Проблема профилактики послеоперационных тромботических осложнений (ТЭО) при проведении оперативного лечения миомы матки является актуальной в современной гинекологии [1, c.35]. Большой интерес к изучению этой патологии объясняется высокой частотой миомы, высоким удельным весом ее хирургического лечения, особенностью состояния гемостаза при наличии миомы, характеризующейся предтромботическим состоянием.
В связи с распространенностью заболевания, неудовлетворительными результатами профилактики и лечения, в том числе у женщин трудоспособного возраста, актуальность проблемы приобретает социальную значимость. Поэтому одной из задач современной гинекологии является научное обоснование, совершенствование, разработка и широкое внедрение в практику новых, эффективных, безопасных и патогенетически обоснованных подходов и методов профилактики послеоперационных ТЭО.
Препараты системной энзимотерапии (СЭТ) в последние десятилетия приобрели широкую популярность и применяются не только как противо- воспалительные, иммуномодуляторные, но и как антитромботические средства. Есть данные, что в России препараты СЭТ с успехом применяются сосудистыми хирургами для профилактики тромбоэмболических осложнений и при лечении варикозной болезни [1, c.36, 7, c.350]. Протеазный энзим бромелаин, входящий в состав препарата, оказывает фибринолитическое, антиагрегантное и ангиопротекторное действие. В последнее время доказано, что бромелаин, являясь протеазным ферментом, по своей химической структуре близок к антитромбин Ш, который тоже является протеазным ферментом, находящимся в организме. Благодаря такому химическому сходству бромелаин и действует как антитромбин Ш. В сочетании с трипсином, антитромботический и фибринолитический эффекты усиливаются [2, c.65, 4, c.128]. Патофизиологическая обоснованность применения СЭТ, ее эффективность и многопрофильность действия (что выгодно отличает СЭТ от других лечебных методов), благоприятное влияние на патологический процесс, удобство применения и хорошая переносимость позволяют рекомендовать ее для профилактики осложнений в ближайший послеоперационный период при всех видах хирургических вмешательств.
Заслуживает внимания не только лечебное действие этих препаратов, но и их надежность и хорошая переносимость, что отвечает основным требованиям, предъявляемым к лекарственным препаратам [2, с 95]. Важно подчеркнуть, что при применении препаратов СЭТ контроль гемостаза не требуется, это является еще одним из его преимуществ перед остальными антиагрегантами.
Цель. Оценка эффективности комплексного применения препаратов системной энзимотерапии к комплексной медикаментозной профилактики послеоперационных тромботических осложнений у женщин с миомой матки.
Материал и методы. Исследование было проведено в отделении оперативной гинекологии, консультативной поликлинике и в лаборатории гемостаз АО Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра акушерства и гинекологии (РСНПМЦ АиГ). Критерии включения больных к исследованию: больные с миомой матки, которым было показано оперативное лечение в возрасте после 40 лет, и те больные, которые дали письменное информированное согласие. Критерии исключения: больные с миомой матки до 40 лет, которым показано консервативное лечение; больные с миомой матки, которым было показано оперативное лечение; имевшие заболевания крови, характеризующиеся нарушением свертывания типа гипокоагуляции; непереносимостью к ингредиентам препарата (Вобензим и Клексан); больные, которые не дали согласия на участие в исследовании. Далее, с целью оценки эффективности предлагаемой методики тромбопрофилактики путем случайной рандомизации все больные (основная группа) из проспективного исследования были распределены на 2 основные группы (группа I и II). Больные из группы I (40 женщин) получили медикаментозную тромбопрофилактику по предлагаемой нами методике (НМГ (Клексан) ± СЭТ (Вобензим)). Больные из группы II (40 женщин) получили в качестве медикаментозной тромбопрофилактики только НМГ Клексан, у которого дозировка, длительность и кратность применения были аналогичными как у основной группы больных. III группа больных (40 женщин) в качестве медикаментозной тромбопрофилактики получили нефракционированный гепарин комплексно с аспирином (группа из ретроспективного анализа). Поскольку все больные были в возрасте после 40 лет, и все они подвергались к оперативному лечению в объеме экстирпации матки, мы относили их к высокой степени риска. Следовательно, всем женщинам из I группы медикаментозную тромбопрофилактику проводили поэтапно:
1-й этап (в амбулаторных условиях). Предоперационная тромбопрофилактика с НМГ Клексан проведена у тех больных, которые имели грубые изменения в свертывающей системе характеризующийся предтромботическим состоянием (Укорочение АПТП, ПВ, повышение концентрации РФМК и фибриногена выше нормы). Предоперационная профилактика проводился комплексно с НМГ Клексан по 0,4 мл 1 раз в день п/к в области пупка до 10 дней. После отмены Клексана назначался Вобензим по 3 таб 3 раза в день в течение от 4 до 8 недель в зависимости от состояния больного.
2-й этап (в условии стационара). Введение низкомолекулярных гепаринов начиналось за 12 часов до проводимой операции, и сразу же через 8 часов после нее в суточной дозе 0,4 мл (40 мг) 1 раз в день п\к в течение 10 дней. После окончания профилактического курса с Клексаном, больных перевели на системную энзимотерапию, при этом назначили Вобензим по 3 таб. 3 раза в день в течение от 4 до 8 недель в зависимости от состояния больного.
Ближайшие результаты были оценены в раннем послеоперационном периоде по лабораторным параметрам (ССК) и по послеоперационному состоянию больной. В качестве гемостазиологических критериев, определяющих прекращение введения Клексана и оценка эффективности от применения комплексной медикаментозной тромбопрофилактики служили показатели скрининговых тестов: послеоперационное снижение концентрации РФМК от исходного уровня или нормальные её значение, нормальные значения концентрации фибриногена, нормальные значения АЧТВ, нормальные значения количества тромбоцитов, или улучшение гемостазиологических показателей от исходного уровня.
Здесь мы сосредоточились в основном на концентрациях РФМК, поскольку препараты гепаринового ряда действуют наподобие антитромбина III, вследствие чего уровень РФМК в крови снижается. Следовательно, их эффективность оценивается по концентрацию РФМК в крови. Однако все препараты гепаринового ряда отличаются антитромботической активностью.
В качестве клинических критериев оценки эффективности от применения комплексной медикаментозной профилактики служили: первичное заживление послеоперационной раны; отсутствие серомы; отсутствие воспалительной реакции в области послеоперационной раны; отсутствие повышения температуры тела; отсутствие припухлости, боли, местной температуры в области голени; отсутствие признаков пневмонии; отсутствие послеоперационной кишечной непроходимости (вследствие микротромбоза мезентериальных артерий).
Для оценки отдаленных результатов применения разработанных нами профилактических мероприятий и выявление поздних тромботических осложнений, больных попросили пройти тщательный осмотр через 1 месяц после операции.
Результаты. У 3-х больных, имеющих тромбофлебит нижних конечностей в анамнезе, после прекращения введения низкомолекулярных гепаринов, профилактические мероприятия продолжались непрямыми антикоагулянтами по назначению сосудистого хирурга, дозу подбирали под контролем МНО. У остальных 8 больных, имеющих отягощенный наследственный анамнез и НБ в анамнезе, после прекращения введения НМГ профилактические мероприятия продолжались назначением полиферментного препарата Вобензим по 3 таблетки 3 раза в день за 30 минут до еды per os в течение 4 недели. При этом не потребовался контроль за МНО.
В наших случаях не наблюдались пациентки с острым тромботическим процессом на момент поступления, и тромботическими осложнениями в раннем послеоперационном периоде.
В результате проведенных комплексных, лечебно-профилактических мероприятий у некоторых на 5-й а у некоторых на 7-й день послеоперационного периода отмечена выраженная положительная динамика в показателях гемостаза.
Количество тромбоцитов у больных всех групп, получавших тромбопрофилактику с НФГ, было достоверно ниже в послеоперационном периоде, чем у исследуемых групп, получавших НМГ (р<0,05), что можно объяснить уменьшением их количества за счет гепарино-индуцированной тромбоцитопении, и возможно, проведенной инфузионной терапии. Участие тромбоцитов в образовании тромбов приводит к уменьшению их количества в периферической крови, за счет чего происходит ускорение их образования и выброса в периферическую кровь.
У больных 1-й и 2-й группы, принимавшие Клексан, на момент исследования показатели гемостазиограммы имели очень выраженные, статистически достоверные изменения по отношению к больным bp 3-й группы, получавших НФГ. У данных больных в послеоперационном периоде обнаруживалось значительное повышение концентрации РФМК на 1-е, 3-и и 7-е сутки от исходного его уровня, которая была до операции. А повышение количества фибриногена определялось на 3-и, 7-е сутки, что свидетельствовало о предтромботическом состоянии. В отличие от них, у больных, получавших Клексан, не наблюдалось повышения концентрации фибриногена в послеоперационном периоде, а повышение РФМК было незначительно (рисунок, таблица). В II группе так же отмечено наличие резко положительных показателей растворимых комплексов мономеров фибрина, которые усугублялись на 3-й день после проведении операций, но на фоне проводимых профилактических манипуляций на 7-й день послеоперационного периода отмечена выраженная положительная динамика.
После экстирпации матки отмечены статистически более выраженные изменения в показателях гемостазиограммы. Конечно же, появление гиперфибриногенемии, РКМФ, гиперкоагуляции по внешнему и внутреннему путям свертывания крови у больных в возрасте после 40 лет связано с операционной агрессией, в связи с чем, и все пациентки разделены по разным группам, в зависимости степеней риска развития тромботических осложнений.
(рфмк мг%)
Рис. Концентрация РФМК (мг%) в динамике (до и в 1-е, 3-и и 7-е сутки после операции) при проведении медикаментозной тромбопрофилактики у исследуемых группы больных.
По результатам ретроспективного анализа частота венозных тромбозов у больных, получавших традиционную профилактику с нефракционированным гепарином (НФГ) тромботические осложнения были на уровне 4,67%. На фоне проводимых лечебных мероприятий с НМГ только у одной пациентки из III группы отмечен тромбофлебит нижних конечностей на 27-е сутки после операции, ранний послеоперационный период у всех групп обследуемых протекал без осложнений, и первичным заживлением послеоперационной раны.
Таблица
Показатели гемостазиограммы до и на 1-, 3-, 7- сутки после оперативного вмешательство на фоне проведённого тромбопрофилактики
| Показатели | До операции | 1-я сутка | 3-я сутка | 7-я сутка | |
| I группа (n=20) | Фибриноген (2-4 г/л) | 2,5±0,5 | 2,6±0,6 | 2,7±0,6 | 2,9±0,2 |
| АЧТВ 32-42 сек) | 35,3±2,1 | 36,5±2,4 | 37,5±2,8 | 35,2±1,1 | |
| ПВ (14-17 сек) | 15,4±0,9 | 16,2±0,8 | 16,8±1,4 | 16,2±0,8 | |
| ПО 0,7-1,1 ED | 1,03±0,07 | 1,07±0,06 | 1,05±0,05 | 1,04±0,05 | |
| РФМК (до 3,5 мг%) | 2,7±0,6 | 2,8±2,1 | 2,4±2,9 | 2,2±1,2 | |
| Т 170-380 х 109 | 218,2±33,6 | 217,2±32,7 | 227,2±33,8 | 226±45,6 | |
| II группа (n=20) | Фибриноген (2-4 г/л) | 2,5±0,5 | 2,6±0,6 | 2,7±0,6 | 3,1±0,8 |
| АЧТВ 32-42 сек) | 35,3±2,1 | 36,5±2,4 | 37,5±2,8 | 36,4±2,4 | |
| ПВ (14-17 сек) | 15,4±0,9 | 16,2±0,8 | 16,8±1,4 | 15,6±1,2 | |
| ПО 0,7-1,1 ED | 1,03±0,07 | 1,07±0,06 | 1,05±0,05 | 1,05±0,05 | |
| РФМК (до 3,5 мг%) | 3,8±0,7* | 2,6±2,1 | 3,4±2,9 | 3,2±2,8 | |
| Т 170-380 х 109 | 218,2±33,6 | 217,2±32,7 | 227,2±33,8 | 229±56,9 | |
| III группа (n=20) | Фибриноген (2-4 г/л) | 2,8±0,5 | 2,9±0,6 | 3,8±0,7** | 4,3±0,6** |
| АЧТВ (32-42 сек) | 37,7±4,8 | 37,4±5,2 | 36,4±5,1 | 31,2±6,2** | |
| ПВ (14-17 сек) | 15,5±1,2 | 16,0±1,4 | 15,9±0,8 | 15,9±0,9 | |
| ПО (0,7-1,1 ED) | 1,0±0,1 | 1,1±0,1 | 1,1±0,1 | 1,1±0,1 | |
| РФМК (до 3,5 мг%) | 4,0±2,4* | 5,3±1,6* | 6,3±2,3 | 7,3±1,5** | |
| Т 170-380 х 109 | 210,3±42,1 | 203,1±32,6 | 229±66,7 | 215±35,4 | |
| Примечание: | *Достоверно по отношению с контрольным,
**достоверно по отношению с исходным (p<0,05) |
Таким образом, исследование системы гемостаза у больных с миомой матки выявило ряд закономерностей, свидетельствующих о повышении активации как коагуляционного, так и тромбогенного потенциала гемостаза, также об ускорении активности компонентов внутреннего механизма свертывания, указывающих на сформировавшееся предтромботическое состояние у данного контингента больных. Убедительным подтверждением этого явились: лабораторные признаки ускорения процессов тромбопластинообразования, тромбин- и фибринообразования, а также незначительное ускорение внутренних механизмов свертывания крови. Признаками, которые позволяют судить об этих явлениях, являются укорочение АПТВ, повышение концентрации РФМК и фибриногена.
Полученные нами данные нашего исследования показали насколько эффективно применение разработанных методик профилактики ранних и поздних послеоперационных тромбоэмболических осложнений у женщин с миомой матки при хирургическом лечении миомы. Прочность и общедоступность лабораторных методик прогнозирования предтромботических состояний позволяет применять данную методику исследования на всех уровнях здравоохранения.
Хотелись бы подчеркнуть, что применение как Клексана в качестве прямых антикоагулянтов, так и Вобензима, в качестве длительной антиагрегантной и фибринолитической терапии с целью предотвращения рецидивов, не требует контроля состояния гемостаза в связи с отсутствием геморрагических осложнений данных препаратов. Именно поэтому, целесообразно и безопасно назначать в качестве антиагрегантной и фибринолитической терапии Вобензим даже в амбулаторных условиях, когда нет возможности не только осуществлять контроль коагулограммы в динамике, но даже первично диагностировать или оценивать состояние свертывания.
На наш взгляд, проведение профилактических мероприятий тромботических осложнений с учетом степени риска при консервативном введении женщин с миомой матки в амбулаторных условиях, в случаях, даже не показано хирургическое лечение, позволит снизить частоту заболеваемости и инвалидности, обусловленные нарушением коагуляции среди данного контингента женщин.
Вывод. Таким образом, разработанный метод медикаментозной тромбопрофилактики Клексаном с дальнейшим применением препаратов системной энзимотерапии является оптимальным методом профилактики послеоперационных тромботических осложнений у оперированных женщин по поводу миомы. При применении препаратов СЭТ эффективность снижения поздних послеоперационных тромботических осложнений составляет 98,2% и не требует лабораторного контроля за состоянием гемостаза.
Список литератур.
- Воробьев А.А., Караулов В.В. Флогэнзим — новое средство для профилактики послеоперационных спаек брюшной полости // Материалы конференции, посвященной 65-летию кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ВолГМУ. Волгоград: Принт, 2004., С. 35-38.
- Кошкин В. М., Минаев С. В., Спесивцев Ю. А., Кнорринг Г. Ю. Полиферментные препараты в хирургической практике. СПб.: Человек, 2004., 122 с.
- Сабиров д. м., Асамов Р. Э. Современная профилактика послеоперационных венозных тромбозов. Методич. Рекомен. Ташкент 2007. 30.
- Системная энзимотерапия. Опыт и перспективы / Под ред. В. С. Савельева, В. И. Кулакова, В. А. Насоновой. СПб.: Интер-Медика.,, 264 с.
- Frederick A. Anderson Preventing Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism A Practical Guide to Evaluation and Improvement 2004, P 143.
- Samama M.M. An update on prevention of venous thromboembolism in hospitalized acutely ill medical patients// Thrombosis Journal 2006, 4:8 doi:10.1186/1477-9560-4-8
- William H. G., Graham F. P., John A. H., at al Prevention of Venous Thromboembolism: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy Chest 2004; 126; 338S-400S[schema type=»book» name=»Оценка эффективности комплексной медикаментозной профилактики послеоперационных тромботических осложнений у больных с миомой матки» description=»Цель. Оценка эффективности комплексного применения препаратов системной энзимотерапии к комплексной медикаментозной профилактики послеоперационных тромботических осложнений у женщин с миомой матки. Методы. У 40 больных с миомой матки в возрасте после 40 лет проведена оценка 2-х этапной комплексной медикаментозной профилактики послеоперационных тромботических осложнений. В качестве медикаментозной профилактики был применен низкомолекулярный гепарин Клексан в комплексе с Вобензим. Результаты. Вывод. Тромбопрофилактика Клексаном с дальнейшим применением препаратов системной энзимотерапии является оптимальным методом профилактики послеоперационных тромботических осложнений у оперированных женщин по поводу миомы.» author=»Мамаджанова Нодира Носиржоновна» publisher=»БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2017-01-09″ edition=»euroasia-science.ru_29-30.12.2015_12(21)» ebook=»yes» ]