В настоящее время отечественное здравоохранение находится на этапе сложного многогранного реформирования, включая оказание стационарной медицинской помощи [1]. Первоочередным направлением этого реформирования является реструктуризация коечного фонда, его дифференциация по степени интенсивности лечения и ухода [3]. В стационарах, предназначенных для оказания экстренной помощи и интенсивного лечения, сконцентрированы наиболее тяжелые больные, госпитализированные по экстренным показаниям. Особую роль в таких стационарах играют отделения реанимации, объем работы которых существенно увеличивается [2, 4, 6]. В этих условиях особое значение имеет совершенствование качества оказания медицинской помощи, одним из критериев которого является уровень больничной летальности [5]. Показатель общебольничной летальности во многом зависит от летальности в отделении реанимации, а разработка мер по снижению показателя невозможна без тщательного анализа причин летальных исходов.
Учитывая это, мы на базе отделения реанимации одной из крупных многопрофильных больниц Санкт-Петербурга проанализировали все случаи смерти пациентов в течение года в отделении реанимации. Проведенный анализ показал следующее. Среди умерших преобладали (составляя 60,5%) мужчины. Указанное преобладание особенно отчетливо при травмах, болезнях мочеполовой системы, системы кровообращения, прочих заболеваниях, при которых доля мужчин превышала 60% (а при черепно-мозговых травмах составила 80,3%). При острых заболеваниях органов пищеварения, пневмонии, остром нарушении мозгового кровообращения распределение мужчин и женщин было почти равным.
В возрастной структуре умерших почти половину (48,8%) составили лица 60 лет и старше; пятую часть (20,6%) – 50-59 лет; шестую (16,8%) – 40-49 лет; значительно ниже был удельный вес пациентов 30-39 лет (8,6%) и моложе 30 лет (5,2%). Доля лиц старшей возрастной группы была наиболее высокой при болезнях системы кровообращения (таблица 1). При пневмонии и острых заболеваниях органов пищеварения доля лиц этой возрастной группы была чуть более половины; наименьшей же она была при заболеваниях мочеполовой системы и черепно-мозговых травмах.
Таблица 1
Распределение умерших от разных заболеваний по возрасту, %
| Диагноз |
Возраст |
|||||
| До 30 | 30-39 | 40-49 | 50-59 | 60 и старше | Итого | |
| Острое нарушение мозгового кровообращения | — | 3,0 | 112,4 | 20,4 | 64,2 | 100,0 |
| Черепно-мозговые травмы | 8,6 | 19,7 | 23,0 | 24,8 | 23,9 | 100,0 |
| Другие травмы | 15,7 | 17,6 | 7,8 | 17,6 | 41,3 | 100,0 |
| Острые заболевания системы пищеварения | 5,0 | 6,0 | 16,0 | 16,0 | 57,0 | 100,0 |
| Пневмония | — | 6,1 | 18,2 | 24,2 | 51,5 | 100,0 |
| Болезни мочеполовой системы | — | — | 33,3 | 33,3 | 33,4 | 100,0 |
| Другие болезни системы кровообращения | — | 4,5 | 4,5 | 24,3 | 63,7 | 100,0 |
| Прочие | 11,4 | 6,8 | 26,1 | 18,2 | 37,5 | 100,0 |
| В целом | 5,2 | 8,6 | 16,8 | 20,6 | 48,8 | 100,0 |
Основной причиной смерти в отделении, на долю которой приходится почти треть (32,1%) летальных исходов, является острое нарушение мозгового кровообращения. Второе – третье равные места с удельным весом соответственно 18,9% и 16,2% занимают черепно-мозговые травмы и острые заболевания органов пищеварения. Далее следуют другие травмы, доля которых – 8,3%, пневмония (5,2%). Ниже удельный вес других заболеваний. Данная структура существенно отличалась среди мужчин и женщин (таблица 2). В частности, среди женщин наибольшую часть составляют умершие от острого нарушения мозгового кровообращения и острых заболеваний органов пищеварения; среди мужчин доля этих заболеваний достоверно (p<0,05) ниже; в то же время почти втрое выше процент умерших вследствие черепно-мозговых травм.
Таблица 2
Нозологическая структура умерших в отделении реанимации, %
| Диагноз | Пол | ||
| Мужчины | Женщины | Оба пола | |
| Острое нарушение мозгового кровообращения | 25,9 | 42,6 | 32,5 |
| Черепно-мозговая травма | 25,1 | 9,4 | 18,9 |
| Другие травмы | 9,4 | 6,6 | 8,3 |
| Острый живот | 13,6 | 20,0 | 16,2 |
| Пневмония | 4,5 | 6,6 | 5,3 |
| Болезни мочеполовой системы | 1,2 | 0,8 | 1,0 |
| Другие болезни системы кровообращения | 3,7 | 3,3 | 3,6 |
| Прочие | 16,6 | 10,7 | 14,2 |
| Всего | 100,0 | 100,0 | 100,0 |
Отличалась структура причин смерти и среди лиц разного возраста (таблица 3). Так, ведущими причинами смерти в возрасте до 40 лет являются травмы. В возрасте 40-49 лет они ”конкурируют” c острым нарушением мозгового кровообращения, доля которого увеличивается в каждой последующей группе и которая является ведущей причиной смерти среди лиц старше 50 лет. Увеличивается с увеличением возраста значимость и других болезней системы кровообращения. Удельный вес умерших от черепно-мозговой травмы максимален в возрастной группе 30-39 лет, других травм – в возрасте до 30 лет; максимальна же их доля в старшей возрастной группе. Заболевания, входящие в синдромокомплекс ”острого живота” наиболее значимы как причина смерти в возрасте старше 60 лет, где на их долю приходится почти каждый пятый случай смерти. В возрасте до 30 лет отсутствуют случаи смерти от пневмонии, болезней мочеполовых органов, системы кровообращения. В 30-39 лет отсутствуют случаи смерти от болезней мочеполовой системы, сравнительно не высока доля умерших от пневмонии, других болезней системы кровообращения. Значимость пневмонии как причины смерти примерно одинакова в возрастных группах 40-49, 50-59, 60 лет и старше, других болезней системы кровообращения – в возрасте старше 50 лет, прочей патологии — в возрасте до 30 и в 40-49 лет.
Таблица 3
Структура причины смерти среди лиц разного возраста, %
| Диагноз | Возраст, лет | ||||
| До 30 | 30-39 | 40-49 | 50-50 | 60 и старше | |
| Острое нарушение мозгового кровообращения | — | 11,3 | 24,0 | 32,3 | 42,7 |
| Черепно-мозговая травма | 31,3 | 43,4 | 26,0 | 22,8 | 9,3 |
| Другие травмы | 25,0 | 17,0 | 3,8 | 7,1 | 7,0 |
| Острый живот | 15,6 | 11,3 | 15,4 | 12,6 | 19,0 |
| Пневмония | — | 38 | 5,8 | 6,3 | 5,6 |
| Болезни мочеполовой системы | — | — | 1,9 | 1,6 | 0,7 |
| Другие болезни системы кровообращения | — | 1,9 | 1,0 | 4,7 | 4,7 |
| Прочие | 31,3 | 11,3 | 22,1 | 12,6 | 11,0 |
| Всего | 100,0 | 100,0 | 100,0 | 100,0 | 100,0 |
Изучение сроков пребывания в стационаре в целом и в отделении реанимации до наступления летального исхода показало следующее. Почти половина (48,4%) случаев смерти наступила в течение первых суток; еще 17,8% — на 2-3 сутки; 21,4% — на 4-9 сутки и позже. Доля умерших в первые сутки наиболее высока при острых заболеваниях органов пищеварения, других болезнях системы кровообращения, пневмонии. Доля отсроченных летальных исходов (наступивших через 10 дней и позже) наиболее высока при травмах (таблица 4). Средняя длительность пребывания в стационаре данной совокупности пациентов составила 3,4+0,2 дня.
Таблица 4
Распределение умерших по длительности пребывания в стационаре, %
| Диагноз |
Срок пребывания в стационаре, дни |
||||
| 1 | 2-3 | 4-9 | 10 и более | Итого | |
| Острое нарушение мозгового кровообращения | 35,3 | 28,8 | 25,0 | 10,9 | 100,0 |
| Черепно-мозговая травма | 39,3 | 11,9 | 28,3 | 20,5 | 100,0 |
| Другие травмы | 51,0 | 7,9 | 13,6 | 27,5 | 100,0 |
| «Острый живот» | 65,0 | 9,0 | 20,0 | 6,0 | 100,0 |
| Пневмония | 54,5 | 18,2 | 9,1 | 18,2 | 100,0 |
| Болезни мочеполовой системы | 33,3 | 50,0 | 16,7 | — | 100,0 |
| Другие болезни системы кровообращения | 68,2 | 18,2 | 9,1 | 4,5 | 100,0 |
| Прочие | 63,6 | 17,9 | 16,7 | 6,8 | 100,0 |
| В целом | 48,4 | 17,6 | 21,4 | 12,6 | 100,0 |
Несколько ниже (2,9+0,3 дня) была средняя длительность пребывания в отделении реанимации. Лишь единичные случаи смерти тут происходят на 6 –7 сутки пребывания больных (больные с острым нарушением мозгового кровообращения, острыми заболеваниями органов пищеварения, прочей патологией). Доля умерших в первые сутки наиболее высока в группе больных с другими заболеваниями системы кровообращения и острыми заболеваниями органов пищеварения (таблица 5).
Таблица 5
Распределение умерших по длительности пребывания в отделении реанимации, %
| Диагноз | Срок пребывания, дни | ||||
| 1 | 2-3 | 4-5 | 6-7 | Итого | |
| Острое нарушение мозгового кровообращения | 16,9 | 35,3 | 47,3 | 0,5 | 100.0 |
| Черепно-мозговая травма | 25,6 | 23,1 | 51,3 | — | 100,0 |
| Другие травмы | 43,1 | 19,6 | 37,3 | — | 100,0 |
| Острый живот | 47,0 | 26,0 | 26,0 | 1,0 | 100,0 |
| Пневмония | 39,4 | 24,3 | 36,8 | — | 100,0 |
| Болезни мочеполовой системы | 16,7 | 33,3 | 50,0 | — | 100,0 |
| Другие болезни системы кровообращения | 50,0 | 27,3 | 22,7 | — | 100,0 |
| Прочие | 44,3 | 26,2 | 28,4 | 1,1 | 100,0 |
Таким образом, проведенный анализ показал, что среди умерших в отделении реанимации преобладают больные с острым нарушением мозгового кровообращения, травмами, острыми заболеваниями органов пищеварения. Причем, если среди умерших от травм основная доля приходится на мужчин в возрасте до 40 лет, то среди умерших от двух других ведущих причин – на женщин старших возрастных групп. О тяжести контингента поступивших в отделение свидетельствует тот факт, что большинство из них умирает в течение первых трех суток от момента госпитализации. В то же время следует учитывать, прогнозировать и по возможности предотвращать развитие поздних осложнений, которые вызывают летальный исход в более поздние сроки (особенно это касается пациентов с травмами и пневмонией). Полученные данные важны не только для определения приоритетных проблем в ведении разных групп пациентов в отделении реанимации, но и для разработки профилактических стратегий на амбулаторном этапе (профилактика развития острого нарушения мозгового кровообращения, острых заболеваний органов пищеварения, своевременное выявление и рациональное ведение больных с пневмонией, комплекс мер по профилактике травматизма, в первую очередь, дорожно-транспортного).
Список литературы:
- Государственная программа развития здравоохранения РФ // www.rosminzdrav.ru/news/2014/01/30/1686-gosudarstvennaya-programma-razvitiya-zdravoohraneniya-rossiyskoy-federatsii
- Сливин О.А. Показатели оценки деятельности отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ЦРБ // Актуальные проблемы реформирования здравоохранения на современном этапе: Сб. науч. тр. / По ред. проф. Н.И.Вишнякова, д.м.н.В.М.Тришина.- СПб., 2006.- с.172-175.
- Щепин О.П., Петручук О.Е., Коротких Р.Ф. Диспансеризация и здравоохранение России. Состояние здоровья населения и организация профилактических осмотров / О.П. Щепин, // Бюллетень НИИОЗ. — 2011. — №2. – с. 3-7.
- Baldock G., Joley P., Brett S. The Impact of Organisational Change on Outcome in an intensive care unit in the United Kingdom // Intensive Care Med.- 2001.- vol. 27.- p. 865-872.
- Balohina S.A., Pogosyan S.G., Orlov A.E., Sidorenkov D.A. Modern approcci alla gestione sanitaria di qualita / S.A. Balohina, // Italian Science Review. — 2014. — №4. — pp. 73-76.
- Gilles C., Derek A.G., Stefen D.M.e.a. Predicting hospital mortality for patients in the intensive care unit: A comparison of artificial neural networks wish logistic regression models // Crit. Care Med.- 2001.- vol. 29, №2.- p.291-296.[schema type=»book» name=»О РЕЗУЛЬТАТАХ АНАЛИЗА СТРУКТУРЫ ПРИЧИН СМЕРТИ В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ» author=»Брацлавский Владимир Борисович» publisher=»БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2017-06-04″ edition=»ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_ 30.12.2014_12(09)» ebook=»yes» ]