Изыскание эффективных и щадящих методов лечения миомы матки у женщин с целью сохранения их репродуктивной функции являются актуальной проблемой современной гинекологии. Особую актуальность проблема миомы матки приобрела в последнее время, когда в популяции наметилась тенденция к деторождению в более поздние возрастные периоды и внедрение новых высокотехнологичных методик для лечения данной патологии [1].
Важным вопросом при выполнении консервативной миомэктомии, является профилактика интраоперационной кровопотери, так как кровопотеря во время миомэктомии, особенно при узлах больших размеров затрудняет надежное наложение швов на ложе узла. Существуют различные способы, при которых кровотечение при лапароскопической миомэктомии может быть уменьшено, один из них — лигирование сосудов матки с двух сторон [2].
В современной медицине лапароскопия по праву занимает одно из ведущих мест как метод хирургического лечения, позволяющий минимизировать кровопотерю и выполнить реконструктивные операции с сохранением репродуктивной функции женщин.
Цель исследования: провести сравнительный анализ протоколов оперативных вмешательств по поводу миомы матки среди женщин фертильного возраста, выполненных лапаротомным и лапароскопическим доступом.
Материал и методы исследования: Нами проведён ретроспективный анализ протоколов оперативных вмешательств, выполненных в стационарах г.Алматы. Было проанализировано 210 историй болезней женщин, находившихся на лечении по поводу миомы матки в период 2012-2014 г.
В предоперационной подготовке проводилось тщательное обследование пациенток: анамнез заболевания, общий анализ крови, общий анализ мочи, изучалось состояние гемостазиограммы, данные обследования влагалища, до и после операции УЗИ органов малого таза, допплерометрия маточных артерий, гистероскопия.
Всем больным перед оперативным лечением и в динамике послеоперационного периода проводилось ультразвуковое исследование органов малого таза с использованием трансвагинального датчика с частотой 7 МГц.
Лапароскопическая миомэктомия с временной двухсторонней вазокомпрессией маточных сосудов и визуальная оптическая оценка состояния органов малого таза проводились с помощью оборудования компании «Karl Storz» (Германия). Суть метода заключается во временном прекращении кровотока в матке за счет атравматичного пережатия маточных артерий мягкими сосудистыми зажимами и последующим бескровным выполнении миомэктомии.
Статистическая обработка данных выполнена с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel» и пакета прикладных программ «Statistica for Windows». Уровень достоверности р<0,05 был принят как статистически значимый.
Результаты исследования: Средний возраст больных составил 37,4±4,2 года. Обращает на себя внимание, что каждая десятая женщина, оперированная по поводу миомы матки (10,5%), была в возрасте 20-29 лет с нереализованной репродуктивной функцией.
Число оперативных вмешательств (рис.1), выполненных лапароскопическим доступом по поводу миомы матки , составило 174 случая: в 2012 году были оперированы 44 женщины (25,3%), в 2013 году – 62 женщин (35,6%), в 2014 году – 68 женщины (39,1%). Для сравнения число оперативных вмешательств лапаротомным доступом по поводу миомы матки составило 36 случая: в 2012 году были оперированы 16 женщин (44,4%), в 2013 году – 14 женщин (38,9%) и в 2014 году – 6 женщин (16,6%).
Частота лапароскопических операций по поводу консервативной миомэктомии с сохранением репродуктивной функции имеет динамическое увеличение, по сравнению с операциями лапаротомным доступом (рис.1).
Рисунок 1. Частота операций по поводу миомы матки, выполненных лапаротомным и лапароскопическим доступом (%)
Основные клинические проявления заболевания выражались болью (47,6%), гиперполименорреей (36,2%) и бесплодием (54,3%). Тем не менее, 8,1% женщин на момент поступления жалоб не предъявляли, а миома была выявлена во время операции по поводу бесплодия. Остальные женщины находились на диспансерном наблюдении от 6 месяцев до 14 лет, однако точное время длительности заболевания установить не удалось вследствие того, что миома могла длительное время протекать без клинической симптоматики.
Большинство пациенток (74,3%) имели продолжительность заболевания миомой матки до 5 лет. Средняя продолжительность заболевания до операции составила 3,7±1,9 лет.
При анализе акушерско-гинекологического анамнеза особе внимание уделялось изучению менструальной, репродуктивной функции и наличию сопутствующей гинекологической патологии (табл.1).
У подавляющего большинства женщин миома матки сочеталась с другими гинекологическими заболеваниями. Лишь у 21 пациенток сочетания миомы матки с другой гинекологической патологией выявлено не было. Наиболее часто миома матки сочеталась с бесплодием (54,3%), мастопатией (40,0%), заболеваниями шейки матки (35,2%) и воспалительными заболеваниями органов малого таза (36,6%).
Таблица 1
Характеристика менструального цикла
| Особенности менструальной функции | женщины с миомой матки n=210 | |
| абсолютное число | % | |
| Нормальные менструации | 102 | 48,6 |
| Гиперполименоррея | 83 | 39,5 |
| Метроррагии | 25 | 11,9 |
При этом частота как первичного бесплодия, так и вторичного не имела статистически значимых отличий — 26,2% и 28,1% соответственно. Длительность бесплодия у 17 женщин составила от 1 года до 4 лет (8,1%), 5-10 лет – у 61 женщины (29,0%), более 10 лет – у 36 женщины (17,1%).
У 48 женщин были выявлены ранее перенесенные оперативные вмешательства, такие как гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание полости матки (50,0%) гистерорезектоскопия с удалением субмукозного узла – у 2 женщин (4,2%), кесарево сечение – у 5 женщин (10,4%), диатермоэлектрокоагуляция шейки матки — у 28 женщин (58,3%) лапароскопические вмешательства, в том числе консервативная миомэктомия – у 6 женщин (12,5%).
Консервативное гормональное лечение по поводу миомы матки до момента поступления в стационар получали 78 (37,1%) женщин. Хирургическое органосохраняющее лечение в анамнезе было у 5 (2,4%) женщин.
По количеству узлов миомы были одиночными (37,1%) и множественными (62,9%), а по размерам доминантного узла от 3 см до 18 см максимально.
Локализация узлов наблюдалась по передней, задней стенкам матки, в области дна, перешеечной области. Большинство узлов имели субсерозно-интерстициальную локализацию (54,3%), частота субмукозной миомы матки составила 22,8%, сочетание субсерозно-интерстициальной и субмукозной формы миомы матки — 22,8%.
Экстрагенитальная патология была представлена различными заболеваниями желудочно-кишечного тракта (31,4%), заболевания почек и мочевыделительной системы (26,2%), сердечно-сосудистыми заболеваниями (22,4%) и эндокринной патологией (20,0%). Частота заболеваний легких была представлена хроническим бронхитом в 10,9% случаях среди женщин с миомой матки, в 3,3% — были указания на перенесенную в анамнезе пневмонию.
Частота патологии молочной железы составила 20,9% случаев, в том числе фиброзно-кистозная мастопатия, диффузная мастопатия и в единичных случаях были указания на кистозные образования в молочной железе. Необходимо отметить, что у большинства пациенток имелось сочетание нескольких нозологических заболеваний – от 2 до 5.
Анализ объема и доступа оперативных вмешательств показал, что консервативная миомэктомия при лапаротомическом доступе была произведена лишь в 27,7% случаях, чаще всего операции заканчивались гистерэктомией (72,2%).
При лапароскопическом доступе в 85,6% случаях проводилась консервативная миомэктомия с двухсторонней временной вазокомпрессией маточных сосудов с сохранением репродуктивного органа. Перехода на лапаротомию не было. Гистерэктомия проведена в 14,4% случаях, в основном это были женщины старше 42 лет.
Обращает на себя внимание (табл.2), что при консервативной миомэктомии лапароскопическим доступом среднее время продолжительности оперативного вмешательства в 78,7% случаях составила 60,1±22,4 мин, при лапаротомном доступе в 80,5% случаях продолжительность операции составила более 186,3±25,6 минут.
Таблица 2
Продолжительность оперативного вмешательства и объема кровопотери
| Продолжительность оперативного вмешательства, мин | Лапароскопический
доступ n=174 |
Лапаротомический
доступ n=36 |
||
| абсолютное число | % | абсолютное число | % | |
| 60,1±22,4 мин | 137 | 78,7 | 5 | 13,9 |
| 123,4±18,5 мин | 37 | 21,3 | 5 | 13,9 |
| 186,3±25,6 мин | — | — | 12 | 33,3 |
| 246,6±33,1 мин | — | — | 14 | 38,9 |
При этом средний объем кровопотери при лапароскопическом доступе с временной двухсторонней вазокомпрессией маточных сосудов в 100% случаях не превышал 100 мл и в среднем составил 75,1±13,4 мл (табл.3). При лапаротомном доступе в 72,3% случаях объем кровопотери 876,5±136,6 мл, в остальных случаях — 257,2±43,5 мл.
Таблица 3
Сравнительный анализ среднего объема кровопотери при операциях
|
Объем кровопотери, мл |
Лапароскопический
доступ n=174 |
Лапаротомический
доступ n=36 |
||
| Средний объем, мл | % | Средний объем, мл | % | |
| Объем кровопотери, мл | 75,1±13,4 | 100,0 | 257,2±43,5 | 27,7 |
| 876,5±136,6 | 72,3 | |||
Анализ продолжительности пребывания больных в стационаре (койко-дней) показал, что при лапароскопическом доступе в 100% случаях среднее пребывание пациентки составило 2,1±0,6 к/д, при лапаротомном 83% женщин находились в стационаре от 5 до 10 дней, в среднем – 6,4±2,6 к/д. В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось.
В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная терапия по короткой и длинной схеме, а также инфузионная терапия. Пациенткам, которым проводилась консервативная миомэктомия лапароскопическим методом, в 100,0% случаях проводилась антибактериальная терапия в послеоперационном периоде по короткой схеме, в 64,3% случаях проводилась минимальная инфузионная терапия, а в 35,6% случаях – не было необходимости проводить инфузионную терапию.
Таким образом, консервативная миомэктомия лапароскопическим доступом с временным пережатием маточных артерий позволяет позволяет хорошо визуализировать операционное поле, сопоставить все слои матки и надежно ушить ложе узлов, снизить интраоперационную кровопотерю и является методом выбора для женщин репродуктивного возраста, планирующих беременность.
Список использованной литературы
- Вихляева Е.М. О стратегии и тактике ведения больных с миомой матки. // Вестник Российской ассоциации акушеров и гинекологов. 2007.3. С. 21-23.
- Магакян С.Г. Транзиторная ишемия матки во время миомэктомии / С.П. Синчихин, С.Г. Магакян, О.Г. Магакян, Л.В.Степанян, В.Е. Караев // ХХVII Международный Конгресс с курсом эндоскопии. Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. — М., 2014. – С. 171-172.[schema type=»book» name=»СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ МИОМЭКТОМИИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИМ ДОСТУПОМ С СОХРАНЕНИЕМ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ ЖЕНЩИН » description=»Проведен сравнительный анализ хирургического лечения миомы матки лапаротомическим и лапароскопическим доступом. Миомэктомия лапароскопическим доступом с временным пережатием маточных артерий позволяет сохранить матку, снизить интраоперационную кровопотерю и является методом выбора для женщин репродуктивного возраста, планирующих беременность.» author=»Алиева Тамара Джумамуратовна, Джакупов Данияр Валиханович» publisher=»БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2017-01-19″ edition=»ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_28.11.15_11(20)» ebook=»yes» ]