Воспалительные заболевания органов малого таза являются одной из наиболее актуальных проблем гинекологии. Повышенный интерес к этой проблеме обусловлен их частотой: воспалительные процессы составляют 60-65 % гинекологических заболеваний по данным обращаемости в женские консультации и 30 % среди больных, направленных на лечение в стационар. В структуре гинекологической патологии ВЗОМТ занимают первое место, и их частота не имеет тенденции к снижению.
Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) занимают не только лидирующее положение в структуре гинекологической заболеваемости, но и являются наиболее частой причиной нарушения репродуктивного здоровья женщин, создавая тем самым медицинские, социальные и экономические проблемы.
В современных условиях воспалительные заболевания половых органов характеризуются рядом особенностей: ростом антибиотикорезистентности микроорганизмов, многоочаговостью воспалительного поражения; отсутствием специфической клинической симптоматики трансформацией клинической картины в сторону стертых форм и атипичного течения, что создает значительные трудности в диагностике.
Латентное, стертое, вялотекущее, малосимптомное, субклиническое, а в англоязычной литературе — «немое, атипичное или нераспознанное» воспаление составляет 60% среди всех ВЗОМТ. В 2012 г. было опубликовано Европейское руководство IUSTI/WHO по ведению пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза. Важнейшим принципом, которым руководствуется редакционный совет Европейских руководств IUSTI, является соответствие приведенных в нем положений принципам доказательной медицины.
Поиск критериев диагностики, основанных на объективных показателях, является крайне актуальным.
Цель исследования: повысить эффективность лечения сальпингоофоритов за счет дифференцированного подхода к ведению пациенток с разной степенью тяжести заболевания.
Материал исследования: В исследования использовалась сыворотка крови 207 женщин, 80 из которых составила группу контроля, представленных донорами и 127 пациенток поступивших в стационар, и имевших впоследствии верифицированный диагноз сальпингоофорита с различными вариантами клинического течения. Все пациентки были разделены на 3 группы по степеням тяжести – легкая-42, средняя-44 и тяжелая-41 человек.
Критериями отбора крови пациенток для исследования были клинические проявления в виде жалоб на боли внизу живота, нарушение менструального цикла, повышение температуры тела, дизурические явления. При объективном осмотре обнаруживали болезненность и увеличение придатков с одной или двух сторон, увеличение, патологические бели, а также общие симптомы эндотоксикоза.
В исследование не вошли пациентки с послеродовыми осложнениями воспалительного характера, обострением экстрагенитальной патологии, пациентки, имевшие беременность на фоне ВЗОМТ, системные заболевания соединительной ткани, пациентки принимавшие минеральные комплексы, КОК, а так же не давшие согласие на исследование.
Методы исследования: 1.Клеточное звено оценивалось традиционно проведением общего анализа крови с лейкоформулой и определением интегральных показателей (лейкоцитарный индекс интоксикации, ядерный индекс интоксикации), а так же определением уровня неоптерина;
- Показатели гуморального звена неспецифической резистентностиопределяли по уровню и Ig A,M,G;индекса Земскова.
- Оценку провоспалительных и противовоспалительных цитокинов оценивали по уровню ИЛ 4, ИЛ 8(интерлейкины 4 и 8), ФНО(фактор некроза опухоли), ИНФ иα ИНФ(γиα интерфероны);
- Оценка выраженности эндотоксикоза проводилась определением СМ 254, СМ 280(средних молекул), индекса СМ,С-реактивного белка, ЦИК (циркулирующих иммунных комплексов);
- Оценка интенсивности свободнорадикального окисления ана-лизировалась на основании определения количества малонового диальдегида(МДА) и общей антиокислительной активности(ОАА) сыворотки.
- Оценка обмена микроэлементов и их транспортных форм анализировалась по показателям уровня сывороточного железа, общей железосвязывающей способности, ферритина, гаптоглобина, трансферина, уровня меди, церуллоплазмина, уровня селена и глутатионпероксидазы.
Полученные результаты обрабатывались с помощью стандартных статистических программ Microsoft office Exel 2007.
Для всех показателей определяли средние значения (М), а также стандартное отклонение (s). Для оценки степени достоверности различий между группами использовали простой критерий Стьюдента (t). Различия между показателями считали достоверными при p < 0,05.
Результаты исследования:В клинической картине большинства пациенток было отмечено, что заболевание начиналось остро и у 33 женщин (26%) начало заболевания совпало с первыми днями менструального цикла. У всех больных наблюдали болевой синдром различной степени выраженности у 121( 95,3%) женщин, повышенная раздражительность отмечена у 88 (69,3%) пациенток, головная боль у 102(80,3%) женщин, общая слабость у 119(93,7% )женщин, тахикардия отмечалась у 87 ( 68,5% ) , нарушения процесса терморегуляции были у 97(76,4% ) больной. Наиболее часто у обследованных больных отмечались жалобы на боли, подъём температуры, озноб, диспепсические расстройства, слабость.Болезненность при двуручном осмотре отмечена у 127(100%) пациенток, тракции шейки матки были болезненные у 112 (88,2%) пациенток, увеличение придатков у 110 (86,6%) женщин, слизисто-гнойные выделения из половых путей регистрировали у 101 (75,5%) женщин, а нарушения менструального цикла у 33 (25,9%) .Причем, как правило, у каждой пациентки было отмечено сочетание большинства признаков в различных комбинациях.
Показатели периферической крови.
| Наименование показателей | Группа контроля |
Сальпингоофорит |
||
| Легкая
n = 42 |
Средняя
n = 44 |
Тяжелая
n = 41 |
||
| Лейкоциты,10 9/л | 4,88 ±0,31 | 6,36±0,25* | 6,39±0,24*
p2 |
9,23±0,74**
p3 |
| Палочкоядерные нейтрофилы, % | 2,55±0,78 | 4,93±0,53 | 4,92±0,61
|
5,56±0,49*
|
| Сегментоядерные нейтрофила, % | 57,5±0,28 | 61,86±1,45 | 60,58±1,72
|
64,19±1,84 |
| Эозинофилы,% | 0,88±0,23 | 0,5±0,4 | 0,71±0,41 | 0,81±0,3 |
| Моноциты,% | 5,25±0,88 | 5,21±0,6 | 5,5±0,7 | 5,69±0,6 |
| Лимфоциты, % | 32,9±0,43 | 26,7±1,0 | 27,58±1,36 | 22,94±0,95* |
| СОЭ,мм/ч | 3,8±0,98 | 5,7±1*
p1 |
10,5±1,12*
p2 |
16,9±2,02*
p3 |
| ЛИИ, усл.ед. | 1,55±0,15 | 2,06±0,15* | 1,94±0,18* | 2,37±0,14* |
| СМ254,
усл.ед. |
0,21±0,02 | 0,29±0,01 * | 0,3±0,08 | 0,33±0,01* |
| СМ280,
усл.ед. |
0,30±0,01 | 0,3±0,01 | 0,32±0,08 | 0,36±0,06 |
| ИН СМ,
усл.ед. |
1,45±0,12 | 1,1±0,03 | 1,08±0,05 | 1,1±0,08 |
| ЦИК, усл.ед. | 39,8±5,04 | 47,34±2,46*
p1 |
60,9±2,7*
p2 |
68,20±1,89
**p3 |
| СРБ, мг/л | 4,45±0,74 | 16,22±0,64***p1 | 21,66±1,25***p2 | 29,11±1,39***
p3 |
| Иммуноглобулин А, г/л | 1,97±0,09 | 2,23±0,07* | 2,23±0,07* | 2,27±0,04* |
| Иммуноглобулин G, г/л | 11,64±0,47 | 12,52±0,62**p1 | 15,22±0,61*p2 | 19,25±0,81
**p3 |
| Иммуноглобулин М, г/л | 1,28±0,05 | 2,26±0,7**
p1 |
2,47±0,03*
**p2 |
2,58±0,03
***p3 |
| Индекс Земского, усл.ед. | 0 | 7,26±5,28*
p1 |
37,28±5,14**p2 | 63,27±6,96**
p3 |
| ИЛ-4 пг/мл | 16,19±1,1 | 30,25±5,08 * | 38,12± 5,8* | 41,63±1,17***
p3 |
| ИЛ-8 пг/мл
|
32,35±1,83
|
78,58±3,33 **p1 | 83,04±3,22***p2 | 87,79±2,52**
p3 |
| αФНО пкг/мл | 24,6 ±2,03 | 106,62±3,6*** | 110,0±4,38**p2 | 128,93±3,94***p3 |
| α –ИНФ пг/мл | 7,58±0,9 | 16,28±1,37 ** | 17,68±1,43*p2 | 23,4±1,77**
p3 |
| γ- ИНФ пг/мл | 21,58±1,96 | 45,99±4,7 * | 48,66±4,96* | 43,02±2,4** |
| (МДА), нмоль/л | 2,99 ± 0,33 | 4,45±0,63* | 5,61±0,65* | 6,57±0,61**
p3 |
| (ОАА), ммоль/л | 1,5±0,11 | 1,51±0,15 | 1,4±0,08** | 1,0±0,17**
p3 |
| Сывороточное железо , мкмоль/л | 18,87 ±1,69 | 13,96±1,34* | 12,42±1,43** | 11,12±1,41**
p3 |
| ОЖСС | 54,9±1,8 | 61,3±1,98* | 63,57±8,5* | 73,3±11,7**p3 |
| Гаптоглобин, (ГП), г/л | 1,21±0,34 | 1,24±0,08 | 1,31±0,17* | 1,16±0,25**p3 |
| Ферритин , мкг/л | 75,23 ±7,37 | 77,41±3,40 | 78,16±3,2 | 81,80±4,1*p3 |
| Трансферрин, мкг/л | 35,03±3,98 | 29,82±2,20* | 28,16±2,88* | 26,88±3,68**
p3 |
| Медь, мкмоль/л | 1,1±0,8 | 1,79±0,17 | 1,85±0,21* | 1,86±0,24* |
| Церулоплазмин, (ЦП), мкг/л | 282,2±33,77 | 287,18±23,42 | 253,53±17,93* | 238,44±20,33**p3 |
| Селен, мкг/л | 136,85±5,60 | 90,55±8,55**p1 | 73,02±6,31**р2 | 67,42±2,77**
p3 |
| ГПО, мкмоль глутатиона/мин | 151,45±6,94 | 106,54±7,4**p1 | 97,80±4,30**р2 | 85,00±3,76***
p3 |
Примечание: * достоверность различий с контролем, р < 0,05
** достоверность различий с контролем, р < 0,005
*** достоверность различий с контролем, р < 0,001
p1-достоверность различий по сравнению легкой и средней степеней тяжести, р < 0,05
p2-достоверность различий по сравнению средней и тяжелой степеней тяжести, р < 0,05
p3-достоверность различий по сравнению легкой и тяжелой степеней тяжести, р < 0,05
Проведенныеклинико-лабораторное исследование пациенток с острыми и обострением хронического сальпингоофорита, проведенное с анализом клинического течения и изучением показатели клеточного и гуморального иммунитета, цитокинового профиля, свободнорадикального окисления, уровня эндогенной интоксикации организма и уровня микроэлементов так же их транспортных форм позволяет расценивать достоверные изменения показателей СОЭ, иммуноглобулинов М,G, интерлейкина- 8, неоптерина, С-реактивного белка, ЦИК, уровня селена и глутатионпероксидазы как объективные критерии оценки степени тяжести течения заболевания с позиции синдрома системного воспалительного ответа.
Становится очевидным необходимость оценивать не только локальные проявления воспалительного процесса, но и системные проявления в виде клеточной реакции организма, изменений биохимических маркеров, тяжести эндотоксикоза, нарушений иммунных показателей и системы окислительно-восстановительных реакций.
Литература:
- Абрамченко, В.В. Гнойно-септическая инфекция в акушерстве и гинекологии / В.В. Абрамченко, Д.Ф. Костючек, Э.Д. Хаджаева // СПб.: Спец. Лит, 2005. – 459 с.
- Серов, В.Н. Гинекология: Руководство для врачей / В.Н. Серов, Е.Ф. Кира, И.А. Аполихина и др.; под ред. В.Н. Серова, Е.Ф. Кира. – М.: Литтерра, 2008. – 840 с.
- Гомберг, М.А. Ведение пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза / М.А. Гомберг // Гинекология. – 2013. – №6. – с.46-49.
- Краснопольский, В.И. Влияние инфекций на репродуктивную систему женщин / В.И. Краснопольский, О.Ф. Серова, В.А. Туманова и др. // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2004. – Т. 4, № 5. – с. 26-29.
- Кулаков, В.И. Гинекология: национальное руководство // Под ред. В.И.Кулакова, И.Б.Манухина, Г.М.Савельевой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
- Прилепская, В.Н. Воспалительные заболевания органов малого таза / В.Н. Прилепская, В.В. Яглов. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 103 с.
- Wiesenfeld, H.C. Comparison of acute and subclinical pelvic inflammatory disease / H.C. Wiesenfeld, R.L. Sweet, R.B. Ness et al. // Sex. Transm. Dis. – 2005. –vol. 32, № 7. – p. 400-405.
- Yang, S.F. New markers in pelvic inflammatory disease / S.F. Yang, T.F. Wu, H.T. Tsai, L.Y. Lin, P.H. Wang // ClinChimActa. – 2014. – vol. 20, № 431. – p. 118-124.[schema type=»book» name=»ЭНДОМЕТРИТ С ПОЗИЦИИ СИНДРОМА СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА» description=»Клинико-лабораторное исследование пациенток с острым и обострением хронического эндометрита, проведенное с анализом клинического течения и изучением показатели клеточного и гуморального иммунитета, цитокинового профиля, свободнорадикального окисления, уровня эндогенной интоксикации организма и уровня микроэлементов так же их транспортных форм позволяет расценивать достоверные изменения показателей СОЭ, иммуноглобулинов М,G , интерлейкина 8, неоптерина, С-реактивного белка, ЦИК , уровня селена и глутатионпероксидазы как объективные критерии оценки степени тяжести течения заболевания с позиции синдрома системного воспалительного ответа.» author=»Виноградова Ольга Павловна» publisher=»БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2017-03-15″ edition=»ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_30.05.2015_05(14)» ebook=»yes» ]