На сегодняшний день вопросы диагностики и лечения хламидийной инфекции верхнего отдела респираторного тракта являются весьма актуальными в связи с неуклонным ростом числа воспалительных заболеваний, инициируемых этим возбудителем, и рядом нерешенных проблем, связанных с верификацией и эрадикационной терапией. Диапазон разброса частоты выявления хламидий при поражении верхних дыхательных путей колеблется в значительных пределах: от 7 до 74,4%, что находит свое объяснение в применении авторами разных по чувствительности и специфичности лабораторных тестов идентификации хламидий, а также различными методическими подходами к организации исследования [2, с. 66; 3, с. 96; 4, с. 188; 5, с. 244].
Для серологической диагностики противохламидийных антител наиболее часто используется иммуноферментный анализ. Идентификация структур хламидийного возбудителя осуществляется с помощью методов ДНК-диагностики и иммунофлюоресцентного анализа. Чувствительность и специфичность описанных лабораторных методов исследования варьирует от 65 до 97% и зависит от локализации хламидийной инфекции. Учитывая недостаточно высокие операционные характеристики каждого из лабораторных тестов, ряд исследователей предлагают одновременное использование двух и более лабораторных тестов выявления хламидийного возбудителя, однако данные рекомендации касаются только пациентов с патологией урогенитального тракта [8, с. 9].
Лечение заболеваний, инициируемых хламидийной инфекцией, так же вызывает серьезные трудности вследствие уникального жизненного цикла развития возбудителя. Большинство ученых, рекомендуют комплексную терапию, включающую назначение этиотропных, симптоматических, иммуномодулирующих средств, эубиотиков. Однако основная роль в лечении хламидийной инфекции все же должна отводиться антимикробным средствам, способным проникать в клетку-мишень и действовать непосредственно на возбудителя. Известны лишь несколько групп антимикробных препаратов, эффективных в отношении хламидий: макролиды, тетрациклины, фторхинолоны и рифампицин. Поскольку при выборе антибиотика для лечения ребенка необходимо учитывать не только эффективность, но и безопасность, спектр перечисленных лекарственных средств сужается до группы макролидов, безвредность которых для детей подтверждена рядом клинических испытаний [7, с. 48].
Важным условием эффективности антихламидийной терапии является выбор адекватных схем применения этиотропных средств, учитывающих длительность воспалительного процесса и фазу репродуктивного цикла, в которой находится возбудитель. С этой целью разработаны различные схемы этиотропного лечения, включающие назначение как моноантибиотикотерапии, так и комбинации противомикробных препаратов. Причем длительность курса варьирует от 5 до 21 дня непрерывного приема препарата. Ряд исследователей рекомендует однократный прием антибиотика, при этом констатируя этиологическое излечение у 84% больных [1, с. 10]. Достаточно высокая эффективность противохламидийного антибактериального лечения, предложенная рядом ученых, вызывает сомнения в корректности организации проведения клинических испытаний, особенно это касается однократного приема антибактериальных средств. Некоторые ученые считают целесообразно антимикробную терапию урогенитальной патологии проводить методом «пульс-терапии» по 3 или 4 цикла продолжительностью по 6-7 дней с восстановительным интервалом в 5-6 суток [9, с. 260].
Информация, касающаяся лечения острых синуситов у детей, ассоциированных с хламидийной инфекцией, отсутствует, и вопрос о рациональных методах лечения, в том числе и схемах этиотропной терапии, остается не решенным. Зачастую таким больным с нераспознанной хламидийной инфекции назначаются стартовые антибактериальные препараты группы пенициллинов не эффективные в отношении внутриклеточных возбудителей, что способствует трансформации хламидий в L-формы с последующей персистенцией и хронизацией инфекционного процесса.
Таким образом, целью настоящего исследования явилась разработка эффективного комплекса лабораторных методов диагностики и рациональной схемы антибактериального лечения хламидийного инфицирования слизистой оболочки носа и околоносовых пазух у детей с острым синуситом.
Материалы и методы
Всего обследовано 168 пациентов в возрасте от 4 до 17 лет, поступивших в ЛОР-отделение с острым воспалением верхнечелюстных и/или решетчатых пазух. Диагноз синусита подтверждался рентгенологическим исследованием. Шифровка диагнозов осуществлялась по статистической классификации болезней, травм и причин смерти (МКБ-10).
Всем больным проводилась верификация двух видов хламидий: Сhlamydia trachomatis и Chlamydophila pneumoniae. Для непосредственного обнаружения возбудителя применялись методы прямой иммунофлюоресцентный анализ и полимеразно-цепной реакции. В качестве вспомогательного теста диагностики хламидиоза применялся иммуноферментный анализ. Материалом для прямой идентификации хламидийного антигена являлись мазки-соскобы со слизистой оболочки носа.
Эффективность предложенной схемы антибактериального лечения изучалась с применением рандомизированного контролируемого испытания на независимых выборках. Необходимый объем выборки детей, включенных в клиническое испытание, осуществлялся по методике А.Б. Файншмидта [6, с. 62]. Таким образом, всего в эту часть исследование было включено 36 детей с острым синуситом, у которых была идентифицирована хламидийная инфекция. Репрезентативный объем основной и контрольной групп, согласно расчетам, составил по 18 человек в каждой из них (t=1,99). Оценка результатов эффективности лечения проводилась на общей группе детей в количестве 28 человек (16 детей в основной, 12 детей в контрольной группах), это связано с неявкой 8 детей на контрольное лабораторное исследование на наличие возбудителя.
Критериями включения в основную и контрольные группы являлись наличие у детей острого верхнечелюстного синусита, ассоциированного с хламидиями, при письменном согласии родителей на их участие в испытаниях. Критериями исключения — сопутствующие заболевания у детей, сочетанная ЛОР-патология, антибактериальное лечение в течение последнего месяца.
Анализируемые качественные признаки представлены в виде относительной частоты и 95% доверительного интервала (ДИ). Для оценки эффективности предложенных схем лабораторной диагностики и антибактериального лечения использовались точный, критерий Фишера, определение абсолютных и относительных вероятностей и доверительных интервалов их соотношений.
Результаты исследования и их обсуждение
Хламидийные структуры в мазках, взятых, со слизистой оболочки носа у детей с острым синуситами методом полимеразно-цепной реакции были обнаружены у 56 исследуемых лиц (в 33,3%, ДИ 26,4-40,6%). В то время как методами прямой иммунофлюоресценции и иммуноферментного анализа хламидии были верифицированы у меньшего числа больных: соответственно у 47 (в 27,9%, ДИ 21,5-35%) и 42 пациентов (в 25%, ДИ 18,8-31,8%).
Причем у 7 больных (в 4,2%, ДИ 1,7-7,7%) с положительными результатами исследования методом прямой иммунофлюоресценции ДНК диагностика не выявила наличие хламидийной инфекции. В то время как у 9 больных (в 5,4%, ДИ 2,5-9,3%) с верифицированным хламидийным возбудителем тестом ДНК обследование методом прямой иммунофлюоресценции не подтвердило наличие хламидийной инфекции.
При положительном результате иммуноферментного анализа у 5 больных (в 3%, ДИ 1,0-6,1%) отрицательными оказались оба прямых теста. А у 3 лиц (в 1,8%, ДИ 0,3-4,3%) был отрицательный или прямой иммунофлюоресцентный анализ или полимеразно-цепная реакция.
Снижение чувствительности прямых методов может быть обусловлено неправильным забором и хранением клинического материала, отсутствием хламидийного возбудителя в месте забора мазка, полным или частичным разрушением специфических белков и генома, различным качеством используемых тест-систем. Загрязнение исследуемых образцов хламидиями при несоблюдении мер для предупреждения контаминации из внешней среды может быть одной из причин снижения специфичности. Ложноположительные результаты могут быть получены при отсутствии живых хламидий, но при наличии их остатков в виде отдельных структур (антигенов, ДНК, РНК). Кроме этого результаты иммунофлюоресцентного исследования определяются субъективизмом и квалификацией врача-лаборанта.
Таким образом, получены различные показатели частоты верификации хламидийного возбудителя в слизистой оболочке носа у больных с острым воспалением околоносовых пазух в зависимости от используемого метода: в 33,3% случаев методом полимеразно-цепной реакции; в 27,9% случаев методом прямой иммунофлюоресценции и в 25% случаев методом иммуноферментного анализа. Достаточно высокая вероятность получения как ложноотрицательных, так и ложноположительных результатов каждого из лабораторных методов диагностики хламидийной инфекции, определяет необходимость их комплексного применения.
Одновременное использование двух прямых и одного непрямого тестов лабораторной диагностики позволило заподозрить наличие хламидийной инфекции у 70 из 168 обследуемых больных (в 41,7%, ДИ 34,3-49,2%) и определить тактику ведения этих пациентов (табл. 1).
Таблица 1
Алгоритм обследования детей с подозрением на хламидийное
инфицирование слизистой оболочки околоносовых пазух
|
Результат теста |
Заключение |
||
| ПЦР | ПИФ | ИФА | |
|
+ |
+ |
+ |
Инфицирование, противохламидийное лечение |
|
+ |
+ |
— |
Инфицирование,
противохламидийное лечение |
|
+ |
— |
+ |
Инфицирование,
противохламидийное лечение |
|
— |
+ |
+ |
Инфицирование,
противохламидийное лечение |
| + | — | — | Повторное обследование |
| — | + | — | Повторное обследование |
|
— |
— |
+ |
Поиск другой локализации хламидийного инфицирования |
|
— |
— |
— |
Отсутствие хламидийного
инфицирования. |
Примечание: ПЦР-полимеразно-цепная реакция, ПИФ-прямой иммунофлюоресцентный анализ, ИФА-иммуноферментный анализ; представленный комплекс диагностических тестов необходимо проводить в отношении как Chlamydophila pneumoniae, так и Chlamydiа trachomatis
Так, положительные результаты трех или двух методов указывают на наличие хламидийной инфекции, требующей назначение этиологического лечения. Обнаружение хламидий в мазках со слизистой оболочки верхних дыхательных путей одним из двух прямых тестов при отрицательном результате иммуноферментного анализа не может трактоваться однозначно и в этом случае необходимо повторное исследование. Положительные результаты серологического анализа не позволяют выявить очаг хламидийной инфекции, но при наличии отрицательного результата прямого метода выявления хламидийного возбудителя из предполагаемого очага поражения нацеливают врача на повторную индикацию возбудителя или на поиск другой локализации хламидий. Необходимо учитывать и тот факт, что отрицательные результаты серологических тестов не исключают наличие персистирующей хламидийной инфекции.
Сущность разработанной нами рациональной и эффективной схемы антибактериального лечения хламидийных поражений верхнечелюстных пазух у детей состоит в использовании цикличной полиантибиотикотерапии двумя препаратами группы макролидов: азитромицина и джозамицина. Азитромицин назначался в 1-й день из расчета 10 мг/кг, последующие 4-е дня 5 мг/кг 1 раз в день за 1 час до еды. Затем, после 5 дневного перерыва — джозамицин из расчета 40 мг/кг массы ребенка, разделенный на 2 приема, в течение 10 дней. Прерывистый курс полиантибиотикотерапии применялся с учетом особенностей жизненного цикла хламидий. При этом наш расчет строился на уничтожении внутриклеточных ретикулярных телец, затем на элиминации вновь возникших во время перерыва эрадикационной терапии вегетативных форм хламидий из нечувствительных к антибиотикам элементарных телец.
Дети контрольной группы получали один антибиотик джозамицин из расчета 40 мг/кг массы ребенка 2 раза в день течение 14 дней. Помимо этиологической терапии дети обеих групп получали идентичное комплексное лечение, включающее физиопроцедуры, иммуномодуляторы, эубиотики и местную терапию.
В ходе проводимого клинического испытания осложнения и побочные эффекты не были выявлены ни у одного из пациентов. Положительный результат лечения оценивался по данным бактериологической эрадикации хламидий. В таблице 2 представлены результаты рандомизированного контролируемого исследования по изучению эффективности поли- и моноантибиотикотерапии у детей с острым синуситом.
Таблица 2
Результаты эффективности лечения детей с острым синуситом
|
Схемы |
Есть эффект |
Нет эффекта |
Всего | ||
| абс. число | % | абс. число | % | ||
| Разработанный метод | 14 | 87,5 | 2 | 12,5 | 16 |
| Контроль | 5 | 41,7 | 7 | 58,3 | 12 |
| Всего | 19 | 9 | 28 | ||
У детей, получавших один антибиотик, эффективность лечения оказалась значительно ниже, чем у детей, получавших полиантибиотикотерапию. Так, микробиологическое выздоровление у детей, у которых в комплексное лечение входил только один джозамицин, имело место у 41,7% (ДИ оставил 16,5-69,4). Тогда как у детей, получавших азитромицин и джозамицин, проводимая терапия оказалась эффективной у 87,5% (ДИ 67,5-98,7). Проверка нулевой гипотезы о вероятности отрицательного результата лечения разработанным методом, учитывая объем выборок, осуществлялась с применением точного критерия Фишера. Результаты теста показали, что с 99,9% доверительной вероятностью (р=0,01) следует принять альтернативную гипотезу о существовании различий между опытной и контрольной группами.
Абсолютная вероятность получения положительного результата в опытной и контрольной группах составила соответственно 0,88 и 0,42. Разность относительных частот и относительная вероятность составила соответственно 0,46 (терапевтический эффект) и 2,2. Различия между группами определялись тремя способами: расчетами ДИ для разности абсолютных вероятностей, ДИ для отношения относительной вероятности и ДИ отношения шансов, которые составили соответственно 0,12-0,80, 1,02-4,35 и 1,38-69,71. Так как ДИ для разности абсолютных вероятностей не включает ноль, а ДИ для отношения относительной вероятности и отношения шансов правее единицы, следовательно, различия между группами статистически значимые.
Заключение
Неравнозначное диагностическое значение разных методов лабораторной диагностики хламидийного поражения определяет необходимость комплексного использования диагностических тестов для верификации хламидий у детей с воспалительными заболеваниями носа и околоносовых пазух. Наиболее оптимальным комплексом является одновременное применение двух прямых и одного непрямого методов. Использование лабораторного комплекса позволяет повысить эффективность диагностики воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух, ассоциированных с хламидийной инфекцией, а также определить диагностическую тактику ведения пациентов с этой инфекцией.Важность предложенного комплекса лабораторной диагностики хламидийной инфекции данной локализации будет способствовать своевременному назначению этиотропного лечения определенными группами антибиотиков, элиминирующими возбудителя, укорочению периода обострения заболевания, снижению вероятности осложнений и формирования тяжелых форм болезни, предотвращению диссеминации хламидий в организме с последующим развитием экстра респираторных очагов поражения.
Лечение хламидийных поражений околоносовых пазух у детей должно быть комплексным и включать применение антимикробных препаратов, иммуномодуляторов, местного лечения, физиопроцедур, пробиотиков. Результаты проведенного контролируемого клинического испытания показали высокую эффективность и целесообразность использования в практической медицине цикличной полиантибиотикотерапии макролидами острого верхнечелюстного синусита, ассоциированного с хламидийной инфекцией, у детей, позволяющей добиться клинико-микробиологического выздоровления в 87,5% случаев.
Список литературы
- 1 Гомерг М.А., Поздняков О.Л., Соловьев А.М. Урогенитальная хламидийная инфекция: лечить или не лечить? // Consilium medicum Ucraina. 2008. № 4. С. 8-11.
- 2 Инфицированность хламидиями у детей с хроническими заболеваниями носоглотки и придаточных пазух носа / Т.А. Капустина, Е.В. Белова, В.Т. Манчук, Т.И. Кин // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 2007. №6. С 65-66.
- 3 Капустина Т.А., Белова Е.В., Кин Т.И. Особенности проявления хронического воспаления глоточной миндалины, сопряженного с хламидийной инфекцией // Вопросы современной педиатрии. 2013. Т. 12. №5: С. 94-98.
- 4 Лайко А.А., Бредун А.Ю. Роль хламидийно-бактериальных ассоциаций в развитии хронического верхнечелюстного синусита у детей // Рос. ринология. 2005. № 2. С. 188.
- 5 Лиханова М.А., Мингалев Н.В., Лебедева Р.Н. Роль хламидийной инфекции при аллергической риносинусопатии // Вестн. оториноларингологии. 2006. № 5. С. 244-245.
- 6 Руководство к практическим занятиям / А.Б. Файдшмидт. Красноярск, 1976. 75 с.
- 7 Самсыгина Г.А., Охлопкова К.А. Кларитромицин в лечении острых бактериальных бронхитов у детей раннего возраста // Педиатрия. 2001. №1. С. 47-49.
- 8 Сравнительный анализ методов лабораторной диагностики урогенитального хламидиоза / С.Ю. Сидорович, М.Ф. Латыпова, Т.Г. Коликова, Т.Е. Вахнина и др. // Вестник дерматологии и венерологии. 2001. №1. С. 9-10.
- 9 Хламидийные инфекции / Ю.В. Лобзин, Ю.И. Ляшенко, А.Л. Позняк. СПб.: Фолиант, 2003. 396 с.[schema type=»book» name=»ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ВОСПАЛЕНИЯ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ У ДЕТЕЙ, ХЛАМИДИЙНОГО ГЕНЕЗА» author=»Белова Елена Валентиновна, Капустина Татьяна Анатольевна, Маркина Анжела Николаевна» publisher=»БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2017-04-25″ edition=»ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_ 28.03.2015_03(12)» ebook=»yes» ]