Инфаркт миокарда правого желудочка впервые был описан русским терапевтом Д.Д. Плетневым в 1925 году. Если еще 10-15 лет назад считалось, что инфаркт миокарда правого желудочка является редкой патологией, то в последние годы доказано, что примерно у ¼ больных с заднедиафрагмальным (нижним) трансмуральным инфарктом миокарда (ИМ) левого желудочка (ЛЖ) некроз распространяется на область правого желудочка (ПЖ) чаще, чем на его заднюю стенку. В этих случаях поражение ПЖ определяет важные особенности нарушения гемодинамики, которые обязательно должны учитываться при лечении больных ИМ данной локализации. [1]
Начальные клинические проявления ИМ ПЖ, динамика гиперферментемии и признаки резорбционно-некротического синдрома в целом соответствуют таковым при инфаркте задней стенки ЛЖ. Установлено, что некроз миокарда ПЖ быстро приводит к снижению его сократимости и появлению клинической картины острой правожелудочковой недостаточности, сопровождающейся артериальной гипотонией. При объективном осмотре выявляются такие клинические симптомы как набухание шейных вен, гепатомегалия, смещение правой границы сердца вправо и расширение абсолютной тупости сердца, появление правожелудочкового протодиастолического ритма галопа, систолического шума относительной недостаточности трехстворчатого клапана. В данном случае отсутствие клинических признаков острой левожелудочковой недостаточности и застоя крови в малом круге кровообращения связано с уменьшением количества крови, выбрасываемой ПЖ в легочную артерию и снижением давления наполнения ЛЖ. Типичная для данной ситуации артериальная гипотония обусловлена не только снижением систолической функции ПЖ (уменьшением преднагрузки ЛЖ), но и различными брадиаритмиями (синдром слабости синусового узла, атрио-вентрикулярная блокада и др.), характерными для ишемического поражения ПЖ и связанными с окклюзией правой коронарной артерии, участвующей в кровоснабжении синоатриального узла (СА-узла) и атриовентрикулярного соединения. Характерный парадоксальный артериальный пульс обусловлен падением ударного объема ПЖ. Из наиболее частых нарушений ритма сердца встречаются фибрилляция предсердий и атриовентрикулярные блокады ( АВ-блокады). Остро развившиеся вышеперечисленные клинические признаки обычно позволяют заподозрить наличие у больного ИМ ПЖ. Однако, классической триадой, характерной для ИМ ПЖ, считают: артериальную гипотензию, увеличение давления в яремных венах и правом предсердии (ПП) и отсутствие хрипов при аускультации легких.
Наиболее распространенным и доступным методом для диагностики ИМ является электрокардиография (ЭКГ), но диагностическая ценность 12 стандартных отведений при ИМ ПЖ невысока. Наибольшую диагностическую ценность при ИМ ПЖ имеют дополнительные отведения с правой половины грудной клетки V3 R- V4 R . В этих отведениях появляются патологический зубец Q или комплекс QS и подъем сегмента ST. Иногда изменения ограничиваются только подъемом сегмента ST и формированием отрицательного зубца T. Эхокардиоскопия ( ЭХОКС) также позволяет выявить ряд характерных признаков поражения ПЖ и снижения его систолической функции ( расширение полости, зоны а- и гипокинезии, парадоксальное движение МЖП, расширение нижней полой вены, трикуспидальная регургитация).
Установленный диагноз ИМ ПЖ радикально изменяет тактику лечебных мероприятий и требует нагрузку объемом, контроль частоты сердечных сокращений, исключение назначения лекарственных средств, уменьшающих преднагрузку на ПЖ (нитраты, диуретики, ингибиторы АПФ, морфин).
В данной статье мы представляем описание случая диагностики и лечения сочетанного инфаркта миокарда обоих желудочков на фоне впервые выявленных сопутствующих заболеваний: язвенной болезни желудка и декомпенсированного сахарного диабета. [2]
Больная М, 67 лет, поступила на лечение в кардиологическое отделение АКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России с жалобами на слабость, приступообразные боли в эпигастрии без иррадиации, не связанные с приемом пищи и физическими нагрузками, головные боли, снижение массы тела. Из анамнеза известно, что ранее больная никогда не обращалась за медицинской помощью, занималась тяжелым физическим трудом, однако в течение последних 2-х месяцев стала предъявлять жалобы на слабость, похудание на 10 кг, боли в эпигастральной области.
При осмотре больной обращали на себя внимание выраженная сухость кожи, грубость кожные складок на предплечьях, кистях рук, отклонение левой границы сердца на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, приглушенность тонов сердца, тахикардия до 90 ударов в минуту, артериальная гипертония 2 степени.
Выставлен предварительный диагноз: Вторичная артериальная гипертония. Атеросклероз сосудов головного мозга, аорты. ХСН 1, ф.кл. II. Намечен план обследования с целью дифференциальной диагностики ИБС и патологии желудочно- кишечного тракта.
При проведенном параклиническом обследовании выявлены синусовая тахикардия, ускорение СОЭ до 39 мм/час, гипергликемия 6,5 ммоль/л, хроническая язва малой кривизны угла желудка 2,0 х 2,0 см. К лечению добавлена противоязвенная терапия.
На 5 сутки пребывания в стационаре состояние больной резко ухудшилось, появились рвота, головокружение, слабость, боли в правом подреберье, сопровождавшиеся падением АД до 70/40 мм рт ст. При объективном обследовании — холодный липкий пот, набухание шейных вен, в легких на фоне ослабленного дыхания влажные хрипы в нижних отделах с обеих сторон, перкуторно правая граница сердца сместилась на 2 см кнаружи от правого края грудины, аускультативно стал выслушиваться ритм галопа, при пальпации определялась увеличенная на 6-7 см из-под края реберной дуги болезненная печень. При электрокардиографическом исследовании – признаки крупноочагового инфаркта миокарда нижней стенки левого желудочка, АV –блокада 1 ст. Обращали на себя внимание заторможенность и сонливость больной, в связи с чем была повторно исследована глюкоза крови и выявлена гипергликемия 28,5 ммоль/л, а в моче обнаружен ацетон на 2+: Выставлен диагноз ИБС: Инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка и правого желудочка, осложненный АV-блокадой I ст. и кардиогенным шоком. Сахарный диабет впервые выявленный, кетоацидоз. Язвенная болезнь впервые выявленная. Гигантская язва малой кривизны желудка.
Больная была подключена к кардиомонитору. Зафиксированы нарастание AV- блокады с I до III ст. с урежением ЧСС до 49 в мин., AV-экстрасистолия, динамика острой стадии инфаркта миокарда задне-нижней стенки (отрицательный Т III при высоком остроконечном Т V 4-6, при дополнительных отведениях V3 R –V4 R патологический QS и подъем сегмента ST). В дальнейшем присоединились признаки перегрузки правых отделов сердца (снизилась амплитуда R II-III, появились глубокие QIII и SI, неполная блокада правой ножки пучка Гиса). Проведенная эхокардиоскопия выявила дилатацию левого и правого желудочков, гипокинезию задней стенки, глобальное снижение фракции изгнания до 31%, митральную и трикуспидальную регургитацию П ст.
Больная стала отмечать интенсивные боли в правой половине грудной клетки, объективно усилилась одышка до 30 дыхательных движений в 1 минуту, объективно выявлено притупление легочного звука и резкое ослабление дыхания в нижних отделах правого легкого. Диагностированы тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии и правосторонняя инфарктная пневмония, подтвержденные рентгенографией органов грудной клетки.
Больной проводилась терапия реополиглюкином, альбумином, дофамином, актовегином, преднизолоном, милдронатом, инсулином короткого действия. Однако на протяжении многих суток сохранялись артериальная гипотензия, признаки правожелудочковой недостаточности ( набухшие шейные вены, расширение границ относительной тупости сердца вправо, протодиастолический шум галопа, гепатомегалия, отеки голеней и стоп). На 10 и 11 сутки состояние больной осложнилось явлениями острой левожелудочковой недостаточности — отеком легких .
Несмотря на проводимую инсулинотерапию показатели глюкозы крови длительно оставались в пределах 20-25 ммоль/л, ацетон в моче исчез на 3 сутки после начала инсулинотерапии. Стабилизация состояния достигнута на 17 сутки инфаркта миокарда. Выписана на 29 сутки инфаркта миокарда с диагнозом:
ИБС: Q- образующий инфаркт миокарда задне-нижней стенки левого желудочка и правого желудочка.. Преходящая АV- блокада I, II, III ст. Кардиогенный шок. Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии. Инфарктная пневмония нижней доли правого легкого. Атеросклероз сосудов головного мозга, аорты. ХСН III (периферические отеки, сердечная астма, гепатомегалия, двухсторонний гидроторакс). ФК IV.
Язвенная болезнь впервые выявленная. Гигантская язва малой кривизны желудка.
Сахарный диабет впервые выявленный. Кетоацидоз.
Данный клинический случай демонстрирует клиническую картину заднедиафрагмального ИМ с обширным вовлечением ПЖ. Особенность нашего наблюдения заключается в успешном лечении сочетанного инфаркта на фоне впервые выявленной гигантской язвы желудка и декомпенсированного сахарного диабета.
Выводы: прижизненная диагностика инфаркта правого желудочка сложна, но знание особенностей клинической картины позволяет вовремя заподозрить инфаркт ПЖ и применить единственно верную тактику лечения таких пациентов. Литературные данные и наше наблюдение показали, что пациенты, выжившие в период госпитализации, имеют такой же относительно благоприятный долгосрочный прогноз, как и пациенты, перенесшие задний ИМ.
Использованная литература:
- Leo J. Noran, M.O., Nancy C. Flowers, M.O. Right Ventricular infarction. Specific Requirements of Management Комрайт — Американская академия семейных врачей, 1999
- Айрапетян Г.Т., Тер-Григорян В.Д., Тертерян А.М., Геоворкян К.А., Мирзоян З.В. Клиническое и диагностическое значение поражения правого желудочка и развития острой правожелудочковой недостаточности при остром инфаркте левого желудочка — Материалы V Российского научного форума кардиологов – Москва, 2003[schema type=»book» name=»КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ИНФАРКТА МИОКАРДА ОБОИХ ЖЕЛУДОЧКОВ НА ФОНЕ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ: ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДЕКОМПЕНСИРОВАННОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА» author=»Лясковец Елена Юрьевна, Недорезова Наталия Станиславовна, Касаткина Наталья Сергеевна, Вешнева Светлана Александровна» publisher=»БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2017-02-24″ edition=»ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_25.07.15_07(16)» ebook=»yes» ]