesium with dyslipidemia in patients on maintenance hemodialysis. J Kidney Dis Transpl. 2012; 23(1): 21-25.
- David M. Spiegel. Magnesium in Chronic Kidney Disease: Unanswered Questions. Blood Purif 2011; (31):172-176.
- Horl, H. The clinical consequences of secondary hyperparathyroidism: focus on clinical outcomes // Nephrol Dial Transplant. – 2004. – Vol. 19 (Suppl 5). – V2-8.
- Kanbay M., Goldsmith D.,.Uyar M.E, Turgut F.,.Covic A.. Magnesium in chronic kidney disease: challenges and opportunities / // Blood Purif. – 2010. – 29. – Р.280-292.
- Levin A., Bakris G.L., Molitch M. Prevalence of abnormal serum vitamin D, PTH, calcium, and phosphorus in patients with chronic kidney disease: results of the study to evaluate early kidney disease // Kidney Int. 2007, Jan; 71 (1): 31–38.
- Moe, , Drueke, T. , Cunningham, J., et al. Definition, evaluation, and classification of renal osteodystrophy: A position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) // Kidney International. – 2006. – Vol. 69. – P. 1945-1953.
- Ohya M, Negi S, Sakaguchi T Al. Significance of serum magnesium as an independent correlative factor on the parathyroid hormone level in uremic patients. J ClinEndocrinolMetab. 2014 Oct;99(10):3873-8. doi: 10.1210/jc.2013-4396. Epub 2014 Jun 17.
- Silver, Molecular mechanisms of secondary hyperparathyroidism // Nephrol Dial Transplant. – 2000. – Vol. 15, Suppl. 5. – P. 2-7.
- Wei M, Esbaei K, Bargman J, Oreopoulos DG. Relationship between serum magnesium, parathyroid hormone, and vascular calcification in patients on dialysis: a literature review. PeritDialInt. 2006; 26(3):366-373.
- Zwiech R, Dryja P, Łacina D, Króliczak V, Chrul S, Kacprzyk F. The influence of short-term magnesium carbonate treatment on calcium-phosphorus balance in dialysis patients. WiadLek.2011;64(1):9-14.[schema type=»book» name=»Влияние нарушений элементного статуса на уровень паратгормона у больных с ХБП V стадии» description=»Исследования последних лет показали важное зн ачение дефицита магния при различной патологии. Нами изучено содержание в сыворотке крови уровни кальция, фосфора, магния до и после проведения гемодиализа у 116 пациентов на хронической заместительной почечной терапии. Полученные результаты указывают гипомагниемю, инверсионны связанную с уровнем пара гормона и на достоверное снижение уровня магния после процедуры гемодиализа .» author=» Макаров Евгений Витальевич, Шакиров Ильдар Джавдатович» publisher=»БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2017-04-03″ edition=»ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_30.04.2015_04(13)» ebook=»yes» ]