Любые тканевые повреждения сопровождаются воспалительной реакцией в виде комплекса сосудисто-тканевых и внутриклеточных изменений, направленных на формирование нового клеточного микроокружения с целью репарации. При этом инициируется спектр молекулярных процессов, которые при неблагоприятных условиях приводят к онкогенезу [7]. В связи с этим особый интерес представляет пиогенная гранулема (ПГ), в отношении которой на сегодняшний день продолжаются споры морфологов о неопластической и/или реактивной (дисрегенераторной) природе процесса на фоне воспаления [10, 11, 12].
Термин «пиогенная гранулема» предложил Gerzel в 1904 году [8]. В настоящее время для ее обозначения патоморфологи используют различные названия: ботриомикома, эруптивная ангиома, гранулематозная капиллярная гемангиома, гемангиома «грануляционного типа», телеангиоэктатическая гранулема, гиперпластическая гемангиома, дольчатая капиллярная гемангиома, гипертрофическая капиллярная гемангиома и т.д. Многообразие перечисленных синонимов свидетельствует об отсутствии единого взгляда на этиопатогенез заболевания и, как следствие, вызывает значительные трудности в классификации, диагностике, тактике лечения и прогнозировании данной патологии.
Целью настоящей работы явилось изучение морфо- и патогенеза пиогенной гранулемы на основании исследования особенностей экспрессии маркеров ангиогенеза и пролиферативной активности клеток.
Проведен клинико-морфологический анализ операционного и биопсийного материала 86 пациентов с пиогенной гранулемой.
Парафиновые срезы толщиной 5мкм окрашивали гематоксилином и эозином, выявление коллагеновых волокон проводили пикрофуксином по ван Гизон. Для одномоментного выявления в ткани ПГ кислых и нейтральных гликозамингликанов применяли комбинацию ШИК — реакции с окраской альциановым синим. В 10 отобранных образцах пиогенной гранулемы провели иммуногистохимическое исследование экспрессии маркеров пролиферации, апоптоза, и неоангиогенеза по стандартной методике на депарафинированных срезах с докраской ядер гематоксилином. В настоящей работе были использованы следующие первичные МКА: MIB1 (Dako) для Ki-67, 124 (Dako) для Bcl-2, C-1 (Santa Cruz Biotech) для VEGF, козьи поликлональные (Santa Cruz Biotech) для COX-2, β-ФРФ (BioGenex). Результаты окрашивания оценивали с применением светового микроскопа «Leica» (Германия) под увеличением х10, х20, х40 полуколичественным методом. Интенсивность окрашивания выражали в баллах: 0 – отрицательная реакция, 1 — слабая, 2 — умеренная, 3 – выраженная. Количественно оценивали процент позитивных клеток (от 0 до 100%) и содержание их в максимально насыщенных участках с подразделением на градации (0 — до 5%, 1 – 26 — 50%, 3 – 51-75%, 4 – 75% и более). Гистохимический индекс HScore вычисляли путем умножения показателя интенсивности окрашивания (1-3) на полуколичественно оцененную градацию (0-4). Для оценки пролиферативной активности (ПА) подсчитывали количество Ki-67 положительных клеток. Индекс Ki-67 определяли по формуле: ПА = число Ki-67 положительных клеток х 100/ общее количество клеток. Статистический анализ проводили на персональном компьютере с использованием программы “SPSS” (v13.0. for Windows).
Результаты исследования. По данным проанализированной медицинской документации возраст больных варьировал от 4 до 83 лет, пик заболеваемости (22,1%) пришелся на возрастную группу 41-50 лет. В 58,1% случаев патологическое образование локализовалось на слизистой оболочке полости рта, в 41,9% – на кожных покровах. У женщин ПГ выявлялась в 1,8 раза чаще, чем у мужчин. В группе пациентов с поражением слизистой оболочки преобладали женщины (64,0%), поражение кожи несколько чаще отмечалось у мужчин (58,3%). Наиболее поражаемыми оказались анатомические области, подвергшиеся длительной механической ирритации (нижняя, реже верхняя губа, язык, нос, волосистая часть головы, кисти, стопы и др.). В 5,8% наблюдений имел место первично-множественный (синхронный и метахронный) рост ПГ различной локализации: 1) ротовая полость + подбородочная область, 2) верхняя губа + десна, 3) волосистая часть головы + ушная раковина, 4) плечо + кисть, 5) бедро + стопа. У двух пациентов констатирован рецидив патологического процесса. Результаты анкетирования показали, что среди обследуемых прооперированных больных женского пола 3 пациентки оказались беременны и 7 женщин на момент диагностики сосудистого новообразования принимали оральные контрацептивы длительностью от 1 месяца до 3 лет [1].
Макроскопически во всех наблюдениях ПГ имела форму узелка геморрагического вида, плотноэластической консистенции с экзофитным характером роста. Размеры образования варьировали от 0,2 см до 3,5 см. При малейшей травматизации поверхности новообразования отмечалась кровоточивость, у 46,5% пациентов новообразование было покрыто геморрагической корочкой, у 31,4% больных имело место истончение и изъязвление эпителия, покрывающего опухоль.
Длительный анамнез заболевания (более 3 месяцев) выявлен в 29 случаях (33,3%). Гистологически такие образования были представлены беспорядочным скоплением сосудов артериального и венозного типа с наличием большого числа запустевающих и кавернозно расширенных сосудистых полостей различных размеров и формы, расположенных среди фиброзированной стромы. В стенке артерий отмечено неравномерное распределение и фокальное разволокнение эластических волокон, в сосудах венозного типа наряду с очагами склероза выявлены участки гиперплазии гладкомышечных клеток. Выраженность стромального окружения варьировала от тонких прослоек до крупных очагов плотной фиброзной ткани, богатой сульфатированными гликозамингликанами. Увеличение последних стимулирует процессы дифференцировки клеток, снижает их пролиферативную активность, что ведет к фибриллогенезу и склерозированию [5]. В строме отмечена диффузная умеренно выраженная воспалительная инфильтрация, представленная преимущественно лимфоцитами и плазмоцитами с примесью полинуклеарных лейкоцитов, эозинофилов и макрофагов.
В 57 наблюдениях (66,3%) давность существования патологического процесса составила менее 3 месяцев. Микроскопически эти образования представляли собой разрастание грануляционной ткани с большим количеством извитых анастомозирующих кровеносных сосудов типа капилляров или синусоидов с расширенными просветами и набухшим эндотелием, часть из которых формировали сосудистые клубочки. Отмечалось сужение просвета капилляров за счет отека и пролиферации эндотелия. Кровеносные сосуды располагались в рыхлой, отечной строме, представленной коллагеновыми волокнами, гликопротеидами и гликозаминогликанами.
Выявленные особенности строения ПГ и их связь с длительностью существования процесса позволила выделить два гистологических варианта: фиброматозный (с анамнезом заболевания более 3 месяцев) и ангиоматозный (давностью менее 3 месяцев).
При ангиоматозном варианте в 80,2% наблюдений была отмечена неоднородность покровного эпителия в виде резкого истончения, атрофии и десквамации центральной части поверхности пиогенной гранулемы и выраженной гиперплазии у ее основания с формированием своеобразного «эпидермального воротничка». Неполноценность протективных свойств покровного эпителиального пласта облегчает внедрение в ткань бактериальной микрофлоры, что усиливает развитие в ней воспалительных и некротических изменений с появлением в поверхностных зонах характерных обильных грануляций, создавая условия для персистенции грануляционной ткани.
Одним из условий репарации участка изъязвления является освобождение его от некротических масс для обеспечения контакта «базального» и «стромального» компонентов путем соединения стромальных коллагенов с коллагеном базальной мембраны, выступая в роли взаимных короткодистантных модуляторов дифференцировки клеток, а также процессов фибрилло- и ангиогенеза. Задержка репарации эпителиального пласта сопровождается преждевременным склерозом грануляционной ткани, который в свою очередь замедляет эпителизацию и приводит к нарушению продукции медиаторов воспаления и дисрегуляции воспалительных сигнальных каскадов, инициируя спектр молекулярных процессов, которые при неблагоприятных условиях могут привести к пролиферативным, гиперпластическим, онкопластическим процессам [6] .
Профиль иммуногистохимических маркеров, экспрессированных в ткани пиогенной гранулемы, свидетельствовал об активизации биологических механизмов поддержки ангиогенеза и высокой пролиферативной активности как эндотелиоцитов и всех клеточных элементов капиллярной стенки, так и клеток стромального компонента. В зоне ангиоматоза отмечалась выраженная экспрессия Ki-67 в эндотелиоцитах и неравномерная реакция клеточных элементов стромы.
Во всех полях зрения наблюдалась гиперэкспрессия CD-68 в клетках типа моноцитов и макрофагов. В ткани ПГ ангиоматозного варианта строения экспрессия СОХ-2 была умеренно выражена, преобладала в поверхностных слоях и коррелировала со степенью повреждения покровного эпителия (таблица). Фиброматозный вариант ПГ проявил слабо позитивную реакцию клеток эндотелия и стромы к СОХ-2 .
Исследование экспрессии VEGF продемонстрировало положительную реакцию, выраженность которой варьировала от умеренной в фиброматозных образованиях до повышенной — в ангиоматозных ПГ. При этом реакция на VEGF была особенно высокой в эндотелиоцитах сосудов капиллярного типа.
Известно, что в процессах ангиогенеза, васкулогенеза и репарации важную роль играют факторы роста фибробластов (ФРФ), стимулирующие миграцию, пролиферацию и дифференцировку клеток [3]. В большинстве наблюдений нами выявлена умеренная экспрессия β-ФРФ, которая не зависела от варианта строения.
Реакция с Вcl–2 была умеренно позитивна (таблица) в клетках базального слоя эпителия и эндотелия сосудов во всех препаратах.
Таблица
Экспрессия молекулярно-биологических маркеров в ткани пиогенной гранулемы
| Вариант
строения ПГ |
Интенсивность экспрессии фактора |
||||
| Ki-67 | VEGF | β-ФРФ | Bcl-2 | COX-2 | |
| ангиоматозный | 0,98 | 2,5 | 1,2 | 0,38 | 2,9 |
| фиброматозный | 0,45 | 2,1 | 2,3 | 0,21 | 1,7 |
Доказано, что во взрослом организме процесс новообразования сосудов может происходить путем как ангиогенеза, так и васкулогенеза и требует тонкой клеточной регуляции [4]. Повышенная пролиферация эндотелиальных клеток совместно с их миграцией через строму и внеклеточный матрикс сопровождается синтезом ангиогенных факторов, создавая предпосылки для формирования трубчатых структур и образования новых сосудов. Повышенный уровень воспалительных медиаторов и факторов роста на фоне сниженного апоптоза препятствует межклеточному контакту эндотелиоцитов и способствует развитию сосудистых аномалий.
На основании результатов проведенного исследования установлено, что кровеносные сосуды пиогенной гранулемы в отличие от обычной грануляционной ткани, которая быстро созревает и стабилизируется, имеют структурные и функциональные особенности. Сосудистая сеть ПГ имеет хаотическую организацию с повышенной извитостью и проницаемостью сосудов. Выявленные сосудистые аномалии на фоне избыточной продукции факторов роста формируют условия, благоприятные для патологического неоангиогенеза.
Проведенный клинико-морфологический анализ материала показал, что темп роста ПГ и особенности строения коррелировали с пролиферативной активностью эндотелиоцитов. Выявлена зависимость гистологического строения ПГ от длительности существования патологического процесса. Повышенная пролиферативная активность эндотелия может лежать в основе развития рецидивов [3, 9].
Особенности экспрессии маркеров ангиогенных факторов роста отражают сложный патогенез пиогенной гранулемы и объясняют различия в ее морфогенезе.
Используемая литература:
- Доманин А.А., Соловьева О.Н. Расчет диагностической значимости морфологических признаков пиогенной гранулемы и капиллярной гемангиомы // Лечебно-диагностические, морфофункциональные и гуманитарные аспекты медицины – Тверь. – 2011.- С.57-59.
- Киселев В.И., Сидорова И.С., Унанян А.Л., Муйжнек Е.Л. Гиперпластические процессы органов женской репродуктивной. М.:Медпрактика -М, 2010, 484 с.
- Павлов К.А., Дубова Е.А., Щеголев А.И., Мишнев О.Д. Экспрессия факторов роста в эндотелиоцитах при сосудистых мальформациях.// Бюлетень эксперементальной биологии и медицины. – 2009, том 147, №3, с. 341-344.
- Повещенко О.В., Повещенко А.Ф., Коненков В.И. Эндотелиальные прогениторные клетки и неваскулогенез. //Успехи современной биологии, 2012, том 132, №1, с. 69-76.
- Соловьева О.Н. Морфологическая верификация пиогенной гранулемы // 100-летие Российского общества патологоанатомов: Материалы Всероссийской конференции памяти О.К. Хмельницкого.- С.-Петербург. — — С.299-301.
- Скарякина О.Н. Морфогенетические аспекты пиогенной гранулемы // Республиканская научно-практическая конференция с международным участием «Макро- и микроскопическая анатомия органов и систем в норме, эксперименте и патологии», посвященная 100-летию со дня рождения З.И. Ибрагимовой, г. Витебск – 2014, с.200-202
- Aggarwal, B.B., Shishodia, S., Sandur, S.K., Pandey, M.K., and Sethi, G. (2006) Inflammation and cancer: how hot is the link? Biochem. Pharmacol. 72: 1605–1621
- Bragado R., Bello E., Requena L., Renedo G., Texciro E., Alvarez M.V., Castilla M.A., Caramelo С. Increased expression of vascular endothelial growth factor in pyogenic granulomas. // Acta Derm Venereol. – 1999. — № 79. – P. 422-425.
- Isaza-Guzmán D.M,Teller-Carrero C.B, Laberry-Bermúdez MP, González-Pérez LV, Tobón-Arroyave SI. Assessment of clinicopathological characteristics and immunoexpression of COX-2 and IL-10 in oral pyogenic granuloma. Arch Oral Biol. 2012 May; 57(5):503-12.
- Freitas T.M. Assessment of angiogenic markers in oral hemangiomas and pyogenic granulomas // Exp Mol Pathol. – 2005. — № 79. – P. 79-85
- Lin R.L, JannigerK. Pyogenic granuloma. // Cutis. – 2004. – Vol. 74. — № 4. – P. 229-33.
- Wauters O., Sabatiello M, Nikkels-Tassoudji N., Choffray A., Richert B., Piérard GE, Nikkels AF Pyogenic granuloma //Ann Dermatol Venereol. -2012.-№ 6.[schema type=»book» name=»ДЕТЕКЦИЯ МАРКЕРОВ АНГИОГЕНЕЗА В ТКАНИ ПИОГЕННОЙ ГРАНУЛЕМЫ» description=»Цель исследования: изучение экспрессии маркеров ангиогенеза в ткани пиогенной гранулемы. Методы исследования: проведен анализ операционного и биопсийного материала 86 пациентов с сосудистыми образованиями. Оценены гистологические и гистохимические особенности строения пиогенной гранулемы с последующим изучением пролиферативной активности и ангиогенных медиаторов. Результаты. Выделены два варианта гистологического строения пиогенной гранулемы, имеющие особенности экспрессии факторов роста и пролиферации эндотелиоцитов, которые отражают различия в патогенезе данного образования. Заключение. Установлено, что кровеносные сосуды пиогенной гранулемы имеют структурные и функциональные особенности, отличные от обычной грануляционной ткани.» author=»Гуськова Оксана Николаевна, Скарякина Олеся Николаевна» publisher=»БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2017-03-06″ edition=»ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_27.06.2015_06(15)» ebook=»yes» ]