Номер части:
Журнал
ISSN: 2411-6467 (Print)
ISSN: 2413-9335 (Online)
Статьи, опубликованные в журнале, представляется читателям на условиях свободной лицензии CC BY-ND

Опыт применения расширенных и симультанных 3F-операций Льюиса в лечении рака грудного отдела пищевода



Науки и перечень статей вошедших в журнал:
DOI:
Дата публикации статьи в журнале:
Название журнала: Евразийский Союз Ученых — публикация научных статей в ежемесячном научном журнале, Выпуск: , Том: , Страницы в выпуске: -
Данные для цитирования: . Опыт применения расширенных и симультанных 3F-операций Льюиса в лечении рака грудного отдела пищевода // Евразийский Союз Ученых — публикация научных статей в ежемесячном научном журнале. Медицинские науки. ; ():-.

Рак пищевода является одним из самых трудно поддающихся лечению онкологических заболеваний. В последние 30 лет заболеваемость этими опухолями значительно возросла. 300000 больных ежегодно выявляются по всему миру. Стандартом хирургического лечения является экстирпация пищевода с одномоментой эзофагопластикой с формированием анастомоза и расположением трансплантата в заднем средостении, а также расширенная 2F и 3F — лимфодиссекция.

Целью исследования явилось изучение непосредственных результатов выполнения расширенных 3F-операций Льюиса при раке грудного отдела пищевода на базе торакоабдоминального отделения ГБУЗ «ВОКОД №1»

В нашей клинике за период с 2004 по 2014 годы выполнено 46 операций Льюиса с 3 F-лимфодиссекцией. Превалировали мужчины в возрасте от 50 до 70 лет. Протяженность опухоли варьировала от 1,5 до 11 см, более всего в интервале от 4 до 6 см, в среднем 5,2 +/- 0,34 см. Наиболее частым локусом поражения явился среднегрудной отдел. Метастазы в регионарные л/у обнаружили у 18 (39,13%) пациентов. Среди них у 3 пациентов (6,5%) имели место метастазы в шейные л/у.  Чаще опухоль не выходила за пределы стенки пищевода, однако в 26,2 % случаев отмечена инвазия в соседние анатомические структуры. В этих случаях нами выполнялось симультанное хирургическое вмешательство.

Приводим в качестве иллюстрации сочетанной операции следующее клиническое наблюдение.

Пациент П., 59 лет, находился на лечении в торакоабдоминальном отделении ВОКОД №1 с 19.10.2011г. по 24.11.2011г. с  жалобами на затрудненное прохождение твердой пищи при глотании, общую слабость и прогрессивную потерю в весе. При объективном осмотре существенных отклонений не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены. Индекс массы тела 18.

ФВД —  нарушения обструктивно-рестриктивного типа. ЖЕЛ значительно снижена. ОФВ1 — 2,18 (норма 2,7).

ФГС — на отметке 26-30 см от резцов выявлена экзофитная, плотная опухоль среднегрудного отдела пищевода с эрозированной поверхностью (гистологически – плоскоклеточная карцинома).

Эндосонография — нарушение дифференцировки всех слоев стенки пищевода в проекции опухоли без явных признаков ее прорастания в окружающие органы и ткани. Параэзофагеальные  лимфоузлы –до 1,0-1,2см. Опухолевый клиренс 0,5-1,0 см в пределах адвентиции.

ФБС —  трахеобронхиальное дерево свободно, без признаков компрессии и изменения слизистой оболочки.

УЗИ органов брюшной полости и шейно-надключичных зон: в проекции верхнего полюса левой почки по наружной поверхности определяется опухоль 4,0х4,5 см. Чашечно-лоханочная структура левой почки и надпочечник не изменен. Признаков лимфогенного метастазирования и сосудистого тромбоза нет. Надключичные лимфоузлы не увеличены, их дифференцировка сохранена.

При КТ выявлено опухолевое поражение среднегрудного отдела пищевода с невыраженным супрастенотичесим расширением, наличием гиперплазированных параэзофагеальных лимфоузлов от 1,2 до 1,8 см. Признаков инвазии опухоли в органы средостения не выявлено.   В верхнем сегменте левой почки по наружной поверхности выявляется неоднородное опухолевое образование 4,0х4,5 см, без признаков неовазогенеза. В воротах почки — 3 артериальных и 1 венозный сосуд. Vena renalis расположена ретроаортально. Функция обеих почек сохранена. Контрлатеральная почка и надпочечник без признаков поражения.

В соответствии с полученными данными выставлен клинический диагноз: Рак среднегрудного отдела пищевода. Дисфагия I степени. Рак левой почки. ИБС. Кардиосклероз НI ст. ХОБЛ. Симптоматическая гипертензия II ст., риск – 3. Сформирована предоперационная концепция: учитывая удовлетворительное состояние больного, рентгенологические и сонографические признаки резектабельности обеих опухолей решено выполнить сочетанную операцию бригадой хирургов торакоабдоминального отделения. Малые размеры опухоли почки, не прорастающей в чашечно-лоханочную систему, позволяют планировать резекцию этого органа. Экстирпировать пищевод решено в объеме операции Льюиса с традиционным для нашей клиники вариантом трехзональной (3F) лимфодиссекции.

08.11.2011 года в условиях сочетанной мультимодальной анестезии выполнена верхнесрединная лапаротомия. Отдаленных метастазов нет. Желудок интактен, перигастральные лимфоузлы не изменены. При ревизии в верхнем полюсе левой почки опухоль диаметром 4,5 см. Контрлатеральная почка без патологии. Решено выполнить резекцию левой почки. Широко рассечена париетальная брюшина. В забрюшинном пространстве выделены 3 почечные артерии  и вена, идущая позади аорты (!), взяты на провизорные лигатуры. После пережатия артерий (время сосудистой изоляции 9 минут) произведена резекция почки с опухолью в пределах здоровых тканей. При ушивании дефекта почки по наружному контуру выявлено образование желтого цвета до 0,4 см, которое не было обнаружено при первичной ревизии в ходе мобилизации верхнего полюса. Выполнена биопсия этого образования. Ответ морфологов: рост гипернефроидного рака. В связи с мультицентричным ростом гипернефромы произведена нефрэктомия слева.

Далее продолжена операция Льюиса по поводу рака пищевода. Выполнена сагиттальная диафрагмотомия. Произведена лимфодиссекция на ветвях чревной трифуркации. Желудок мобилизован с отсечением большого сальника и сохранением правых желудочных сосудов. Выполнена внеслизистая пилоропластика. Гемостаз. Дренирование и ушивание брюшной полости.

Поворот больного на левый бок. Боковая торакотомия в V межреберье справа. Опухоль до 5 см поражает бронхиальный и подбронхиальный сегмент пищевода, прорастает медиастинальную плевру. Выделена, перевязана, прошита и пересечена vena azygos. Широко вскрыто средостение. Пищевод мобилизован, пересечен на уровне верхней грудной апертуры и удален с клетчаткой и лимфоузлами парааортальными, параэзофагеальными, бифуркационными, пре- и паратрахеальными. Морфологический контроль резекционных границ. Трансплантат извлечен в плевральную полость. Кардия и субкардия его отсечены эзофагогастроанастомоз »конец в бок» двурядными узловыми швами кулисным способом. Установлен назогастральный зонд. Гемостаз, дренирование и послойное ушивание раны.

Поворот больного на спину. Воротникообразным разрезом рассечены кожа, фасция, мышцы шеи. Произведена лимфодиссекция в боковых треугольниках шеи справа и слева.  Гемостаз. Дренирование клетчаточных пространств резиновыми выпускниками. Швы на кожу.

Продолжительность операции – 4 часа 43 минуты, суммарная кровопотеря – 1800 мл.

Препарат: удален грудной отдел пищевода, кардия желудка, большой сальник. Опухоль поражает среднюю треть пищевода, до 4 см протяженностью прорастает все слои и медиастинальную плевру. Проксимальный клиренс — 5 см, дистальный — 7 см. Удалена левая почка с опухолью желтого цвета до 4,5 см, и опухолевыми очагами на разрезе от 0,3 до 0,8 см №5. Нижние средостенные лимфоузлы №2 до 1,5 см, правые и левые паракардиальные №1 до 1,0 см, общей печеночной артерии №2 до 0,8 см, правые грудные паратрахеальные №4 до 1,0 см, бифуркационные №4 до 1,5 см, верхние параэзофагеальные №2 до 0,8 см, левые надключичные №3 до 0,6 см, правые надключичные №2 до 0,5 см. Препарат отправлен на гистологическое исследование.

В раннем периоде после операции осложнений не последовало. Выход из наркоза стандартный. По дренажам из плевральной полости в 1-3 сутки поступало до 600 мл, из брюшной полости  — до 400 мл серозно-геморрагического отделяемого. На 4-е сутки отмечено уменьшение отделяемого. Лабораторный мониторинг всех показателей крови и мочи. Показатели азотистого обмена не страдали. Объем мочи достаточный. По данным рентгенографии органов грудной клетки — без осложнений. На 6-е сутки контрастирован состоятельный эзофагогастроанастомоз. Начато энтеральное питание, дренажи удалены.

Гистологическое исследование препарата: опухоль пищевода – плоскоклеточный рак, трансмуральный рост без метастазов в лимфатические узлы. Опухоль почки – во всех опухолевых образованиях – гипернефроидный рак.

Пациент выписан на 16 сутки в удовлетворительном состоянии с рекомендацией явиться через 2 месяца на КТ-исследование органов брюшной полости и правой почки.

Заключительный клинический диагноз: Первично-множественный синхронный рак среднегрудного отдела пищевода pT4N0M0 и мультицентричный рак левой почки pT1(6)N0M0. Дисфагия I степени.

Динамическое КТ исследование правой почки выполнено 18.01.2012г. и не выявило патологических новообразований.

Средняя продолжительность вмешательств составила 3,5 +/- 0,56 часа

Послеоперационные осложнения возникли в 13,1 % случаев (7 пациентов). В структуре осложнений отмечаются несостоятельность эзофагогастроанастомоза – 1, правостороняя нижнедолевая пневмония – 1, двусторонний гидроторакс – 1, эвентрация раны брюшной стенки – 1, гематома забрюшинного пространства — 1, ТЭЛА – 1, двусторонний парез гортани – 1

Летальность составила 4,3 % (2 пациента умерли от ТЭЛА и несостоятельности эзофагогастроанастомоза)

Таким образом, на основании исследования нами сделаны следующие выводы:

  1. Выполнение операций Льюиса с 3F-лимфодиссекцией не увеличивает частоту послеоперационных осложнений.
  2. Расширение объема лимфодиссекции до 3-зональной позволяет более корректно стадировать опухолевый процесс.
  3. Вопросы увеличения общей и безрецидивной выживаемости после 3F-операций остаются открытыми и требуют дальнейшего изучения

Список литературы:

  1. Ганцев Ш.Х., Мерабишвили В.М., Куликов Е.П. и др. Распространенность и риск возникновения первично-множественных опухолей по материалам популяционного канцер-регистра // Рос. онкол. журн. 1998. № 5. С. 4–7.
  2. Сельчук В.Ю. Первично-множественные злокачественные опухоли (клиника, лечение и закономерности): Автореф. дис. .. д-ра мед. наук. М., 1994. 68 с.
  3. Weiss A.M., Horel F., Totel F. Les cancers multiples. Resultants de 2813 autopsies // Nouv. Presse Med. 1980. Vol.9, № 6. P. 355–357.
  4. Yuwei Zhang Epidemiology of esophageal cancer // World J Gastroenterol 2013 September 14; 19(34): 5598-5606
  5. Sumana D.M. Handagala, Emmanuel Addae-Boateng, David Beggs Early outcomes of surgery for oesophageal cancer in a thoracic regional unit. Can we maintain training without compromising results? // European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 41 (2012) 31–35[schema type=»book» name=»Опыт применения расширенных и симультанных 3F-операций Льюиса в лечении рака грудного отдела пищевода» author=»Хвастунов Роман Александрович, Суворов Владимир Александрович» publisher=»БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2017-03-15″ edition=»ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_30.05.2015_05(14)» ebook=»yes» ]
Список литературы:


Записи созданы 9819

Похожие записи

Начните вводить, то что вы ищите выше и нажмите кнопку Enter для поиска. Нажмите кнопку ESC для отмены.

Вернуться наверх
slot demo 2023 slot gacor selotgacorku slot gacor maxwin judi online slot demo slot demo slot pulsa link slot gacor slot online slot slot gacor slot demo slot demo slot gacor link slot gacor https://dinpermasdes.klaten.go.id/system/link/ https://polakesatu.pekalongankab.go.id/download/sgku/
404: Not Found