Номер части:
Журнал

Опыт применения расширенных и симультанных 3F-операций Льюиса в лечении рака грудного отдела пищевода



Науки и перечень статей вошедших в журнал:


DOI:
Дата публикации статьи в журнале:
Название журнала: Евразийский Союз Ученых, Выпуск: , Том: , Страницы в выпуске: -
Автор:
, ,
Автор:
, ,
Автор:
, ,
Анотация:
Ключевые слова:                     
Данные для цитирования: . Опыт применения расширенных и симультанных 3F-операций Льюиса в лечении рака грудного отдела пищевода // Евразийский Союз Ученых. Медицинские науки. ; ():-.





Рак пищевода является одним из самых трудно поддающихся лечению онкологических заболеваний. В последние 30 лет заболеваемость этими опухолями значительно возросла. 300000 больных ежегодно выявляются по всему миру. Стандартом хирургического лечения является экстирпация пищевода с одномоментой эзофагопластикой с формированием анастомоза и расположением трансплантата в заднем средостении, а также расширенная 2F и 3F — лимфодиссекция.

Целью исследования явилось изучение непосредственных результатов выполнения расширенных 3F-операций Льюиса при раке грудного отдела пищевода на базе торакоабдоминального отделения ГБУЗ «ВОКОД №1»

В нашей клинике за период с 2004 по 2014 годы выполнено 46 операций Льюиса с 3 F-лимфодиссекцией. Превалировали мужчины в возрасте от 50 до 70 лет. Протяженность опухоли варьировала от 1,5 до 11 см, более всего в интервале от 4 до 6 см, в среднем 5,2 +/- 0,34 см. Наиболее частым локусом поражения явился среднегрудной отдел. Метастазы в регионарные л/у обнаружили у 18 (39,13%) пациентов. Среди них у 3 пациентов (6,5%) имели место метастазы в шейные л/у.  Чаще опухоль не выходила за пределы стенки пищевода, однако в 26,2 % случаев отмечена инвазия в соседние анатомические структуры. В этих случаях нами выполнялось симультанное хирургическое вмешательство.

Приводим в качестве иллюстрации сочетанной операции следующее клиническое наблюдение.

Пациент П., 59 лет, находился на лечении в торакоабдоминальном отделении ВОКОД №1 с 19.10.2011г. по 24.11.2011г. с  жалобами на затрудненное прохождение твердой пищи при глотании, общую слабость и прогрессивную потерю в весе. При объективном осмотре существенных отклонений не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены. Индекс массы тела 18.

ФВД —  нарушения обструктивно-рестриктивного типа. ЖЕЛ значительно снижена. ОФВ1 — 2,18 (норма 2,7).

ФГС — на отметке 26-30 см от резцов выявлена экзофитная, плотная опухоль среднегрудного отдела пищевода с эрозированной поверхностью (гистологически – плоскоклеточная карцинома).

Эндосонография — нарушение дифференцировки всех слоев стенки пищевода в проекции опухоли без явных признаков ее прорастания в окружающие органы и ткани. Параэзофагеальные  лимфоузлы –до 1,0-1,2см. Опухолевый клиренс 0,5-1,0 см в пределах адвентиции.

ФБС —  трахеобронхиальное дерево свободно, без признаков компрессии и изменения слизистой оболочки.

УЗИ органов брюшной полости и шейно-надключичных зон: в проекции верхнего полюса левой почки по наружной поверхности определяется опухоль 4,0х4,5 см. Чашечно-лоханочная структура левой почки и надпочечник не изменен. Признаков лимфогенного метастазирования и сосудистого тромбоза нет. Надключичные лимфоузлы не увеличены, их дифференцировка сохранена.

При КТ выявлено опухолевое поражение среднегрудного отдела пищевода с невыраженным супрастенотичесим расширением, наличием гиперплазированных параэзофагеальных лимфоузлов от 1,2 до 1,8 см. Признаков инвазии опухоли в органы средостения не выявлено.   В верхнем сегменте левой почки по наружной поверхности выявляется неоднородное опухолевое образование 4,0х4,5 см, без признаков неовазогенеза. В воротах почки — 3 артериальных и 1 венозный сосуд. Vena renalis расположена ретроаортально. Функция обеих почек сохранена. Контрлатеральная почка и надпочечник без признаков поражения.

В соответствии с полученными данными выставлен клинический диагноз: Рак среднегрудного отдела пищевода. Дисфагия I степени. Рак левой почки. ИБС. Кардиосклероз НI ст. ХОБЛ. Симптоматическая гипертензия II ст., риск – 3. Сформирована предоперационная концепция: учитывая удовлетворительное состояние больного, рентгенологические и сонографические признаки резектабельности обеих опухолей решено выполнить сочетанную операцию бригадой хирургов торакоабдоминального отделения. Малые размеры опухоли почки, не прорастающей в чашечно-лоханочную систему, позволяют планировать резекцию этого органа. Экстирпировать пищевод решено в объеме операции Льюиса с традиционным для нашей клиники вариантом трехзональной (3F) лимфодиссекции.

08.11.2011 года в условиях сочетанной мультимодальной анестезии выполнена верхнесрединная лапаротомия. Отдаленных метастазов нет. Желудок интактен, перигастральные лимфоузлы не изменены. При ревизии в верхнем полюсе левой почки опухоль диаметром 4,5 см. Контрлатеральная почка без патологии. Решено выполнить резекцию левой почки. Широко рассечена париетальная брюшина. В забрюшинном пространстве выделены 3 почечные артерии  и вена, идущая позади аорты (!), взяты на провизорные лигатуры. После пережатия артерий (время сосудистой изоляции 9 минут) произведена резекция почки с опухолью в пределах здоровых тканей. При ушивании дефекта почки по наружному контуру выявлено образование желтого цвета до 0,4 см, которое не было обнаружено при первичной ревизии в ходе мобилизации верхнего полюса. Выполнена биопсия этого образования. Ответ морфологов: рост гипернефроидного рака. В связи с мультицентричным ростом гипернефромы произведена нефрэктомия слева.

Далее продолжена операция Льюиса по поводу рака пищевода. Выполнена сагиттальная диафрагмотомия. Произведена лимфодиссекция на ветвях чревной трифуркации. Желудок мобилизован с отсечением большого сальника и сохранением правых желудочных сосудов. Выполнена внеслизистая пилоропластика. Гемостаз. Дренирование и ушивание брюшной полости.

Поворот больного на левый бок. Боковая торакотомия в V межреберье справа. Опухоль до 5 см поражает бронхиальный и подбронхиальный сегмент пищевода, прорастает медиастинальную плевру. Выделена, перевязана, прошита и пересечена vena azygos. Широко вскрыто средостение. Пищевод мобилизован, пересечен на уровне верхней грудной апертуры и удален с клетчаткой и лимфоузлами парааортальными, параэзофагеальными, бифуркационными, пре- и паратрахеальными. Морфологический контроль резекционных границ. Трансплантат извлечен в плевральную полость. Кардия и субкардия его отсечены эзофагогастроанастомоз »конец в бок» двурядными узловыми швами кулисным способом. Установлен назогастральный зонд. Гемостаз, дренирование и послойное ушивание раны.

Поворот больного на спину. Воротникообразным разрезом рассечены кожа, фасция, мышцы шеи. Произведена лимфодиссекция в боковых треугольниках шеи справа и слева.  Гемостаз. Дренирование клетчаточных пространств резиновыми выпускниками. Швы на кожу.

Продолжительность операции – 4 часа 43 минуты, суммарная кровопотеря – 1800 мл.

Препарат: удален грудной отдел пищевода, кардия желудка, большой сальник. Опухоль поражает среднюю треть пищевода, до 4 см протяженностью прорастает все слои и медиастинальную плевру. Проксимальный клиренс — 5 см, дистальный — 7 см. Удалена левая почка с опухолью желтого цвета до 4,5 см, и опухолевыми очагами на разрезе от 0,3 до 0,8 см №5. Нижние средостенные лимфоузлы №2 до 1,5 см, правые и левые паракардиальные №1 до 1,0 см, общей печеночной артерии №2 до 0,8 см, правые грудные паратрахеальные №4 до 1,0 см, бифуркационные №4 до 1,5 см, верхние параэзофагеальные №2 до 0,8 см, левые надключичные №3 до 0,6 см, правые надключичные №2 до 0,5 см. Препарат отправлен на гистологическое исследование.

В раннем периоде после операции осложнений не последовало. Выход из наркоза стандартный. По дренажам из плевральной полости в 1-3 сутки поступало до 600 мл, из брюшной полости  — до 400 мл серозно-геморрагического отделяемого. На 4-е сутки отмечено уменьшение отделяемого. Лабораторный мониторинг всех показателей крови и мочи. Показатели азотистого обмена не страдали. Объем мочи достаточный. По данным рентгенографии органов грудной клетки — без осложнений. На 6-е сутки контрастирован состоятельный эзофагогастроанастомоз. Начато энтеральное питание, дренажи удалены.

Гистологическое исследование препарата: опухоль пищевода – плоскоклеточный рак, трансмуральный рост без метастазов в лимфатические узлы. Опухоль почки – во всех опухолевых образованиях – гипернефроидный рак.

Пациент выписан на 16 сутки в удовлетворительном состоянии с рекомендацией явиться через 2 месяца на КТ-исследование органов брюшной полости и правой почки.

Заключительный клинический диагноз: Первично-множественный синхронный рак среднегрудного отдела пищевода pT4N0M0 и мультицентричный рак левой почки pT1(6)N0M0. Дисфагия I степени.

Динамическое КТ исследование правой почки выполнено 18.01.2012г. и не выявило патологических новообразований.

Средняя продолжительность вмешательств составила 3,5 +/- 0,56 часа

Послеоперационные осложнения возникли в 13,1 % случаев (7 пациентов). В структуре осложнений отмечаются несостоятельность эзофагогастроанастомоза – 1, правостороняя нижнедолевая пневмония – 1, двусторонний гидроторакс – 1, эвентрация раны брюшной стенки – 1, гематома забрюшинного пространства — 1, ТЭЛА – 1, двусторонний парез гортани – 1

Летальность составила 4,3 % (2 пациента умерли от ТЭЛА и несостоятельности эзофагогастроанастомоза)

Таким образом, на основании исследования нами сделаны следующие выводы:

  1. Выполнение операций Льюиса с 3F-лимфодиссекцией не увеличивает частоту послеоперационных осложнений.
  2. Расширение объема лимфодиссекции до 3-зональной позволяет более корректно стадировать опухолевый процесс.
  3. Вопросы увеличения общей и безрецидивной выживаемости после 3F-операций остаются открытыми и требуют дальнейшего изучения

Список литературы:

  1. Ганцев Ш.Х., Мерабишвили В.М., Куликов Е.П. и др. Распространенность и риск возникновения первично-множественных опухолей по материалам популяционного канцер-регистра // Рос. онкол. журн. 1998. № 5. С. 4–7.
  2. Сельчук В.Ю. Первично-множественные злокачественные опухоли (клиника, лечение и закономерности): Автореф. дис. .. д-ра мед. наук. М., 1994. 68 с.
  3. Weiss A.M., Horel F., Totel F. Les cancers multiples. Resultants de 2813 autopsies // Nouv. Presse Med. 1980. Vol.9, № 6. P. 355–357.
  4. Yuwei Zhang Epidemiology of esophageal cancer // World J Gastroenterol 2013 September 14; 19(34): 5598-5606
  5. Sumana D.M. Handagala, Emmanuel Addae-Boateng, David Beggs Early outcomes of surgery for oesophageal cancer in a thoracic regional unit. Can we maintain training without compromising results? // European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 41 (2012) 31–35[schema type=»book» name=»Опыт применения расширенных и симультанных 3F-операций Льюиса в лечении рака грудного отдела пищевода» author=»Хвастунов Роман Александрович, Суворов Владимир Александрович» publisher=»БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2017-03-15″ edition=»ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_30.05.2015_05(14)» ebook=»yes» ]
Список литературы:


Записи созданы 6778

Похожие записи

Начните вводить, то что вы ищите выше и нажмите кнопку Enter для поиска. Нажмите кнопку ESC для отмены.

Вернуться наверх