Номер части:
Журнал

Влияние нарушений элементного статуса на уровень паратгормона у больных с ХБП V стадии



Науки и перечень статей вошедших в журнал:
Авторы:
DOI:


Течение  ХБП V стадии сопровождается нарушениями фосфорно-кальциевого обмена, что является одной  из  причин  нарушения  секреции  паратиреоидного   гормона (ПТГ)  [13].  В  исходе  формируется  одно из  осложнений  хронической  болезни  почек,  получавшее  название «минеральные  и  костные  расстройства,  ассоциированные  с  хронической болезнью  почек» (МКР-ХБП)  [11].  Составляющими  МКР-ХБП  являются нарушения  фосфорно-кальциевого  обмена  и  секреции  ПТГ,  костные изменения,  именуемые  почечной  остеодистрофией,  а  также  внескелетная кальцификация,  включая  кальцификацию  сосудов,  сердечных  клапанов.  Центральное  место  в  развитии  данных  патологических  изменений,  которые  ведут  к  снижению  продолжительности  и  ухудшению  качества  жизни диализных  пациентов  в  связи  с  кардиоваскулярными  заболеваниями  и переломами  костей,  занимает  нарушение  секреции  ПТГ,  в  большинстве случаев  приводящее  к  развитию  вторичного  гиперпаратиреоза (ВГТ)  и третичного  гиперпаратиреоза [8].

В настоящее время в зарубежной и отечественной литературе имеется множество публикаций, посвященной физиологической роли магния в организме и значимости его дефицита и избытка  в развитии  различных патологических состояний [6, 7,9,14].  Так, в работе А.М. Шилова (2008г.) показана клиническая многоликость дефицита магния, частота которого в клинической практике достигает 70% и который проявляется сердечно-сосудистым, церебральным, висцеральным и мышечно-тетаническим синдромами [3].  Гиперфосфатемия, гиперкальциемия и секреция паратгормона играют важную роль в развитии процессов кальцификации сосудов у пациентов с ХБП V стадии [9]. Висследованиях ZwiechRetal. (2011г.) продемонстрирована эффективность лечения нарушений обмена кальция и фосфора у пациентов на гемодиализе  карбонатом магния [15]. По данным ÁngelL. M. DeFrancisco (2013) для нормализации фосфорно-кальциевого обмена у больных, находящихся на программном гемодиализе, целесообразно использование магний-содержащих фосфат-биндеров [4,5].

Цель исследования: изучить  взаимосвязь изменений элементного статуса с уровнем паратгормона у больных с ХБП V стадии.

Материал и методы исследования

Изучено 116 больных с ХБП V  стадией, находившихся на заместительной почечной терапии методом программного гемодиализа  в диализных центрах компании «Евромедик» и «Клиники современной медицины HD» г. Казани в период с 2009 по 2014 год. Изучено  58 мужчин и 58 женщин,  стаж нахождения на программном гемодиализе от 2 до 252 месяцев. Пациенты получали бикарбонатный программный гемодиализ в режиме 3 раза в неделю по 4 часа.

Контрольную  группу  составили  44  человек  без  признаков  почечной патологии, сопоставимых по возрасту  и полу.

В соответствии с национальными рекомендациями по минеральным и костным нарушениям при хронической болезни почек (2010), ориентировочные целевые значения для уровня паратгормона при ХБП V стадии составили  130–300 пг/мл [2]. Обследуемые пациенты в составе комплексной терапии получали препараты активного метаболита витамина D3.

Исследование содержания элементов (магния, кальция, фосфора) в сыворотке крови и суточной моче проводили методом атомно-абсорбционной спектрофотометрии на аппаратах СА-10МП/Россия.

Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием методов параметрического и непараметрического анализа.  Накопление, корректировка, систематизация исходной информации и визуализация полученных результатов осуществлялись в электронных таблицах Excel. Статистический анализ проводился с использованием программ IBMSPSSStatistics 20 версии и Microsoft Office Excel 2010.

 

Результаты исследования:

Результаты исследования показали, что в исследуемой группе пациентов  наблюдается значительное, что ожидаемо, повышение содержания паратгормона в крови – более чем в 7 раз, по сравнению с контрольной группой (p<0,01) (табл.1). При этом значения показателя у пациентов основной группы изменялись в достаточно широких границах: от 12,2 до 5083,0 пг/мл.

 

Таблица 1.

Сравнительный анализ содержания паратгормона и элементов в сыворотке крови у пациентов с ХБП V стадии по сравнению с контрольной группой.

 Компонент сыворотки Группа исследуемых

Уровень значимости, p

Основная

(n=116)

Контрольная

(n=44)

Фосфор 1,60±0,09 1,33±0,06 <0,05
Кальций 2,22±0,04 2,42±0,03 <0,01
Магний 1,86±0,01 2,28±0,04 <0,01
Паратгормон 1002,5±196,8 132,8±24,5 <0,01

Полученные нами данные демонстрируют  статистически значимое  повышение уровня паратгормона в сыворотке крови пациентов с пониженным содержанием кальция и магния и повышенным содержанием фосфора. Одним из возможных факторов сохранения, а в ряде случаев – и усугубления гиперпаратиреоза у пациентов, находящихся на программном гемодиализе, может быть гипомагниемия, развивающаяся, в том числе, вследствие выведения магния в процессе диализа, не смотря на его присутствие в диализирующем растворе.

Проводился  анализ взаимосвязей содержания паратгормона в сыворотке крови в зависимости от клинических факторов: пол, возраст, стаж гемодиализа

У лиц мужского пола был отмечен более высокий максимальный и средний уровни паратгормона, однако данная зависимость  является статистически  не значимой (p>0,05).  (таблица 2).

 

Таблица 2.

Средние уровни паратгормона у пациентов, находящихся на программном гемодиализе, в зависимости от пола

Пол пациента

Содержание паратгормона, пг/мл

min — max M±m
Мужской  (n=58) 12,2 – 5083,0 1046,5±223,2
Женский (n=58) 42,4 – 3806,0 951,2±131,8
Всего больных (n=116) 12,2 – 5083,0 1002,5±196,8

Причиной выраженного гиперпаратиреоза могут служить изменения баланса макроэлементов в крови вследствие нарушения функции почек при ХБП в терминальной стадии, а также вследствие процедуры гемодиализа. Для того, чтобы оценить влияние процедуры гемодиализа на уровень исследуемых микроэлементов определяли уровень изучаемых показателей  до и после процедуры гемодиализа.

Полученные результаты  демонстрируют не только статистически значимое снижение уровня фосфора, но  и магния  (p<0,05). Следует отметить, что данные изменения происходят, несмотря на наличие магния в диализирующем растворе . Уровень кальция после процедуры достоверно не менялся (табл.3).

 

Таблица 3.

Содержание макро- и микроэлементов в сыворотке крови до и после процедуры гемодиализа в сравнении с показателями контрольной группы и референсными значениями

 

Макро- / микроэлемент

Содержание макро-/ микроэлементов в крови

Пациенты, находящиеся на ПГД Контрольная

группа

(средние значения)

Референсные значения
средние значения 95% ДИ (±1,96m) min-max медиана
Mg, мг/дл – до 1,86 1,84 – 1,88 2,28±0,04 <0,01 1,6-2,6 2,1
Mg, мг/дл – после 1,73 1,7 – 1,75 <0,01
Ca, ммоль/л – до 2,22 2,17 – 2,26 2,42±0,03 <0,01 2,1-2,55 2,33
Ca, ммоль/л – после 2,39 2,34 – 2,45 >0,05
P, ммоль/л – до 1,6 1,5 – 1,69 1,33±0,06 <0,05 0,87-1,45 1,16
P, ммоль/л – после 0,76 0,69 – 0,83 <0,01

Для того, чтобы изучить возможные взаимосвязи между уровнем содержания паратиреоидного гормона и магния в сыворотке крови, был проведен регрессионный анализ, в результате которого получена следующее уравнение парной линейной регрессии (1)

                                      YПТГ = 16949,3 – 9440,3*XMg,                                (1)

где YПТГ – содержание паратиреоидного гормона в сыворотке крови (пг/мл), XMg – содержание магния в сыворотке крови (мг/дл). (рис.1)

Зависимость, описываемая функцией (1), характеризуется коэффициентом корреляции r = -0,56, что свидетельствует о наличии обратной статистически значимой корреляционной связи заметной силы по шкале Чеддока (p<0,01).

Вклад фактора – содержания магния в сыворотке крови – в дисперсию уровня ПТГ, составляет 31,4%.

Рисунок 1.  Зависимость содержания ПТГ в сыворотке крови (пг/мл) от содержания сывороточного магния (мг/дл).

Таким образом, в нашем исследовании подтверждается благоприятное влияние процедуры гемодиализа на содержание кальция и фосфора, изменения концентрации которых в сыворотке крови после проведения процедуры гемодиализа статистически значимы (p<0,05), что характеризует адекватность проводимой заместительной почечной терапии.

 Однако, несмотря на это уровень паратиреоидного гормона в крови пациентов продолжает оставаться крайне высоким – более чем в 7 раз превышая данный показатель у пациентов контрольной группы.  В то же время, полученные результаты свидетельствуют о  достоверном снижении уровня магния у пациентов не только по сравнению с контролем, но, что более важно – после процедуры гемодиализа. Изучение зависимости содержания паратиреоидного гормона в сыворотке крови у пациентов, находящихся на программном гемодиализе, от уровня магния показала зависимость уровня паратгормона от содержания сывороточного магния, подтвержденное регрессионной моделью. Исходя из этого можно предположить, что  магний является достоверным и независимым фактором, инверсным образом влияющим на секрецию ПТГ у больных на ЗПТ. Наши данные согласуются с данными зарубежных авторов   [1,10,12].

Выводы:

У пациентов на программном гемодиализе происходит достоверное снижение уровня магния сыворотки, что может поддерживать уровень гиперпаратиреоза.

 Литература

  1. Гранкин В.И., Новосельцев И.Л., Новицкий Л.В., Хорошилов С.Е. Диагностика и лечение нарушений фосфорно-кальциевого обмена и вторичного гиперпаратиреоза у больных с терминальной почечной недостаточностью: Методические указания. М.: ГВКГим. Н.Н. Бурденко. 2005. 25 с.
  2. Национальные рекомендации по минеральным и костным нарушениям при хронической болезни почек. Российское диализное общество. 2010.
  3. Шилов А.М., Мельник М.В., Осия А.О. и др. Роль дефицита магния в патогенезе метаболического синдрома. РМЖ 2008; 16 (21): 65-70.
  4. Ángel L. M. de Francisco, Leidig M., Covic A.C. et al. Evaluation of calcium acetate/magnesium carbonate as a phosphate binder compared with sevelamer hydrochloride in haemodialysis patients: a controlled randomized study (CALMAG study) accessing efficacy and tolerability. NDT. 2010;25:3707– 3717.
  5. Ángel L. M. de Francisco, Mariano Rodríguez. Magnesium — its role in CKD. Nefrologia 2013;33(3):389-99.
  6. Ansari MR, Maheshwari N, Shaikh MA et al.  Correlation of serum magnesium with dyslipidemia in patients on maintenance hemodialysis. J Kidney Dis Transpl. 2012; 23(1): 21-25.
  7. David M. Spiegel. Magnesium in Chronic Kidney Disease: Unanswered Questions. Blood Purif 2011; (31):172-176.
  8. Horl, H.  The  clinical  consequences  of  secondary  hyperparathyroidism:  focus on  clinical  outcomes  //  Nephrol  Dial  Transplant.  –  2004.  –  Vol. 19  (Suppl  5).  –  V2-8.
  9. Kanbay M., Goldsmith D.,.Uyar M.E, Turgut F.,.Covic A.. Magnesium in chronic kidney disease: challenges and opportunities / // Blood Purif. – 2010. – 29. – Р.280-292.
  10. Levin A., Bakris G.L., Molitch M. Prevalence of abnormal serum vitamin D, PTH, calcium, and phosphorus in patients with chronic kidney disease: results of the study to evaluate early kidney disease // Kidney Int. 2007, Jan; 71 (1): 31–38.
  11. Moe, ,  Drueke,  T. ,  Cunningham,  J.,  et  al.  Definition,  evaluation,  and classification  of  renal  osteodystrophy:  A  position  statement  from  Kidney  Disease: Improving  Global  Outcomes  (KDIGO)  //  Kidney  International.   –  2006.  –  Vol.  69. – P. 1945-1953.
  12. Ohya M, Negi S, Sakaguchi T Al. Significance of serum magnesium as an independent correlative factor on the parathyroid hormone level in uremic patients.  J ClinEndocrinolMetab. 2014 Oct;99(10):3873-8. doi: 10.1210/jc.2013-4396. Epub 2014 Jun 17.
  13. Silver,   Molecular  mechanisms  of  secondary  hyperparathyroidism  //  Nephrol  Dial Transplant.  – 2000. – Vol. 15, Suppl. 5. – P.  2-7.
  14. Wei M, Esbaei K, Bargman J, Oreopoulos DG. Relationship between serum magnesium, parathyroid hormone, and vascular calcification in patients on dialysis: a literature review. PeritDialInt. 2006; 26(3):366-373.
  15. Zwiech R, Dryja P, Łacina D, Króliczak V, Chrul S, Kacprzyk F. The influence of short-term magnesium carbonate treatment on calcium-phosphorus balance in dialysis patients. WiadLek.2011;64(1):9-14.
    Влияние нарушений элементного статуса на уровень паратгормона у больных с ХБП V стадии
    Исследования последних лет показали важное зн ачение дефицита магния при различной патологии. Нами изучено содержание в сыворотке крови уровни кальция, фосфора, магния до и после проведения гемодиализа у 116 пациентов на хронической заместительной почечной терапии. Полученные результаты указывают гипомагниемю, инверсионны связанную с уровнем пара гормона и на достоверное снижение уровня магния после процедуры гемодиализа .
    Written by: Макаров Евгений Витальевич, Шакиров Ильдар Джавдатович
    Published by: БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА
    Date Published: 04/03/2017
    Edition: ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_30.04.2015_04(13)
    Available in: Ebook
Записи созданы 6766

Похожие записи

Начните вводить, то что вы ищите выше и нажмите кнопку Enter для поиска. Нажмите кнопку ESC для отмены.

Вернуться наверх