Современный уровень развития медицины позволяет с успехом проводить сложнейшие оперативные вмешательства и выводить пациентов из тяжелейших критических состояний, которые еще десять-пятнадцать лет назад считались однозначно фатальными. И если в отношении систем дыхания, кровообращения, выделения и других проблема временного протезирования функциональных способностей в той или иной степени решена, то в отношении детоксикационной функции печени вопрос остается открытым вследствие особенностей функционирования и роли этого органа в подержании постоянства гомеостаза и влиянии ее состояние на статус других жизненно важных органов и систем.
Цель исследования – восстановление функциональной состоятельности и ускорение регенеративных процессов в печени после системного протезирования детоксикационной функций печени
Материалы и методы исследования
Исследовательская работа выполнена на основе сравнительного анализа и клинической оценки эффективности проводимой интенсивной терапии с системным протезированием дезинтоксикационной функции печени у 39 пациентов с различными заболеваниями, течение которых осложнилось мультиорганной дисфункцией с превалированием синдрома острой печеночной недостаточности и интоксикации, в возрасте от 35 до 73 лет. Среди обследованных больных было мужчин — 21 (53,8 %) и 18 женщин (46,2 %). Основными причинами острой печеночной недостаточности были: вирусные гепатиты – 13 пациентов (33,3%), токсический гепатит – 7 пациент (17,9%), сепсис – 13 пациента (33,3)%, панкреонекроз- 3 (7,7%), ожоговая болезнь – в 3 (7,7%). Пациенты, вошедшие в исследование были сопоставимы по характеру основного заболевания, антропометрическим данным, возрасту, тяжести состояния.
Оценку степени тяжести пациентов осуществляли с помощью шкал АРАСНЕ II и MELD. Степень выраженности мультиорганной недостаточности по шкале SOFA. Степень угнетения сознания – по шкале ком Глазго [1 c.12].
Контрольная группа — пациенты, получавшие стандартную посиндромную интенсивную терапию — 25 человек (14 мужчин и 11 женщин), дополненную методами экстракорпоральной детоксикации – ПФ, ВЛОК и УФО, применявшимся бессистемно, изолированно или в случайной комбинации.
Критериями эффективности проводимой терапии была положительная динамика клинической симптоматики (неврологического статуса, гемодинамического профиля, кислородного режима, водно-солевого баланса, кислотно-щелочного состояния) и лабораторных показателей.
Методика системного протезирования детоксикационной функции печени у больных в 1 группе (исследуемая) состояла в следующем:
- Плазмаферез – эксфузия до 1 л плазмы с одновременным восполнением объема циркулирующей крови донорской свежезамороженной плазмой из расчета 1/1 или 1/0,5 и плазмозаменителями;
- ГДФ и альбуминовый диализ – по стандартной методике с продолжительностью процедуры до 16 часов в зависимости от гемодинамического статуса;
- ВЛОК и УФО крови
Предлагаемая последовательность применения методов экстракорпоральной детоксикации и гемокоррекции оказалась наиболее эффективной в плане создания комплекса мероприятий, адекватно и полноценно замещающих детоксикационную функцию печени и создающих наиболее благоприятные условия для восстановления функциональной состоятельности печеночных ферментных систем. Кратность применения сеансов определялась по результатам лабораторных показателей и динамике регресса клинической симптоматики, так как ранее установлено, что уже через несколько часов после плазмафереза уровень токсинов в крови приближается к исходному уровню [2 c.14]
Результаты
Тяжесть по шкале APACHE II составила в 1 исследуемой группе 24,2±1,2 балла, во 2 контрольной группе 23,4±2,3 балла. Тяжесть по шкале SOFA составила в 1 группе 12,3±0,1 балла, во 2 группе 12,1±0,1 балла. Тяжесть по шкале MELD составила в 1 группе 34,3±2,3 балла, во 2 группе 33,1±0,1 балла. По шкале ком Глазго в 1 исследуемой группе 10,1±0,1 балла, во 2 контрольной группе 10,2±0,1 балла.
Гемодинамический профиль в обеих группах соответствовал гипоциркуляторному гиподинамическому типу кровообращения (сердечный индекс СИ – 2,71±0,08 л/мин/м2 в первой группе и 2,83±0,05 л/мин/м2 во второй группе; ОПСС – 1105,7 ± 83,7дин*с*см-5 и 1057,4 ± 68,4дин*с*см-5) с отрицательным центральным венозным давлением.
У больных 1 группы, к 3 часу после начала сеанса системного протезирования детоксикационной функции печени отмечено достоверно значимое увеличение САД на 14,5%, на фоне урежения ЧСС на 9%. К началу 7-го часа клиническая картина позволила в 15% случаев прекратить введение катехоламинов, у 45% больных удалось снизить исходные дозы дофамина и/или адреналина в четыре и более раз. Похожие результаты наблюдались при аналогичных исследованиях [3 c.13].
Достоверно снижался уровень лейкоцитов, ЛИИ, лимфоцитов, палочкоядерных и юных форм нейтрофилов.
На момент поступления в ОРИТ уровень лейкоцитов в обеих группах превышал нормальные показатели (до 16-21 x 109/л). Снижение лейкоцитоза в 1 группе до нормальных цифр (среднее значение 8,6+2,6) отмечено к 7 суткам. Во 2 группе количество лейкоцитов сохранялось повышенным в течение всего анализируемого срока.
В биохимическом анализе крови статистически достоверно изменялись уровни общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, билирубина, АЛТ, АСТ, амилазы и лактата.
Пациенты поступали с исходной гипопротеинемией (общий белок 56 г/л), гипербилирубинемией (общий билирубин более 300 ммоль/л), повышенным уровнем азотистых шлаков (мочевина более 24 ммоль/л и креатинин более 220 ммоль/л) и ферментов (АЛТ, АСТ около 2000 Ед/л, амилаза – 1500 Ед/л).
На 5-е сутки отмечено, что уровень общего белка у больных 1 группы выше на 10,3% по сравнению со 2 группой. На 7-е сутки в группе 1 зафиксировано повышение уровня альбумина до нормальных значений.
К 5 суткам в 1 группе отмечали снижение общего билирубина на 46,2%, которое значительно превышало результаты, полученные в аналогичных работах [4 c.76]. Схожая картина отмечена и с уровнями АЛТ – на 33%, АСТ – на 34%, мочевины, креатинина – до нормальных значений (на 49,3% и 23,4% соответственно), амилазы – на 49% с последующей нормализацией к 7 суткам (табл. 1).
На всех этапах исследования уровень гликемии в обеих группах оставался в пределах допустимых значений.
Таблица 1.
Динамика биохимических показателей у больных по группам
| Показатель
|
1 сеанс | 2 сеанс | 3 сеанс | ||||
| Исследуемая группа | Контрольная группа | Исследуемая группа | Контрольная групп а | Исследуемая группа | Контрольная группа | ||
| Общий белок г/л | 56,12± 1,4 | 54,14 ± 0,8 | 58,5 ± 2,1* | 53,1± 1,6 | 61,21 ± 2,2* | 52,11± 1,8 | |
| Альбумин г/л | 21,12 ± 1,0 | 20,17 ± 0,8 | 28,15± 2,1* | 19,21 ±1,7 | 33,14 ± 1,3* | 18,24±1,5 | |
| Мочевина (моль/л) | 18,34 ± 2,1* | 23,62 ± 1,9 | 14,35 ±1,1* | 22,54 ±1,7 | 11,87 ±1,1* | 21,35 ±1,8 | |
| Креатинин (моль/л) | 194,52 ±2,7* | 211,32 ±2,8 | 146,3 ± 2,3* | 198,2 ± 3,1 | 111,24 ±1,5* | 201,4 ±4,1 | |
| Общий билирубин (моль/л) | 226,24± 4,3* | 286,31 ± 4,6 | 177,3 ±3.1* | 264,2 ±4,1 | 98,12 ±2,1* | 254,3 ±4,2 | |
| АЛТ (Ед/л) | 1687,2± 68,3 | 1865,3 ± 92,2 | 1320,14 ± 57,3* | 1682,5 ± 71,2 | 571,31 ±27,8* | 1125,4 ±53,4 | |
| АСТ (Ед/л) | 1521,5±53,4* | 1784,3 ±61.5 | 1154,3 ±48,4* | 1583,3 ±62,3 | 613,24 ±35,7* | 1392,5 ±57,3 | |
| Амилаза (Ед/л) | 1083,7±63,5* | 1462,21 ±79,3 | 519,24 ±38,4* | 1045,13±62,3 | 289,25 ±21,5* | 801,25 ±64,2 | |
Примечание: * — достоверность различий по сравнению со 2 группой (р < 0,05).
ЛИИ превышал норму в 5 раз уже с 1-х суток заболевания, что свидетельствует о недостаточности иммунитета и выраженной эндогенной интоксикации. К 3-м суткам в 1 группе отметилось уменьшение ЛИИ на 59,2% по сравнению со 2 группой. (табл. 2).
Таблица 2.
Динамика лейкоцитарного индекса интоксикации в группах
| Группы
Пациентов |
1
сутки |
3
сутки |
5
сутки |
7
сутки |
9
сутки |
12
сутки |
15
сутки |
18
сутки |
| 1 группа | 5,7 + 1,05 | 3,37+ 0,4* | 2,7 + 0,3* | 1,6 + 0,5* | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 2 группа | 5,7 + 1,07 | 5,2 + 0,4 | 5,7 + 0,5 | 5,5+ 0,4 | 5,7 + 0,4 | 5,8 + 0,6 | 3,9 + 0,2 | 0 |
Примечание: * — достоверность различий по сравнению со 2 группой (р< 0,05).
У пациентов 1 группы отметили двукратное снижение среднего балла по шкале APACHE II и уменьшение тяжести эндотоксикоза уже на 2-3-е сутки после проведения 1 сеанса системного протезирования детоксикационной функции печени. По шкале SOFA больные 2 группы долгое время оставались в тяжелом состоянии, что отразилось на летальности (40%), тогда как в 1 группе летальных случаев не было (табл. 3).
Таблица 3.
Оценка мультиорганной недостаточности по шкале SOFA
| Группы пациентов | Баллы | |||||||
| 1 сутки | 3 сутки | 5 сутки | 7 сутки | 9 сутки | 12 сутки | 15 сутки | 18 сутки | |
| 1 группа | 12-14 | 6-7 | 3-4 | 1-2 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 2 группа | 12-14 | 13-14 | 15-16 | 17-18 | 18-19 | 18-19 | 20-21 | Летальность 40% |
Результаты исследовательских работ, проведенных в этом направлении показывают, что при использовании экстракорпоральных методик детоксикации значительно улучшается результат и уменьшается срок лечения пациентов с вирусными гепатитами [5 c.374].
Анализ полученных результатов нашего исследования в динамике показал, что раннее включение системного протезирования детоксикационной функции печени в комплексное лечение острой печеночной недостаточности обеспечивает уменьшение клинических признаков и тяжести эндотоксикоза уже на 2-3-е сутки после 1 сеанса системного протезирования детоксикационной функции печени.
Стабилизация гемодинамики, возможность уменьшения доз адреномиметиков или их отмена – это, в первую очередь, следствие значимого снижения кардиодепрессивного и вазоплегического эффекта токсинов за счет элиминации их большей части из кровотока.
Отмечено выраженное корригирующее влияние системного протезирования детоксикационной функции печени на изменения в системе гомеостаза при тяжелой печеночной недостаточности, за счет быстрого и эффективного удаления из циркуляции плазменных активаторов гемостаза, продуктов распада фибриногена, избытка циркулирующих иммунных комплексов всех классов и функционально неполноценных иммуноглобулинов и других биологически активных токсинов.
Комплексное лечение печёночной недостаточности с системным протезированием детоксикационой функции печени улучшая клинико-биохимические показатели, кислородтранспортную функцию крови, микроциркуляцию органов стабилизирует общее состояние больных [6 c.112] .
Выводы
- Раннее проведение системного протезирования детоксикационной функции печени в комплекс лечения острой печеночной недостаточности обеспечивает достоверно значимое снижение клинических и лабораторных признаков эндотоксикоза после 1 сеанса.
- Проведение системного протезирования детоксикационной функции печени приводит к стабилизации гемодинамики в первые сутки.
- Необходимость повторных сеансов системного протезирования детоксикационной функции крови обусловлена поступлением токсинов из тканей после восстановления системного кровотока.
- Системное протезирование детоксикационной функции печени при синдроме печеночной недостаточности приводит к достоверному снижению летальности.
Список литературы
- О. А. Краснов и др. Современные методы оценки функционального резерва печени в резекционной хирургии органа. // Журнал «Медицина и образование в Сибири» №6, 2014 г., сетевое издание.
- Воинов В. А. Эфферентная терапия. Мембранный плазмаферез.Москва, 2010, 365 с.
- Гептнер Р. А. Альбуминовый диализ в интенсивной терапии больных с синдромом полирганной недостаточности после операций на сердце и сосудах. Автореферат канд.дисс. 2009 г. Москва, 20 стр.
- Гептнер Р. А. Альбуминовый диализ в интенсивной терапии больных, оперированных на сердце (литературный обзор и клинический пример) НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, Москва, 2009 г. с. 76
- Парфенчик Ф.Н., Кулиджанов А.Ю. Экстракорпоральные методы детоксикации в комплексном лечении гепатитов //Казанский медицинский журнал №2/ том 93/ 2012. С. 374
- Ревзин А.И. Сочетанное применение плазмафереза и гемосорбции в интенсивной терапии печеночной недостаточности после операции на печени. Автореферат канд. дисс. 2009 г., Омск с. 112[schema type=»book» name=»РАННИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СИСТЕМНОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ДЕТОКСИКАЦИОННОЙ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ ПРИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ» description=»Исследовательская работа выполнена на основе клинической оценки эффективности проводимой интенсивной терапии с системным протезированием дезинтоксикационной функции печени у 39 пациентов с различными заболеваниями, течение которых осложнилось мультиорганной дисфункцией с превалированием синдрома острой печеночной недостаточности и интоксикации, находившихся на стационарном лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии. Системное протезирования детоксикационной функций печени включало в себя последовательное применение методов экстракорпоральной детоксикации (альбуминовый диализ — МАRS терапия (молекулярная адсорбционная рециркуляционная система), гемодиафильтрация (ГДФ), плазмаферез) и гемокоррекции (внутрисосудистое лазерное облучение крови (ВЛОК) и ультрафиолетовое облучение крови (УФО) на фоне традиционной посиндромной интенсивной терапии. Анализ полученных результатов нашего исследования в динамике показал, что раннее включение системного протезирования детоксикационной функции печени в комплексное лечение острой печеночной недостаточности обеспечивает уменьшение клинических признаков и тяжести эндотоксикоза уже на 2-3-е сутки после 1 сеанса системного протезирования детоксикационной функции печени.» author=»Исмаилов Еркинбек Лесбекович» publisher=»Басаранович Екатерина» pubdate=»2016-12-12″ edition=»euroasia-science_28_28.07.2016″ ebook=»yes» ]