Ишемические инсульты занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и смертности в экономически развитых странах [3, 8]. В последние десятилетия актуальной задачей неврологии является разработка концепции патогенетической гетерогенности ишемического инсульта, направленной на определение методов его целенаправленного и обоснованного лечения [3, 4]. В связи с этим возникает необходимость детального изучения морфологии и патогенеза инфарктов головного мозга, обусловливающих инсульты, в том числе с помощью морфологических исследований. В 30% случаев ишемические инсульты обусловливаются инфарктами в бассейне артерий вертебробазилярной системы (ВБС) при атеросклерозе. Такие инсульты характеризуются особенно тяжелым течением и наиболее высоким уровнем летальных исходов среди всех ишемических инсультов [1]. Сложность анатомического строения и ангиоархитектоники области головного мозга, кровоснабжаемой артериями ВБС, во многом затрудняет исследования инфарктов в этом артериальном бассейне мозга, в связи с чем вопросам морфологии и патогенеза этих инфарктов при атеросклерозе посвящены немногочисленные клинические и морфологические исследования, а полученные данные нередко противоречивы.
С целью уточнения данных о морфологии и патогенезе инфарктов головного мозга в бассейне артерий ВБС при атеросклерозе проведено макро- и микроскопическое исследование инфарктов мозга, его артериальной системы и сердца в 69 секционных случаях. Исследование артериальной системы включало в себя оценку атеросклеротических изменений позвоночных артерий (ПА), базилярной артерии (БА) и их ветвей, в том числе задних мозговых артерий (ЗМА) и мозжечковых артерий, дуги аорты и подключичных артерий, коронарных артерий и обусловленных ими изменений сердца. Для каждого инфаркта мозга определялись величина, локализация и выраженность процессов организации. На основании данных о характере атеросклеротических изменений артерий ВБС и сердца, а также результатов исследования мозга, устанавливались причины возникновения инфарктов.
В результате проведенного исследования выявлено 206 инфарктов мозга в бассейне артерий ВБС, среди которых 7,5% составили обширные и большие инфаркты, 31,5% – средние, 14% и 47% – малые поверхностные инфаркты (МПИ) и малые глубинные инфаркты (МГИ) соответственно (таблица 1).
Таблица 1.
Локализация инфарктов головного мозга в бассейне артерий вертебробазилярной системы (n=206)
|
Величина инфаркта |
Частота обнаружения инфаркта (%) |
||
| ствол мозга | полушарие мозжечка | полушарие мозга | |
| обширный | 3 | — | — |
| большой | 3 | 0,5 | 1 |
| средний | 5 | 12,5 | 14 |
| МПИ | — | 7 | 7 |
| МГИ | 35 | 5 | 7 |
МГИ – малый глубинный инфаркт, МПИ – малый поверхностный инфаркт
Обширные инфаркты локализовались в стволе мозга, захватывая мост мозга, средний и продолговатый мозг. Большие инфаркты занимали, главным образом, мост мозга, редко – полушарие мозжечка или затылочную долю полушария мозга. Средние инфаркты чаще всего локализовались в пределах отдельных долек полушария мозжечка или извилин затылочной и височной долей полушария мозга, иногда — в стволе мозга на ограниченных участках. МГИ величиной от нескольких мм до 1,5 см локализовались в стволе мозга и значительно реже – в глубоких отделах полушарий мозга и мозжечка. МПИ, имеющие такую же величину, как и МГИ, с одинаковой частотой выявлялись в коре полушария мозга и мозжечка.
Как следует из таблицы 2, обширные и большие инфаркты в основном обусловливались обтурирующим атеротромбозом интракраниальной части ПА, БА или ЗМА, то есть тромбами, расположенными на поверхности атеросклеротических бляшек и полностью закрывающими просвет сосудов.
Таблица 2.
Причины возникновения инфарктов головного мозга в бассейне артерий вертебробазилярной системы (n=206)
|
Величина инфаркта |
Причина возникновения инфаркта (%) |
|||
| тандемный атеростеноз | обтурирующий атеротромбоз | кардиогенная
эмболия |
артерио-артериальная эмболия | |
| обширный | — | 3 | — | — |
| большой | — | 4 | 0,5 | — |
| средний | 14,5 | 12 | 4 | 1 |
| МПИ | 12 | 2 | — | — |
| МГИ | 33 | 14 | — | — |
МГИ – малый глубинный инфаркт, МПИ – малый поверхностный инфаркт
Один большой инфаркт возник в стволе мозга в результате тромбоэмболии интракраниальной части ПА и БА из сердца при инфаркте миокарда (кардиогенная эмболия). Основной причиной возникновения средних инфарктов, в отличие от обширных и больших, явился не только обтурирующий атеротромбоз интракраниальной части ПА или БА, но и тандемный атеросклеротический стеноз (атеростеноз) артерий ВБС, при котором атеросклеротические бляшки, суживающие просвет артерий на 50% и более, обнаруживались сразу в нескольких отделах ВБС. Отдельные средние инфаркты возникли в результате кардиогенной эмболии мозжечковых артерий и ветвей ЗМА, а также при эмболии этих сосудов тромбами, которые располагались на атеросклеротических бляшках в позвоночной артерии и дуге аорты (артерио-артериальная эмболия). Что касается МГИ и МПИ, то они возникали, главным образом, при тандемном атеростенозе артерий ВБС, реже — вследствие обтурирующего атеротромбоза интракраниальной части ПА или БА.
Таким образом, инфаркты, обусловленные атеросклеротическими изменениями артерий ВБС, имели различную величину и чаще всего обнаруживались в стволе мозга (46%), реже — в мозжечке и полушариях мозга (25% и 29% соответственно). Инфаркты чаще всего (около 60%) развивались по механизму сосудистой мозговой недостаточности при наличии постоянной недостаточности кровоснабжения мозга, обусловленной тандемным атеростенозом артерий ВБС, и при дополнительном уменьшении притока крови к мозгу под влиянием такого экстрацеребрального фактора как ишемическая болезнь сердца, которая имелась в 57% случаев. К основным причинам возникновения инфарктов в бассейне артерий ВБС (35% инфарктов) относится также обтурирующий атеротромбоз, при этом тромбы локализовались, как правило, в области атеросклеротических бляшек, суживающих просвет артерий на 50% и более. Полученные результаты согласуются с данными некоторых авторов о величине, локализации и основных причинах возникновения инфарктов в бассейне артерий ВБС [1, 5, 9, 14].
Редкими причинами инфарктов в бассейне артерий ВБС служили кардиогенная эмболия (около 5%) и артерио-артериальная эмболия (1%). Эмболические инфаркты, как правило, локализовались в затылочной доле или медио-базальном отделе височной доли полушария мозга, то есть в бассейне ЗМА, и характеризовались отсутствием значимых атеростенозов артерий ВБС. Многие авторы указывают на то, что инфаркты в бассейне ЗМА преимущественно связаны с тромбоэмболией данной артерии из сердца [6, 7, 10-13, 15]. В проведенном исследовании, напротив, кардиогенная эмболия редко обусловливала возникновение инфарктов в бассейне ЗМА (8 инфарктов из 60), а основной причиной их явился тандемный атеростеноз артерий ВБС (43 инфаркта). Высокую долю инфарктов данной локализации, возникших при тандемном атеростенозе, можно объяснить частым выявлением стенозирующих атеросклеротических бляшек в ЗМА и ее ветвях (39% случаев).
Важной особенностью инфарктов в бассейне артерий ВБС явился их преимущественно множественный характер, установленный нами в 61% случаев (от 2 до 15 инфарктов в каждом случае). При этом чаще всего обнаруживались организующиеся или организованные МПИ, МГИ и средние инфаркты, обусловленные тандемным атеростенозом артерий ВБС (26% случаев), а также свежие или организующиеся инфаркты от малого до обширного, возникшие в результате обтурирующего атеротромбоза (17%). Кроме того, установлено сочетание организованных МПИ, МГИ и средних инфарктов, обусловленных тандемным атеростенозом артерий ВБС, со свежим обширным или большим инфарктом, возникшим вследствие обтурирующего тромбоза одной из стенозированных артерий (13% случаев). В отдельных случаях (5%) выявлено по 2 средних организующихся инфаркта, причинами которых служили кардиогенная эмболия и артерио-артериальная эмболия.
Множественный характер инфарктов в бассейне артерий ВБС отмечен и в ранее проводившихся исследованиях, выполненных на секционном материале [1, 2]. В этих работах указывается на то, что при распространенном атеростенозе или обтурирующем тромбозе артерий ВБС множественные очаги некроза преобладали над очагами, встречающимися только в каком-либо одном отделе ствола мозга. Авторы обозначили такие изменения термином «пятнистая ишемия ствола мозга». При этом множественные инфаркты в различных отделах ствола мозга часто сочетались с инфарктами в мозжечке и затылочных долях полушарий мозга, что также подтверждено в нашем исследовании.
Особо следует отметить случаи сочетания обширного или большого атеротромботического инфаркта с организованными МПИ, МГИ и средними инфарктами, возникшими при тандемном атеростенозе артерий ВБС. В этих случаях обтурирующие тромбы чаще всего располагались на стенозирующих атеросклеротических бляшках, а небольшие организованные инфаркты, обусловленные множественным характером бляшек, часто определялись в пределах крупных свежих атеротромботических инфарктов. В связи с этим, малые и средние инфаркты, возникшие при тандемном атеростенозе артерий ВБС, можно рассматривать как предикторы тяжелого атеротромботического инсульта.
Список литературы:
- Верещагин Н.В. Патология вертебрально-базилярной системы и нарушения мозгового кровообращения. – М.: Медицина, 1980. – 312 с.
- Верещагин Н.В., Моргунов В. А., Гулевская Т. С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. – М.: Медицина, 1997. – 287 с.
- Суслина З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного мозга: Эпидемиология. Основы профилактики. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 254 c.
- Amarenco P., Bogousslavsky J., Caplan L. et al. Classification of stroke subtypes // Cerebrovasc. Dis. – 2009. – Vol. 27. – P. 93–501.
- Bassetti C., Bogousslavsky J., Barth A., Regli F. Isolated infarcts of the pons // Neurology. – 1996. – Vol. 46, № 1. – Р. 165–175.
- Bogousslavsky J., Regli F., Maeder P. et. al. The etiology of posterior circulation infarcts: a prospective study using magnetic resonance imaging and magnetic resonance angiography // Neurology. – 1993. – Vol. 43, № 8. – Р. 1528–1533.
- Cals N., Devuyst G., Afsar N. et. al. Pure superficial posterior cerebral artery territory infarction in the Lausanne Stroke Registry // J. Neurol. – 2002. – Vol. 249, № 7. – Р. 855–861.
- Incidence of stroke in Europe at the beginning of the 21st с The European registers of stroke (EROS) investigators // Stroke. – 2009. – Vol. 40. – P. 1557–1563.
- Lee J., Han S., Yun Y. et al. Posterior circulation ischemic stroke in Korean population // Eur. J. Neurol. – 2006. – Vol. 13, №7. – Р. 742–748.
- Maulaz A., Bezerra D., Bogousslavsky J. Posterior cerebral artery infarction from middle cerebral artery infarction // Arch. Neurol. – 2005. – Vol. 62, №6. – Р. 938–941.
- Paciaroni M., Silvestrelli G., Caso V. et al. Neurovascular territory involved in different etiological subtypes of ischemic stroke in the Perugia stroke registry // Eur. J. Neurol. – 2003. – Vol. 10, №4. – Р. 361–365.
- Pessin M., Lathi E., Cohen M. et al. Clinical features and mechanism of occipital infarction // Ann. Neurol. – 1987. – Vol. 21, №3. – Р. 290–299.
- Steinke W., Mangold J., Schwartz A., Hennerici M. Mechanisms of infarction in the superficial posterior cerebral artery territory // J. Neurol. – 1997. – Vol. 244, №9. – Р. 571–587.
- Vuilleumier P., Bogousslavsky J., Regli F. Infarction of the lower brainstem. Clinical, aetiological and MRI-topographical correlations // Brain. – 1995. – Vol. 118, № – Р. 1013–1025.
- Yamamoto Y., Georgiadis A., Chang H., Caplan L. Posterior cerebral artery territory infarcts in the New England medical center posterior circulation registry // Arch. Neurol. – 1999. – Vol. 56, №7. – Р. 824–832.[schema type=»book» name=»ИНФАРКТЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА В БАССЕЙНЕ АРТЕРИЙ ВЕРТЕБРОБАЗИЛЯРНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ» author=»Евдокименко Анна Николаевна, Ануфриев Павел Лазаревич, Гулевская Татьяна Сергеевна» publisher=»БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2017-04-25″ edition=»ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_ 28.03.2015_03(12)» ebook=»yes» ]