- Исторические аспекты деонтологии.
Термин «деонтология» происходит от греческих слов: «deontos» — должное, надлежащее и «logos» — знание. Он был предложен английским социологом и юристом Иеремией Бентамом (J. Bentham) в XIX веке для обозначения теории нравственности. Однако основы деонтологии были заложены еще в медицине древнего мира. Издавна проблема отношения врача к больному рассматривается в плане их сотрудничества и взаимопонимания. Неоценимую роль в развитии принципов деонтологии сыграл Гиппократ. Клятва Гиппократа является большим достижением, задающим высокую нравственную планку для врача любой специальности [1]. Несмотря на то, что первоначальный текст «клятвы» многократно изменялся и редактировался, неизменными остаются 9 её основных этических принципов, из которых, в свете предлагаемой темы, авторам представляются наиболее актуальными принцип непричинения вреда, принцип милосердия (обязательства оказания помощи больному), принцип заботы о пользе больного и доминанты интересов больного [2].
Согласно принципам кодекса деонтологии, принятого в 1949 г. международным врачебным обществом в Женеве, медицинский работник в отношении к больному должен проявлять максимум внимания и приложить все свои знания, чтобы восстановить здоровье или принести облегчение больному в его страданиях, сообщать больному лишь те сведения о его здоровье, которые могут пойти на пользу, создать должный уровень доверия, избегать в присутствии больного разговоров и рассуждений с коллегами, персоналом и самим больным по поводу его заболевания [1].
- Психологические аспекты состояния онкологического больного
Клиническая картина онкологического заболевания не исчерпывается соматическими симптомами, отражающими влияние опухоли на физическое состояние больного, но также обязательно включает в себя проявление отношения пациента к своей болезни. Таким образом, у онкологических больных соматическое и нравственное страдание обязательно бывают представлены вместе, несмотря на то, что удельный вес и место каждого могут быть различными [5].
Существует ряд основных психопатологических симптомов, которые наиболее характерны для онкологических больных. К ним относятся: тревога, депрессия, астения, ипохондрия, апатия и дисфория [6]. При этом факторами стресса являются, помимо самого факта наличия злокачественной опухоли, мысли о предстоящей операции, её возможных калечащих последствиях, отсутствии каких-либо гарантий полного выздоровления. Ряд авторов выделяют пять основных стадий психологической реакции на наличие онкопатологии: 1) Отрицание или шок. 2) Гнев. 3) «Торговля». 4) Депрессия. 5) Принятие [3].
Первая стадия очень типична. Человек отрицает наличие у него смертельной болезни, многократно консультируется у различных специалистов, перепроверяя полученные данные, делает анализы в различных клиниках. В ином варианте он испытывает шоковую реакцию и вообще больше не обращается в больницу. Вторая стадия характеризуется выраженным эмоциональным всплеском, обращённым на врачей, общество, родственников. Третья стадия — это попытки «выторговать» как можно больше дней жизни у самых разных инстанций. На четвёртой стадии человек понимает тяжесть своего заболевания. Мысли о раке вытесняют из его жизни обычные дела, привычных друзей, у пациента опускаются руки. Пятая стадия — это мобилизация усилий больного на борьбу с болезнью, на восстановление социальных ролей личности. Это наиболее рациональная психологическая реакция, но до неё далеко не каждый доходит [7,8].
Знание этих стадий необходимо для правильного понимания того, что происходит в душе человека, столкнувшегося со смертельной болезнью. На первый взгляд психологическая коррекция не является прерогативой клинициста, а тем более лучевого диагноста, однако, контакт персонала диагностического звена с пациентом также способен положительно сказаться на психическом состоянии больного, мобилизовать его на борьбу с болезнью, что является залогом успешного диагностического процесса и лечения.
Научно-технический прогресс XX-XXI века значительно расширил спектр методов диагностики, способствующих скорейшему установлению наличия заболевания, точной оценке местного распространения опухоли, определению её метастазирования, гистологической верификации. Вместе с тем нельзя не отметить, что данный арсенал может быть не только «помощником» для врача, но также и дополнительным фактором стресса для больного, причинением ему дополнительных «страданий». Диагностический процесс, состоящий порой из сложных диагностических процедур, может оставлять больного в своеобразном «психологическом вакууме», где он, по сути дела, предоставлен сам себе. В нашей стране почти не издается литература для больных, не проводится специальная подготовка персонала для работы в онкологических учреждениях.
- Факторы стресса на диагностические манипуляции
Каждый вид диагностического вмешательства является «чужеродным» жизни человека и наряду с пользой для пациента имеет и негативное влияние, способное стать дополнительным стрессорным фактором. В настоящее время принято использование информированных согласий, имеющих целью доведение до сведения пациента уточняющих моментов предстоящей процедуры, а также урегулирование возможных юридических конфликтов. В таблице №1 представлены негативные стороны диагностических лучевых процедур, отражаемые в принятых информированных согласиях.
Таблица №1
Негативные факторы диагностических процедур
|
Метод |
Побочное действие (или другой негативный, потенциально стрессорный фактор) |
| Рентгенография, рентгеноскопия | Доза облучения |
| Ирригоскопия | Сложная подготовка, бариевая клизма, доза облучения |
| Рентгеноскопия пищевода, желудка | Необходимость приёма бария, доза облучения |
| Компьютерная томография с внутривенным болюсным контрастированием | Инъекция, ощущение «жара», неприятный привкус во время исследования (тошнота), риск аллергических реакций и экстравазации контрастного препарата |
| МРТ | Боязнь замкнутого пространства, инъекция контрастного препарата |
| Интервенционные процедуры: | Анестезия, риск осложнений, наркоз, инвазивность, боль |
Цель информированных согласий оправдана, однако, с деонтологической точки зрения, для психологической адаптации больного к предстоящему исследованию, а также для установления должного уровня доверия его к специалисту лучевой диагностики такой подход нам представляется недостаточным.
На основе анкетных данных нами был проведён анализ наиболее психотравмирующих аспектов диагностического этапа работы с онкологическим больным. В изучаемую группу были включены пациенты, которым была назначена компьютерная томография с внутривенным болюсным контрастным усилением. Пациентам было предложено ответить на 12 вопросов анкеты, характеризующих степень информированности о процедуре, возможных результатах и последствиях. Кроме того, предлагалось оценить уровень беспокойства перед процедурой по шкале от 0 до 5. Было опрошено 63 пациента в возрасте от 23 до 85 лет (средний возраст 51 год) с установленным диагнозом злокачественного новообразования, подписавших информированное согласие. 12 больных проходили назначенное исследование впервые, 51 пациенту проводилось повторное исследование.
Результаты:
В результате анкетирования установлено, что, несмотря на осведомленность большинства пациентов о цели проводимого исследования (60 человек, 95%), 22 больных (35%) не имели представления о возможных осложнениях процедуры, а 12 респондентов (19%) не были предупреждены о возможных неприятных ощущениях в ходе ее проведения.
Основную информацию о диагностическом методе больные получали от лечащего врача (36 пациентов, 57%) и из листа информированного согласия (25 человек, 40%). В тоже время 43% респондентов (27 человек) предпочли бы узнавать об особенностях предстоящей процедуры от врача-рентгенолога. На практике представление о методе исследования больные получали от врача-диагноста только в 11% случаев (7 пациентов). В целом, дефицит информации о назначенной диагностической процедуре отметили 2/3 респондентов (42 человека, 66%).
Наибольшее беспокойство у пациентов вызывал страх узнать результат исследования (25 больных, 40%). У 10 респондентов (15%) преобладали опасения, связанные с возможными осложнениями процедуры, у 9 человек (14%) был страх перед введением контрастного вещества. Каждый десятый участник исследования волновался по поводу невнимательного отношения к нему персонала диагностического кабинета. В целом количественный уровень беспокойства среди всех обследуемых равнялся 3 баллам по 5-бальной шкале. В то же время, в группе больных, проходящих исследование повторно, данный показатель имел среднее значение менее 1 балла (0,7).
Заключение:
Рентгенодиагностическая процедура, проводимая часто находящимся в состоянии депрессии онкологическим больным, может отрицательно сказаться на их психическом состоянии. Специалист диагностического звена способен предотвратить подобные негативные последствия исследования путем предварительной беседы с больным. Это особенно актуально перед выполнением высокотехнологичных методик с той или иной степенью инвазивности, т.к. информированное согласие, выраженное на бумаге, хотя и может дать некоторую долю информации о процедуре, но не даёт возможности больному установить контакт с врачом, определить для себя степень доверия специалисту. Пациент должен чётко представлять, что его ждёт в ходе процедуры, каков риск осложнений, кроме того, он должен быть убеждён, что врач сделает всё возможное, чтобы свести все риски к минимуму, и он признаёт, что в определенной степени тревожность нормальна и понятна. Установленный контакт «врач-пациент» позволит повысить качество самого исследования, т.к. будут предотвращены беспокойство и растерянность больного, от которого порой требуется соблюдение определённых инструкций во время процедур. Так, например, в ряде случаев необходимо выполнять экспираторную и инспираторную задержку дыхания, пробу Вальсальвы, проглотить по команде врача, покашлять, и прочее. При выполнении интервенционных процедур врачу необходимо сделать всё, чтобы пациент был морально подготовлен к дискомфорту и, в ряде случаев, к боли. В противном случае больной будет искать возможность поговорить с кем-нибудь, испытавшим ранее подобную ситуацию и получить информацию, не прошедшую через профессиональную медицинскую «цензуру».
Выводы:
- Наиболее психотравмирующие причины при использовании лучевых диагностических методик – беспокойство по поводу результатов исследования, недостаточная информированность пациента о сущности манипуляции, если она сопряжена с дополнительным дискомфортом, а также результаты «эмоционального выгорания» персонала.
- Деонтологические принципы как совокупность этических норм и правил поведения медицинского работника при выполнении своих профессиональных обязанностей в равной степени актуальны для врачей любых специальностей, в том числе врачей диагностического звена.
- Уровень доверия онкологического больного к врачу как залог успешно выполненного исследования может быть установлен без специализированной психотерапевтической коррекции.
- Успех диагностики, а, следовательно и лечения, зависит от психологической подготовленности больного к процедуре лучевого исследования; уровень профессионализма диагноста заключается не только в грамотно выполненной процедуре и интерпретации данных, но и в степени доверия пациента.
Список литературы:
- Большая медицинская энциклопедия Главн. ред. Б. В. Петровский. Изд. 3-е. (в 30 т.) — М.: 1977. — Т.6. — 632 с.
- Гиппократ. Избранные книги. Перевод В. И. Руднева. — М.: 1994. — С.87-88.
- Гнездилов А.В. Психические изменения у онкологических больных // Практическая онкология. – 2001. — №1 (5). – С. 6 – 13.
- Гришина Н.В. Помогающие отношения: Профессиональные и экзистенциональные проблемы // Психологические проблемы самореализации личности. — СПб.: Изд-во СПб. ун-та, 1997. — С. 143-156.
- Дудниченко А. С., Дышлевая Л. Н., Дышлевой А. Ю. О важности оценки психического состояния онкологических больных и членов их семей // Проблеми медичної науки та освіти. — 2003. — № 3. – С 32-38.
- Реабилитация онкологического больного. Под ред. Н. П. Напалкова. — Л.: Ленуприздат, 1979. — С. 62–63, 72–73.
- Руководство по профилактической медицине. Рекомендации по психической помощи онкобольным. Пер. с англ. И. В. Левандовского. — М.: Медицина, 1995. — С. 49–55.
- Bennet L., Kelaher М., Ross M.W. Quality of life in health care profeccionals: Burnout and its associated factors in HIV/AIDS related care // Psychology and Health. 1994. V. 9 (4). P. 273-283.[schema type=»book» name=»ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛУЧЕВЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ» description=»Пациент, страдающий онкологическим заболеванием, находится в состоянии хронического стресса, который может усугубляться проведением сложных диагностических процедур. Общий эффект от лечения в немалой степени зависит от объёма и качества проведённого диагностического исследования. В статье отражены исторические справки о важности деонтологического подхода к пациенту, начиная с диагностического звена медицинской службы. Также приводится анализ причин, вызывающих негативное отношение пациента к процедурам лучевых исследований, показана важность установления контакта пациент-врач на диагностическом этапе, информирования больного о предстоящей процедуре. Понимание пациентом важности и актуальности специализированного исследования является залогом успешно проведённого диагностического поиска, уменьшает необходимость дальнейшей специальной психологической коррекции онкобольного.» author=»Мелдо Анна Александровна, Буровик Илья Александрович» publisher=»БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2017-01-30″ edition=»ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_31.10.15_10(19)» ebook=»yes» ]