Целью наших исследований являлось а) изучение особенностей артродезирования плюснефалангового сустава (ПФС) 1 пальца стопы у больных РА со стойкими деформациями переднего отдела стопы типа hallux valgus, б) выявление осложнений, а также в) оценка отдаленных результатов оперативного лечения в сравнительном аспекте с дооперационными данными.
Материал и методы: 86 РА пациентов (п-т), соотношение женщин к мужчинам – 32:1, возраст- 53,8±9,5 л (18-75 л), серопозитивных — 80, серонегативных — 6, минимальная активность установлена у 72 п-тов, средняя -14. II стадия РА– 31,4%, Ш -62,8%, IV– 5,8%. ФК 1 и 2 – 52,3% и 47,7% соответственно. Все п-ты были с Hallux Valgus как составной частью типичной деформации переднего отдела стопы – digitis V rheumaticus (DVR) с 1, II и III степенями выраженности, для лечения которых использованы стандартная Глобальная Реконструктивная Операция – сГРО и модернизированный вариант – мГРО. Артродез ПФС I пальца стопы являлся составной частью этих операций
В соответствие с выше изложеным, сформированы две группы больных: группа А) с фиксацией остеосинтеза артродезируемых суставных костей плюснефалангового сустава (ПФС) 1 пальца спицами Киршнера (К) и группа Б) – с фиксацией остеосинтеза компрессионными скобками.
П-там А) группы (n-68) с I и II степенями деформации DVR произведены мГРО, а группе Б) с III степенью DVR (n-73)– сГРО. Наряду с артродезом 1 ПФС артропластика П-V ПФС являлась частью сГРО, Вейл-остеотомия II- V ПФС (суставосберегающая операция) – включалась в мГРО.
В соответствие с правилами опросника AOFAS в данном исследовании представлен сравнительный анализ артродезирования I пальца изолированно от оценки артропластики II-V п.п.стопы обеих групп больных. Способ фиксации определялся по наличию остеопороза костей артродезируемого сустава, подтвержденного денситометрическими показателями и интраоперационными данными.
Приводим наши данные относительно выбора способа фиксации артродезирования ПФС 1 пальца. Оценка плотности костной массы производится во время обработки суставных концов с помощью осциллаторной пилы и полусферической фрезы, во время которой у ряда больных кортикальный слой не сминается, что является косвенным признаком относительной его плотности при наличии признаков остеополроза по денситометрическим показателям. Это служит показанием для выполнения компрессионного остеосинтеза артродеза 1 ПФС .
При сминании кортикального и губчатого слоев во время аналогичной обработки суставных концов у ряда других пациентов определяются косвенные признаки выраженного остеопороза, подтвержденного данными денситометрического исследования. Это является показанием для второго способа фиксации артродезирования остеосирнтеза – двумя перекрещивающимися спицами К. в области ПФС, и третьей спицей К., вводимой интраоссально по всей длине оси первого луча до сустава Лисфранка.
Результаты: Оценка отдаленных результатов артродезирования 1 ПФС. ревматоидной стопы в соответствие с опросником AOFAS до и через 2,3±1,5 года (1-4 г) после операции была у пациентов группы А) как 35,51±8,16 / 82,32±6,09 (P>0,01) и группы Б) — 39,93±6,65 / 82,26±5,59 (P>0,01) баллов. Следует пояснить, что опросник AOFAS включает такие клинико-функциональные параметры как боль, ограничение активности, требования к обуви, движения ПФС в градусах (тыльное и подошвенное сгибания), стабильность ПФС и межфалангового сустава (МФС), наличие или отсутствие омозолелости в области суставов 1 пальца, адаптация к поверхности. Количество баллов 95-100 — соответствует оценке «отлично», 75-94 – «хорошо», 51-74 – «удовлетворительно», менее 50 – «не удовлетворительно»
Таким образом, исходя из оценок AOFAS, до операции клинико-функциональный статус у больных обеих групп был неудовлетворительным, а через 2,3± 1, 5 г в среднем (1-4г) он соответствовал оценке «хорошо», причем в одинаковой степени у обеих групп больных. Следует добавить, что хорошие результаты артродеза 1 пальца у больных А) группы отмечены у 100% стоп, а Б) группы – в 97,3% в результате несостоятельности артродеза у 3 пациентов.
Несостоятельность артродезов 1 ПФС. ревматоидной стопы установлена в течение 6 месяцев после операции у 3 п-тов группы Б), что составило 2,15 %. Реартродезирование у них с фиксацией остеосинтеза спицами К. дало положительные результаты.
До операции 3 из 141 стопы имели II степень вальгусного отклонения 1 ПФС в пределах 21-40º , III и IV степени вальгусного отклонения 1 ПФС– 41-60º и >60 º отмечены у 90 и 48 стоп соответственно. Через 2,3 г. в среднем после артродезирования 1 ПФС нормальные вальгусные отклонения – 10-12º отмечены у 131 стопы , II степени — 11-20 º — у 10 стоп.
Одним из критериев биомеханики нормальной ходьбы является перекатная функция стопы за счет взаимодействия всех элементов капсульно-связочного, сухожильного и мышечного ее компонентов. При утрате движений ПФС 1 пальца в результате его артродеза компенсаторно возрастает двигательная функция МФС 1 пальца, что было отмечено в отдаленные сроки послеоперационного периода сравнительно с предоперационным состоянием. Так, двигательная функция МФС 1 пальца до операции в среднем была в пределах 44 ± 5º по дуге, после операции она увеличилась до 51 ± 5 º, т.е. возросла на 7º, сравнительно с исходными данными.
Из осложнений в ближайшем послеоперационном периоде были отмечены лигатурные свищи у 3 пациентов. Осложнения купированы после удаление лигатур с последующей санацией участков операционных швов.
Обсуждение полученных результатов
Артродез ПФС 1 пальца признан золотым стандартом хирургического лечения Hallux valgus при различных заболеваниях, в том числе и ревматоидном артрите [1,2]. Востребованность артродезирования ПФС 1 пальца остается неизменной, несмотря на успехи современной антиревматической терапии, позволяющей уменьшить оперативное лечение стойких деформаций II-V ПФС [3,4]. С другой стороны, дискуссия об альтернативных методах хирургического лечения по поводу артродезирования ПФС 1 пальца еще не завершена. По данным зарубежных исследований, заслуживает внимания сравнительный анализ результатов артродезирования и артропластики ПФС 1 пальца у пациентов РА. Установлена большая удовлетворенность результатами хирургического лечения больными с артропластикой по отношению к пациентам с артродезами, хотя улучшение опороспособности стоп, по результатам подобарографии, оказалось у пациентов с артродезами [5].
В качестве альтернативных хирургических методов по отношению к артродезу ПФС считается остеотомия по Ludlloff, скарф-остеотомияя, шевронная остеотомия, но клинический материал — 27 пациентов, в соответствие с данными наблюдениями, незначительный для достоверной оценки результатов этой работы [6].
Японские ортопеды [7] на большем клиническом материале — 65 пациентов РА (107 стоп) опубликовали результаты артропластики 1-V ПФС. Через 6 лет после артропластики результатами этой операции было удовлетворено лишь 75% больных, 25% — не удовлетворены из-за рецидивов Hallux Valgus и молоточкообразной деформации II-V пальцев.
Актуальной проблемой артродезирования ПФС I пальца у больных ревматоидным артритом является нестабильность этого сустава в результате отсутствия сращения суставных концов плюсневой кости и фаланги, по западной терминологии — nonunion .
Несостоятельность артродеза, считается обычным осложнением при артродезировании ПФС 1 пальца и постоянно отмечается ортопедами, занимающимися проблемой хирургического лечения стопы при многих заболеваниях, включая ревматоидный артрит.
Приводим исследование системного анализа 37 источников по несостоятельности артродезов у 2656 пациентов [8]. В эту группу вошли больные с Hallux Valgus (47,2%), ригидным ПФС 1 пальца (32%), ревматоидным артритом (11,5%), после ревизионной хирургии (9,3%). Остеосинтез при артродезах выполнялся с помощью компрессионных винтов, дорсальных металлических пластинок с винтами, компрессионных скобок. Несостоятельность артродеза отмечена в 5,4% всех групп больных с указанными заболеваниями. По результатам этого анализа невозможно определить процентные соотношения несостоятельных артродезов при РА по отношению к пациентам с другими заболеваниями.
Риск несостоятельности артродеза через 1 г 3 мес. после оперативного лечения выше при РА, чем у пациентов с другими заболеваниями в соотношении как 22,9 % / 6,9% [9]. По результатам этой работы можно предполагать, что ревматоидный артрит является одним из факторов негативного влияния на процессы остеогенеза при остеосинтезе, однако другое, аналогичное по фактуре и дизайну исследование свидетельствует, что у больных РА после артродезов ПФС 1 пальца процент несостоятельных артродезов дольно низкий — 3,3% [10].
Предположительно можно считать, что способ фиксации при артродезировании ПФС 1 пальца стопы оказывает влияние на исходы операции относительно несостоятельности остеосинтеза. Например, c целью снижения несостоятельных артродезов использовался интрамедуллярный титановый штифт и предельно ранняя ходьба оперированных больных в специальной обуви, однако процент несостоявшихся артродезов остался на уровне 3,2% [11].
В своей работе мы применили дифференцированный способ фиксации ПФС I пальца стопы в зависимости от особенностей остеопороза плюсневой кости и проксимальной фаланги. При выраженном остеопорозе компрессионные фиксаторы не всегда дают полноценное сжатие суставных концов артродезируемого сустава, в связи с чем, их фиксация двумя перекрещивающимися спицами К. в области ПФС и интраоссальной спицей К., проводимой по всей продольной оси 1 луча до Лисфранкова сустава оказалась более эффективной
В результате дифференцированной методики фиксации артродезирования несостоятельность остеосинтеза произошла лишь в 3 ПФС 1 пальца из общего количества 141 стопы, что составило 2,15 %.
Последующая ревизионная хирургия с использованием спиц К. у 3 пациентов Б) группы с несостоятельностью артродеза ПФС I пальца оказалась эффективной.
Заключение: Высокая эффективность артродезирования ПФС I пальца у больных РА с Hallux Valgus и соответственно низкий процент несостоятельности артродеза -2,15 % достигнут в результате применения дифференцированных способов фиксации остеосинтеза. Отдаленные результаты через 2,3 года после операции по опроснику AOFAS в баллах соответствовали оценке «хорошо» в 97,8%.
Список литературы
- Cullen N, Singh D. Rheumatoid forefoot reconstruction Acta Orthop Bellg. 2010 Jun; 76(3):289-97
- Duan X et al. Rheumatoid forefoot reconstruction with first metatarsophalangeal fusion and arthroplasty of lesser metatarsal heads. Zhongguo Xiu Fu Chang Jia s Waike Za Zhi. 2012 Apr; 26(4):445-8
- Bhaviatti M et al. Joint preserving surgery for rheumatoid forefoot improves pain and correct deformity at midterm follow up. Foot (Edinb) 2012 22 (2):81-4.-.doi :10 :1016/s.foot.2011.12.002.Epub 2012 Jan 24.
- Lauwerens JW, Schring JC Rheumatoid forefoot patophysiology, evaluation and operative options. Int Ortop. 2013 Sep 37 (9): 17- 19. doi: 101007 / so00264 – 013 – 20`14 – 2. Epub 2013 Jul 26.
- Rosenbaum D. et al. First ray resection arthroplasty versus arthrodesis in the treatment of the rheumatoid foot. Foot Ankle Int. 2011 Jun; 32 (6): 589 -94, doi: 10.311/ FAL. 2011. 0589.
- Chao J C et al Radiografic and clinical outcomes of joint – preserving procedures for hallux valgus in rheumatoid arthritis. Foot Ankle Int. 2013 Dec; 34 (12): 1638 – 44. doi: 1177 / 107 110071 10071 3500 654. Epub 2013 Aug 14.
- Matsumoto F et al. Meedterm results of resection arhtroplasty of forefoot deformity in patients with rheumatoid arthritis and the risk factors associated with patients dissatisfaction. J Foot Ankle Surg. 2014 Jan- Feb ; 53 (1): 41 – 6. doi: 10. 10531) Jtas. 2013. 09. 14. Epub 2013 N0v 14.
- Roukis T S, Mousnier T, Augoyard M. Nonunion rate of first metatarsal – phalangeal Joint arthrodesis with crossed – titanium flexible intramedullary nails and static staple with immediate weightbearing. J Foot Ankle Surg. 2012 Mar- Apr ; 51 (2): 191 -4.doi: 10.10531 ) Jtas. 2011. 10041. Epub 2011 Dee G.
- Ellington J K et al. Review of 107 Hallux MTP joint arthrodesis using done – shaped and Stainless – steel dorsal plate. Foot Ankle int. 2010 May, 31 (5): 385 – 90. doi: 10. 3113 / FAL . 2010. 0385.
- Dai H et al. Clinical result of forefoot correction by the first ray stabilization combined with resection of the lesser metatarsal head procedure for patient with rheumatoid arthritis. Zhongguo Gu Shang. 2012 Oct; 25 (10): 821 — 4
- Roukis T B. Nonunion after arthrodesis of the first metatarsal–phalangeal joint: asystematic review. J Foot Ankle Surg 2011 Nov –Dec; 50 (6). doi: 10.10531) JTAS. 2011. 06012. Epub 2011 Aug 15[schema type=»book» name=»Артродез плюснефалангового сустава I пальца у больных ревматоидным артритом c Hallux Valgus: выбор метода фиксации остеосинтеза, осложнения, отдаленные результаты» description=»Цель: Изучение артродезирования плюснефалангового сустава 1 п. (1 ПФС) у больных РА с Hallux Valgus, методов фиксации остеосинтеза, выявление осложнений, оценка отдаленных результатов. Материал и методы: 86 РА пациентов (п-т), соотношения женщин к мужчинам – 32:1, возраст- 53,8±9,5 л (18-75 л), серопозитивных -80, серонегативных — 6. Минимальная активность установлена у 72 п-тов, средняя -14. II стадия РА– 31,4%, Ш -62,8%, IV– 5,8%. ФК 1 и 2 – 52,3% и 47,7% соответственно. Все п-ты были с Hallux Valgus как составной частью типичной деформации переднего отдела стопы- digitis V rheumaticus (DVR).Использовались стандартная Глобальная Реконструктивная Операция – сГРО и модернизированный вариант – мГРО. Обе операции включали артродезирование 1 ПФС. с фиксациями остеосинтеза спицами К. и компрессионными скобками соответственно у А) и Б) групп п-тов. Оценка результатов хирургического лечения проводилась раздельно — для 1 п. и П-У п.п стопы. В данной работе представлены только результаты артродезирования ПФС 1 пальца стопы Результаты: Оценка отдаленных результатов артродеза 1 ПФС с Hallux Valgus в соответствие с AOFAS до и через 2,3±1,5 г. после операции была у п-тов А) группы как 35,51±8,16 / 82,32±6,09 баллов и Б) группы -39,93±6,65 / 82,26±5,59 баллов. Несостоятельность артродеза 1 ПФС. установлена у 3 п-тов группы Б) и составила 2,15 %. До операции 3 из 141 стопы имели II степень вальгусного отклонения в пределах 21-40º. III и IV степени вальгусного отклонения – 41-60º и >60 º отмечены у 90 и 48 стоп соответственно. Через 2,3 г. после артродезирования нормальные вальгусные отклонения – 10-12º выявлены у 131 стопы , II степени — 11-20 º- у 10 стоп. Заключение: Высокая эффективность артродезирования ПФС у больных РА с Hallux Valgus и соответственно низкий процент несостоятельности артродеза -2,15% достигнуты в результате применения дифференцированных способов фиксации остеосинтеза. Отдаленные результаты через 2,3 года после операции по опроснику AOFAS в баллах соответствовали оценке «хорошо» в 97,8%» author=»Павлов Вадим Петрович, Хренников Ярослав Борисович, Иванов Дмитрий Викторович» publisher=»БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2017-03-07″ edition=»ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_27.06.2015_06(15)» ebook=»yes» ]