Ранняя диагностика и лечение патологических состояний шейки матки по-прежнему является актуальной проблемой в системе охраны здоровья женщины. Широкое внедрение скрининговых программ во многих развитых странах позволило своевременно выявить доброкачественные поражения и предопухолевые состояния шейки матки, определить этиологические факторы, приводящие к развитию последних, и проводить адекватное лечение.
Методы диагностики патологических состояний шейки матки при гипертрофии и посттравматической деформации достаточно хорошо известны и рассматриваются как скрининговые. Основой выявления заболеваний шейки матки является обследование, предусматривающее оценку жалоб и анамнестических данных, гинекологический осмотр (осмотр шейки матки с помощью зеркал, бимануальное и ректовагинальное исследование), простую и расширенную кольпоскопию, а также цитологический скрининг, гистологическое исследование, исследование на основные виды сексуально-трансмиссивных инфекций, изучение эндокринного и иммунного статусов [3, С. 26].
В качестве единого подхода в тактике ведения больных разработан алгоритм диагностики и ведения больных с патологией шейки матки, включающий 4 этапа: 1) первичное обследование; 2) углубленное обследование и предварительное лечение; 3) лечение (радикальное, восстановительное) с цитологическим и кольпоскопическим контролем; 4) оценка результатов лечения [4, С. 20].
Одним из основных методов диагностики заболеваний шейки матки является кольпоскопия, позволяющий определить локализацию патологического процесса для последующего забора материала для цитологического исследования, а также для проведения прицельной биопсии. Метод абсолютно атравматичен и безболезнен и позволяет более правильно трактовать клинические признаки и морфологические изменения эпителия шейки матки [10, С. 25].
В современной литературе имеются достаточно подробные описания кольпоскопических картин при фоновых и предраковых заболеваниях шейки матки [2, 6, 8].
Общепризнанной в настоящее время является Международная терминология, принятая в 1990 году на VII Всемирном конгрессе по патологии шейки матки и кольпоскопии в Риме, пересмотренная в Барселоне в 2003 году. Современные подходы к тактике ведения больных с доброкачественными заболеваниями шейки матки обсуждались в июле 2011 г. в ходе последнего Всемирного конгресса по кольпоскопии и патологии шейки матки, состоявшегося в Бразилии (г. Рио-де-Жанейро), где многие вопросы номенклатуры кольпоскопии были пересмотрены и изменены. В последние годы подходы к диагностике и лечению женщин с патологией шейки матки во всем мире значительно изменились, оптимизировались и стандартизировались [1, С. 7].
В соответствии с новой классификацией, предложенной Номенклатурным комитетом Международной федерации по кольпоскопии и цервикальной патологии IFCPC, одобренной на 14-м Всемирном конгрессе IFCPC в июле 2011 г. в Бразилии, в группу аномальных картин снова возвращен термин «лейкоплакия», а многие другие признаки представлены в более детальном виде.
Причинами создания новой классификации, по мнению Комитета, выступили:
— необходимость современной, удобной в использовании, универсальной кольпоскопической номенклатуры для использования во всём мире, которая бы учитывала последние научные данные;
— необходимость учесть критику в адрес номенклатуры 2002 года и устранить существующие недостатки;
— необходимость пересмотреть современную номенклатуру, с позиции доказательной медицины;
— необходимость добавления классификации поражений влагалища и вульвы для создания полной номенклатуры патологии нижних отделов генитального тракта;
— необходимость учесть новую терминологию процедур и техник петлевой эксцизии [5].
При этом, кольпоскопия считается удовлетворительной если удалось увидеть стык многослойного плоского и целиндрического эпителия. Если стык эпителия не виден, кольпоскопия считается неудовлетворительной и требует проведения более подробной диагностики для исключения инвазивного рака. Далее в классификации представлены признаки нормальной кольпоскопической картины, аномальной кольпоскопической картины и признаки, подозрительные на инвазивный рак. Ряд кольпоскопических находок вынесен в раздел «другие». Разработчики новой классификации считают, что она является более удобной для практического врача.
Кольпоскопия является одним из ведущих методов обследования больных с патологией шейки матки. В то же время кольпоскопия никоим образом не конкурирует с цитологическим и гистологическим методами исследования, а лишь позволяет их дополнить. Современная кольпоскопическая диагностика на первичном гинекологическом приеме является высоко-информативным методом скрининга при умеренной и тя-желой дисплазии шейки матки, сокращает время от по-становки диагноза до лечения на 2—4 нед, а также умень-шает на 1—2 число визитов к врачу, при среднем увеличе-нии времени на первичный осмотр до 7 мин. Чувствительность кольпоскопического метода со-ставила 73,2%, специфичность — 64,1%, а ее точность — 69%. При наличии признаков инвазии, выделенных при кольпоскопии, диагноз совпадал с данными цитологического исследования в 80% наблюдений [7, С. 89].
Подчеркнем, что при постановке кольпоскопического диагноза должна бать использована только кольпоскопическая терминология, которую должен хорошо понимать морфолог. При этом, гистологи используют другую терминологию, которую кольпоскописту также следует хорошо знать, поскольку только синтез данных кольпоскопии и последующего заключения морфолога позволяет установить окончательный клинический диагноз и определить тактику ведения пациентки в каждом конкретном случае.
Несмотря на изученность метода, у кольпоскопии есть большой потенциал диагностических возможностей, связанный с поиском дополнительных маркеров поражений высокого риска и возможными усовершенствованиями методики.
В диагностике фоновых, предраковых и раковых заболеваний шейки матки большое значение имеет цитологический метод исследования, который обеспечивает возможность ранней диагностики фоновых и предраковых состояний шейки матки, а также позволяет оценить в динамике эффективность проведенного лечения. Данный метод признан классическим методом и рекомендован ВОЗ для проведения в масштабах национальных программ. Точность его в сочетании с кольпоскопией составляет 92-93%. Цитологическая диагностика заключается в микроскопическом исследовании мазков-отпечатков с поверхности шейки матки. Результат цитологического исследования мазков представляется в виде описания клеточного состава, где следует обращать внимание на наличие клеток с дискариозом, который ассоциируется с CIN, койлоцитов, наличие которых позволяет заподозрить папилломавирусную инфекцию. Наибольшую диагностическую информативность имеют следующие цитологические признаки: клеточный и ядерный полиформизм, выраженная анизохромия, высокий ядерно-цитоплазмотический индекс.
Завершающим этапом комплексного обследования шейки матки для постановки окончательного клинического диагноза является гистологический метод исследования, диагностическая ценность которого неоспорима. Метод связан с необходимостью проведения биопсии. Для этих целей используют ножевую биопсию (скальпелем), конусовидную диатермоэксцизию и эксцизию с помощью CO2-лазера. При гипертрофии и посттравматической деформации шейки матки проводят диагностическое выскабливание цервикального канала. Диагностическое выскабливание цервикального канала является одним из видов биопсии, когда материалом для гистологического исследования служит слизистая оболочка цервикального канала. Гистологическое исследование соскоба из цервикального канала является высокоинформативным.
В настоящее время многие онкологические клиники пользуются в качестве обязательного метода диагностики иммуногистохимией и иммуноцитохимией. Благодаря моноклональным антителам, полученным с помощью гибридомной технологии, удается определить специфические опухолевые антигены, отдельные компоненты цитоплазмы и продукты секреции опухолевых клеток, которые обнаруживаются только в опухоли данного гистогенеза [9, С. 22].
Определенную помощь в оценке состояния шейки матки может дать ультразвуковое исследование, с помощью которого можно оценить длину и диаметр канала шейки матки, состояние внутреннего зева, структуру шейки матки, толщину слизистой оболочки канала. Помимо этого, УЗИ как дополнительный метод исследования приобретает значения для выявления возможных факторов возникновения заболеваний шейки матки – миом матки, кист яичников, эндометриоза и др.
Таким образом, особенно важно своевременное выявление и адекватное лечение не только фоновых процессов, но и предраковых заболеваний, а также преинвазивного рака шейки матки. При этом главную роль в клинической практике должны играть первичная и вторичная профилактика, ранняя диагностика и усовершенствование методов лечения больных с указанной патологией.
Список литературы:
- Баряева, О.Е. Фоновые и предраковые заболевания шейки матки. – Иркутск: ИГМУ, 2012. 40 с.
- Бауэр Г. Цветной атлас по кольпоскопии /Пер. с нем. /Под ред. С.И. Роговской. – М.: ГЭОТАР-медиа, 2005. 390 с.
- Василенко Л.В. Фоновые и предраковые заболевания шейки матки. – Саратов: Изд-во СМГУ, 2006. 131 с.
- Грибова С.Н., Хрипунова Г.И. Современные представления об этиологии, патогенезе, методах диагностики и лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки // Саратовский научно-медицинский журнал. 2008. № 2 (20). С. 18-23.
- Информационное письмо Ассоциации гинекологов-эндокринологов России № 21 от 13.10.2011 г. «Обноволенная международная классификация кольпоскопических терминов, 2011». — [Электронный ресурс]. — Режим доступа: URL: https://gyn-endo.ru (дата обращения: 01.04.2015 г.).
- Кустаров В.Н. Патология шейки матки. – СПб.: Изд-во «Гиппократ», 2002. 144 с.
- Леваков С.А., Кедрова А.Г., Кожурина Е.В., Челнокова Н.Н.. Современная кольпоскопия — неотъемлемый компонент диагностики фоновых и предраковых заболеваний шейки матки // Российский вестник акушера-гинеколога. 2012. № 2. С. 85-89.
- Роговская С.И. Роль кольпоскопии в диагностике заболеваний шейки матки. Практическая гинекология. Клинические лекции /Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Прилепской. – М.: МЕДпресс-информ, 2007. С. 120-128.
- Фролова И.И. Клинико-морфологические исследования дискератозов и предрака шейки матки // Вопросы геникологии, акушерства и перинатологии. 2003. Т.2. № 3. С. 19-24.
- Хакимов Ф.М. Оптимизация методов лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки при гипертрофии и посттравматической деформации /Диссертация на соиск. уч. степ. к.м.н. – Уфа, 2005. 127 с.[schema type=»book» name=»МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ФОНОВЫХ И ПРЕДРАКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ ПРИ ГИПЕРТРОФИИ И ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ДЕФОРМАЦИИ» author=»Хакимов Фанис Мугарифович, Медведева Маргарита Александровна, Воронкова Наталья Викторовна» publisher=»БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2017-04-03″ edition=»ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_30.04.2015_04(13)» ebook=»yes» ]