Введение. Стекловидное тело представляет собой высокодифференцированную соединительную ткань, основными макромолекулярными компонентами которой является вода, коллаген, гиалуроновая кислота, обеспечивающие метаболизм самого стекловидного тела и контактирующих с ним внутриглазных структур [1, с.12]. Изменения стекловидного тела с нарушением его прозрачности возникают при механических травмах глаза, увеальных процессах и кровоизлияниях в стекловидном теле, когда наблюдается фибринозная экссудация с организацией воспалительного экссудата и крови. с последующей отслойкой сетчатки, цилиарного тела и развитием субатрофии [2, с.103; 7, с.347].
Излившаяся в стекловидное тело кровь токсически действует на структуры глаза, вызывая дистрофические изменения сетчатой оболочки, вторичную глаукому, катаракту в 47% случаев, а инфицирование и гемоэндофтальмита в 5-7% к анатомической гибели глаза.
При медикаментозном лечении патологии стекловидного тела, в частности гемофтальма, требуется длительное время и конечный эффект проблематичен.
Учитывая низкую эффективность консервативного лечения гемофтальма, многие авторы высказали предположение о необходимости более широкого применения хирургических методов лечения; о целесообразности использования ферментов при гемофтальме мнения расходятся.
Одним из ведущих методов лечения патологии стекловидного тела и сетчатки является закрытая витрэктомия, которая впервые предложена R. Machemer в 1971 году и привлекла внимание своей эффективностью. В настоящее время применяют тотальную или частичную витрэктомию [3, с.452], которая дает быстрый эффект в 32-67% случаев [4, с.38].
Однако в ряде случаев швартообразование, особенно в передних отделах стекловидного тела, затрудняет и осложняет витрэктомию [4, с.39; 5, с.33; 6, с.12; 8, с.335].
Исходя из выше изложенного, представляется актуальным изыскание методов воздействия на стекловидное тело без вскрытия глазного яблока.
Nd:YAG лазерное вмешательство достаточно атравматично [9, с.130; 11, с.79], кратковременно и дает возможность рассечения или предотвращения формирования шварт, профилактики неоваскуляризации оболочек и токсического поражения внутренних оболочек глазного яблока [9, с.125; 10, с.75].
Fankhauser F. (1985-2002) использовал Nd:YAG лазер для образования оптического канала с ослаблением тракции стекловидного тела при отслойке сетчатки [10, с.1410; 11, с.73].
Ряд авторов считает, что ND:YAG лазерная хирургия стекловидного тела не может быть самостоятельной единицей, а лишь только фрагмент хирургической витрэктомии. Но для уменьшения тракции стекловидного тела лучше использовать Nd:YAG лазерное воздействие в среднем или заднем отделе стекловидного тела, так называемый «задний витреолизис», с эффективностью воздействия 30-65%. При этом Nd:YAG лазерное воздействие на стекловидное тело сопровождается разжижением структуры стекловидного тела и появлением энзимов в стекловидном теле и усилением внутри стекловидного тела гидроциркуляции [6, с.12; 7, с.351; 8, с.120; 10, с.1410].
Таким образом, можно предположить перспективность проведения Nd:YAG лазерного витреолизиса или Nd:YAG лазерной деструкции патологических образований стекловидного тела с усилением фибринолиза для лечения патологии стекловидного тела, вызванной гемофтальмом.
Цель сообщения – представить вариант неинвазивного ИАГ-лазерного лечения гемофтальма (Nd:YAG лазерный витреолизис), способного предотвращать развитие и разрушать шварты стекловидного тела, вызывать лизис гемофтальма.
Материалы и методы. Для Nd:YAG лазерного воздействия использована лазерная установка «Visulas-YAG II» фирмы «Karl Zeiss» (Германия). Энергия импульса 0,8-9,2 mJ, количество импульсов от 2 до 150, в зависимости от плотности деструктивного процесса, удаленности от хрусталика и сетчатки; количество сеансов 3-12. Критерием окончания сеанса служило состояние стекловидного тела — насыщенность разрушенных элементов крови, экссудата и соотношение их к оболочкам глаза, а также максимальная суммарная энергия Nd:YAG лазерного воздействия до 700 mJ, рассчитанная в экспериментальных исследованиях [2, с.102].
Под нашим наблюдением находился 251 больной (251 глаз) с гемофтальмом (212 мужчин (84,5%) и 39 женщин (15,5%)).
Используемая нами методика Nd:YAG лазерного витреолизиса при гемофтальме имеет патент РФ на изобретение № 2180204.
Время первого Nd:YAG лазерного вмешательства зафиксировано от первых до 126 суток (средний срок 17,4 суток) после появления гемофтальма. Энергия Nd:YAG лазерного воздействия 0,8-9,2 mJ, в среднем 6,2 mJ, количество импульсов до 150, сеансов до 12.
После проведения клинического обследования и локализации гемофтальма ультразвуковыми методами исследования (объем, акустическая плотность помутнений в стекловидном теле) больному на фоне максимального мидриаза под местной анестезией проводят Nd:YAG лазерное воздействие на стекловидное тело в режиме, вызывающее перемещение (циркуляцию) внутри стекловидного тела и разрушение конгломератов крови, тем самым усиливающее лизис крови. При необходимости сеанс повторяют до снижения плотности гемофтальма и увеличивают энергию Nd:YAG лазерного воздействия от щадящего (без повреждения фибрилл стекловидного тела) до разрушающего деструктивные образования. В перерывах между сеансами назначают инстилляции, применяемые после Nd:YAG лазерного лечения, и проводят контроль ВГД.
Результаты и обсуждение. Nd:YAG лазерное воздействие на гемофтальм привело к деструкции шварт стекловидного тела различной плотности, разрушению и лизису конгломератов крови. Снижение плотности по данным УЗИ более 80% наблюдалось в 184 случаях (73,3%). Однако и рецидив кровоизлияния отмечен в 8 случаях (16%). Наличие остаточной мелкодисперсной взвеси мы считаем нормальным у больных, которым проводилось Nd:YAG лазерное разрушение организованных шварт и конгломератов стекловидного тела в поздние сроки.
Большой разброс в сроках воздействия после образования гемофтальма объясняется обращением больных и тем, что исходы организации также адекватно фрагментируются, а затем подвергаются активному лизису после Nd:YAG лазерного воздействия.
Среди больных, которым проводилось Nd:YAG лазерное воздействие без усиливающего гемолиз консервативного лечения, лизис гемофтальма закончен на 12-45 сутки (средний срок 26,6 суток), а в группе, где использовали эти средства на 9-33 сутки (17,2 суток). Также отмечено, что терапевтический эффект гемолиза крови в стекловидном теле проявляется на половинной дозе препарата, которая рекомендована для стандартного применения.
В 23 случаях (9,2%) отмечался подъем показателей ВГД до 28-34 мм рт.ст., из них в 17 случаях применяли интенсивный курс гипотензивной терапии. Nd:YAG лазерное лечение гемофтальма после компенсации ВГД продолжено, но со снижением энергетических параметров.
Мощность лазера снижали и в случаях рецидивирующего кровоизлияния, при этом увеличилось количество лазерных сеансов.
Щадящий режим использовался и в случаях, когда имелись выраженные сопутствующие осложнения со стороны структур глаза.
Гемолитический эффект Nd:YAG лазерного воздействия наблюдался и при отсутствии видимого разрушающего действия, — фактически облучение без импульсных разрядов.
По окончании лазерного воздействия, произведена витрэктомия. На фоне разжижения стекловидного тела в 83% случаев мы использовали трехпортовую методику 25G и в режиме аспирации.
При контрольных электрофизиологических исследованиях после Nd:YAG лазерного воздействия на стекловидное тело снижение показателей сетчатки было на 35% меньше, чем после витрэктомии с предварительным лазерным воздействием.
Выводы. 1. Nd:YAG лазерное воздействие стекловидное тело при гемофтальме — эффективно и вызывает их разрушение с последующим лизисом и разжижением стекловидного тела.
- Nd:YAG лазерное воздействие на стекловидное тело может быть как самостоятельной хирургической единицей, так и дополнительной при хирургическом или консервативном лечении гемофтальма.
- Витрэктомия после Nd:YAG лазерного разрушения гемофтальма значительно проще.
- Nd:YAG лазерное воздействие сокращает объем медикаментозных препаратов для лечения гемофтальма, а также сроки его лечения.
Список литературы.
- Бойко Э.В. Оптимизация витреальных вмешательств при гемофтальмах: автореф. дисс. … канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 1994. — 19 с.
- Иванов А.Н., Танковский В.Э., Мезерова О.В. ИАГ-лазерная деструкция экссудата в передней камере с артифакией и ИАГ-лазерный витреолизис у больных с увеитами // Вестник Оренбургского государственного университета. 2013. (153). — С. 102-104.
- Логай И.М. Основные изменения стекловидного тела травматической этиологии и принципы их лечения // Офтальмологический журнал. 1980. (8). — С. 451-454.
- Махачева З.А. Анатомия стекловидного тела // Офтальмохирургия. 1994. (2). — С. 38-42.
- Степанов А.В., Акопян В.С. 200 оптико-реконструктивных операций ИАГ-лазером // Вестник офтальмологии. 1986. (5). — С. 31-35.
- Тульцева С.Н. Лечение внутриглазных кровоизлияний и фибриновых экссудатов рекомбинантным тканевым активатором плазминогена: автореф. дисс. … канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 1996. — 21 с.
- Хорошилова-Маслова И.П., Андреева Л.Д., Степанов А.В., Иванов А.Н. Морфологические изменения тканей глаза при воздействии ИАГ-лазера // Офтальмологический журнал. 1991. (6). С. 347-351.
- Чичуа Г.А. Витреоретинальная патология после тяжелых травм глаза и её роль в патогенезе отслойки сетчатки: автореф. дисс. … канд. мед. наук. Москва, 1997. — 351с.
- Aron-Rosa D., Griesemann D.A. Neodymium:YAG laser microsurgery: fundamental principles and clinic applications // Int. Ophthalmol. Clin. 1985. Vol. 25. (3). — 125-134.
- Fankhauser F., Kwasniewska M.S., Van der Zypen. Irradiation of the posterior ocular segment with the Neodymium:YAG laser in its free-running mode // Arch. Ophthalmol. 1985. 103. (8). — 1406-1412.
- Fankhauser F., Kwasniewska S. Laser Vitreolysis: A review // Ophthalmologica. 216. (2). — S. 73-84.
Таблица № 1. Электрофизиологические показатели до и после витрэктомии с предварительным ИАГ-лазерным воздействием и без.
|
ЭРГ (мкВ) |
Сроки наблюдения | |||
| Витрэктомия с лазером |
Витрэктомия |
|||
| Исходно | 3 сутки | Исходно | 3 сутки | |
| а-волна
ЭРГ |
56,2
±3,2 |
49,3
±4,6 |
52,9
±6,1 |
31,8
±4,2 |
| b-волна ЭРГ | 198,3
±11,2 |
164,4
±19,3 |
202,3
±21,2 |
129,8
±15,3 |
| РЭРГ 30 Гц |
54,4
±3,0 |
52,2
±1,7 |
55,1
±3,9 |
35,8
±4,1 |
Таблица № 2. Визометрия до и после Nd:YAG лазерного воздействия на стекловидное тело при гемофтальме с последующей витрэктомией.
| Острота зрения | до лазерного воздействия | после лазерного воздействия |
| Pr. L. in C. | 16 (6,1%) | 4 (1,6%) |
| Pr. L. in C. | 78 (31,1%) | 18 (7,2%) |
| 0,01-0,05 | 61 (24,3%) | 25 (10,0%) |
| 0,06-0,09 | 52 (20,7%) | 17 (6,8%) |
| 0,1-0,3 | 37 (14,7%) | 51 (20,3%) |
| 0,4-0,6 | 7 (2,8%) | 79 (31,5%) |
| 0,7-0,8 | 37 (14,7%) | |
| 0,9-1,0 | 20 (8,0%) | |
|
ИТОГО |
251 (100%) |
|
[schema type=»book» name=»Nd:YAG ЛАЗЕРНАЯ ДЕСТРУКЦИИ ПЕРЕД ВИТРЭКТОМИЕЙ» description=»Неодимиевая ИАГ-лазерная деструкция перед витрэктомией. А.Н. Иванов. Цель исследования. Представить вариант ИАГ-лазерного лечения патологии стекловидного тела (Nd:YAG лазерный витреолизис), способного разрушать деструктивные шварты стекловидного тела, устранять развитие швартообразования, вызывать лизис конгломератов стекловидного тела при гемофтальме перед витрэктомией. Материал и методы. Для Nd:YAG лазерного воздействия среди 251 пациента с гемофтальмом использована лазерная установка «Visulas YAG» фирмы «Karl Zeiss». Энергетические параметра воздействия находились от 0,8 до 9,2 mJ, количество импульсов 2-150, сеансов лазерного лечения 3-30. Nd:YAG лазерное вмешательство оказывали на измененную часть стекловидного тела: от свежей крови до организации гемофтальма. Результаты и обсуждения. Nd:YAG лазерное воздействие привело к деструкции шварт стекловидного тела, разрушению и лизису конгломератов крови, разжижению стекловидного тела по данным плотности УЗИ (более 80% в 184 случаях), рецидив кровоизлияния в 31 случае (12,4%). Гемолитический эффект Nd:YAG лазерного воздействия наблюдался и при облучении без импульсных разрядов. По окончании лазерного воздействия в основном проводилась 25G витрэктомия. Выводы. Nd:YAG лазерный витреолизис является операцией выбора при травматическом гемофтальме: может быть как хирургической единицей, так и дополнительной при хирургическом или консервативном лечении гемофтальма. Nd:YAG лазерное воздействие на стекловидное тело сокращает объем медикаментозных препаратов для лечения гемофтальма, а также сроки лечения.» author=»Иванов Андрей Николаевич» publisher=»БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2017-01-09″ edition=»euroasia-science.ru_29-30.12.2015_12(21)» ebook=»yes» ]