Актуальность исследования. Несмотря на значительные успехи в изучении злокачественных новообразований гениталий, проблема диагностики и лечения сарком тела матки по-прежнему остается нерешенной. Отчасти это обусловлено редкостью данного заболевания: саркомы матки составляют менее 1% от всех опухолей гениталий, в то время как на долю рака тела матки приходится 6,8% [Давыдов М.И.2007] [2, с. 228,с.328].
Саркомы отличаются чрезвычайно злокачественным течением и плохим прогнозом, пятилетняя выживаемость больных составляет всего до 30% [Fuith Lothar C.et al., 1990] [8, с.1232], а по данным Н.И. Лазаревой (1994)[3, с.3,4], не превышает 19,8%. До 70% летальных исходов по отношению к общему числу умерших приходится на первые 2 года [Бохмана Я.В., Урманчеева А.Ф., 1996] [1, с.65].
К группе сарком относят несколько больших групп злокачественных опухолей, являющихся производными гетерологических эмбриональных зачатков, соединительнотканной и мышечной ткани. Исходным материалом может быть строма слизистой оболочки, элементы сосудов. Более 95% сарком представлено 3 группами: лейомиосаркома, эндометриальная стромальная саркома, гетерологическая мезодермальная смешанная опухоль.
Методика лечения сарком матки в разные годы была различной. Основным методом лечения, является оперативный, однако неудовлетворительные результаты лечения свидетельствуют о неадекватном применении у больных саркомами только хирургического лечения. В связи с этим актуальным является вопрос выбора оптимального сочетания различных системных воздействий (химиотерапии и/или лучевой терапии). В 80-х годах 20века и до середины 2000 годов с успехом использовался метод аутогемохимиотерапии.[Черникова Н.В.,Неродо Г.А. 2003 ] [6, с.79] .
В наше исследование вошло 24 больных диагноз которым был поставлен на этапе обследования, в связи с чем, в комплексном лечении применялась неоадьювантная химиотерапия, затем проводилось оперативное вмешательство, послеоперационная химиотерапия, лучевая терапия (ДГТ) и последующая многокурсовая химиотерапия. Метод лечения с применением химиотерапии в комплексном лечении больных саркомой тела матки сравнивался с группами больных подвергшихся только оперативному лечению, комбинированному лечению. Для подтверждения эффективности метода ХТ было использовано множество диагностических критериев, особенно важным для нас было выявить и изучить терапевтический патоморфоз в опухоли под действием неоадьювантной химиотерапии
После оперативного вмешательства проводилось морфологическое исследование удаленного препарата, изучалась структура сарком, производилась оценка митотической активности, глубины инвазии, степени злокачественности, оценивался патоморфоз опухоли. Степень терапевтического патоморфоза оценивали по классификации разработанной и предложенной Г.А. Лавниковой (1973, 1976) [5,с.13-19 6,c 11-16].
В группу подвергшихся неоадьювантной химиотерапии сарком тела матки вошли 24 пациентки с опухолями различного гистологического строения: лейомиосаркома – 9, эндометриальная стромальная саркома – 8, карциносаркома – 5, смешанная мезодермальная опухоль – 2.
Лейомиосаркома была представлена 9 наблюдениями. Макроскопически определялись белые плотные волокнистые опухолевые узлы размерами от 2 до 10 см в диаметре. Узлы располагались интрамурально (4 наблюдения), субмукозно (5 наблюдений). В некоторых из них имелись участки и очаги некроза. При гистологическом исследовании основная масса опухоли имела строение лейомиомы, а на отдельных участках – лейомиосаркомы. Во всех наблюдениях опухоли имели высокую митотическую активность (более 6-7 митозов в 10 полях зрения). Обладали выраженным инвазивным ростом – более ½ его толщины. Глубина инвазии была от 5-10 мм. В лейомиоцитах отмечались уродливые полигональные ядра, которые иногда сморщивались; иногда хроматин был диффузно распределен. Цитоплазма светлая, в некоторых полях зрения вакуолизирована. В опухоли встречались немногочисленные очаги некроза. Вокруг опухолевых клеток в строме имелось развитие рыхлой волокнистой соединительной ткани. Морфологические изменения под действием неоадъювантной ХТ в лейомиосаркоме представлены на рисунке1.
Эндометриальная стромальная саркома (8 наблюдений) была представлена полиповидной формой, опухоль имела размеры от 4 до 7 см в диаметре с обширными очагами некроза и кровоизлияний. При гистологическом исследовании во всех наблюдениях эндометриальные стромальные саркомы были высокой степени злокачественности. В мелких гиперхромных ядрах отмечались митозы (3-5 и более) при подсчете в 10-ти полях зрения. Опухолевые клетки инфильтрировали миометр, проникая между лейомиоцитами. Глубина инвазии была больше ½ толщины стенки миометра, составляя 4-10 мм. При этом вокруг клеток цитогенной стромы определялось развитие рыхлой волокнистой соединительной ткани и отграничение опухолевого инфильтрата от рядом лежащих клеток миометра. Очаги некроза были немногочисленны. В отдельных клетках имелись выраженные признаки кариопикноза, кариорексиса. То есть, в эндометриальной стромальной саркоме отмечались явления терапевтического патоморфоза I-II степени.
Группа карциносарком составила 5 наблюдений. Опухоли были высокой степени злокачественности, обладали глубоким инфильтративным ростом – более ½ толщины стенки миометра. Глубина инвазии составляла 10 мм. Железистый компонент опухоли был представлен умеренно дифференцированной аденокарциномой. Как в эпителиальном, так и в саркоматозном компонентах опухоли отмечались выраженные некробиотические и дистрофические процессы: кариопикноз, кариорексис, кариолизис, цитолизис. В опухоли имелись немногочисленные очаги некроза. Местами вокруг опухолевых клеток как карциноматозного, так и саркоматозного компонентов, определялось развитие рыхлой и более плотной волокнистой соединительной ткани, представленной пучками коллагеновых волокон. Саркоматозный компонент в карциносаркомах был представлен лейомиосаркомой с выраженными некробиотическими и дистрофическими изменениями в опухолевых клетках (кариопикноз, кариорексис, цитолизис). В одном наблюдении в саркоматозном компоненте определялись крупные гиперхромные клетки полигональной формы с некробиотическими и дистрофическими изменениями в опухолевых клетках. Некоторые поля клеток саркоматозного компонента были ограничены прослойками коллагеновых волокон. Очаги некроза немногочисленны. Морфологические изменения под действием неоадъювантной ХТ в карциносаркоме представлены на рисунках 2.
Таким образом, проведенное морфологическое исследование сарком тела матки под действием неоадьювантной ХТ показало, что в опухолях имеются изменения в виде некробиотических, дистрофических процессов. Установлено, что в саркомах тела матки эти изменения наступают вне зависимости от гистологического строения. Полученные данные позволяют говорить о терапевтическом патоморфозе I-II степени, происходящем в саркомах тела матки под действием неоадьювантной ХТ. Обнаруженные морфологические изменения коррелировали с клинической картиной заболевания.
Проведенное морфологическое исследование сарком под действием неоадьювантной ХТ показало, что в опухолях, наряду с несвойственным полиморфизмом, дистрофией клеток и подавлением митозов, имеются следующие изменения: при сохранности основной массы паренхимы на гистотопографических срезах отчетливо видны очаги регрессивных изменений в виде некробиотических и выраженных дистрофических изменений в клетках. Данные изменения соответствуют I-II степени терапевтического патоморфоза. Следует отметить, что в саркомах матки эти изменения наступают вне зависимости от гистологического строения опухоли.
В случаях установления диагноза саркомы тела матки до операции, лечение целесообразно начинать с неоадьювантной химиотерапии.
Данный метод позволил улучшить общую 5-летнюю выживаемость для всех стадий, и составила 78%, тогда как при использовании только оперативного лечения она составила 10%, а при комбинированном – 49%. У больных прошедших комплексное лечение с использованием ХТ было получено наименьшее количество рецидивов при всех стадиях – 14,9%, а наибольшее при только оперативном лечении – у 80% при всех стадиях.
Полученные результаты позволяют сделать вывод о том, что метод неоадьювантной химиотерапии обладает выраженной эффективностью и может быть рекомендован для неоадьювантного лечения больных саркомой тела матки.
Указатель литературы:
- Бохман Я.В. А.Ф.Урманчеева Саркомы матки // С-Петербург: «Гиппократ». 1996 с.65
- Давыдов М.И., Летягина В.П., Кузнецова В.В. Опухоли женской репродуктивной системы// Москва: «МИА» 2007г. с. 228,с.328.
- Лазарева Н.И. Саркомы матки: клиника, диагностика, лечение // Автореф. дис. … канд. мед. наук. Москва, 1994. C.3-4.
- Лавникова Г.А. Некоторые закономерности лучевого патоморфоза опухолей человека и их практическое использование//Вестник академии медицинских наук. 1976.№6 с.13-19
- Лавникова Г.А. Некоторые итоги и перспективы в изучении морфологии опухолей после предоперационного лучевого лечения //Морфология злокачественных опухолей человека после комплексного лечения.Обнинск. 1974.с.11-16
- Неродо Г.А. Черникова Н.В. Аутогемохимиотерапия в комплексном лечении больных саркомой тела матки//Паллиативная медицина и реабилитация. Материалы V конгресса «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении».Египет 2003.№ 2 Т.II с.79.
- Fuith Lothar C., Fuchs Dietmar, Yausen Arno et al./Urinary neopterin excretion in patients with uterine sarcomas // Cancer. 1990. V. 65. №5. P.1228-1231.[schema type=»book» name=»Морфологические показатели эффективности неоадьювантной полихи-миотерапии сарком тела матки» author=»Черникова Наталья Викторовна, Непомнящая Евгения Марковна, Неродо Галина Андреевна, Порываев Юрий Алексеевич» publisher=»БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2017-03-07″ edition=»ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_27.06.2015_06(15)» ebook=»yes» ]