Проблема повышения качества лекарственной помощи различным категориям больных сохраняет свою актуальность на протяжении последних десятилетий. Особенно большое значение она имеет для больных с артериальной гипертензией (АГ), доля которой в структуре сердечно-сосудистой заболеваемости в РФ составляет более 40%. На Конгрессе Европейского кардиологического сообщества в 2010 г. было отмечено, что сердечно-сосудистые заболевания уносят более 17 млн. жизней и занимают первое место среди всех причин смертности. В России более 30 млн. человек страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями [1].
Распространенность АГ в настоящее время в России связывают с пандемией: заболеваемость среди мужчин составляет 39,2% и 41,1% среди женщин. Официальные данные Росстата показывают активный рост заболеваемости населения АГ. Так, в 2000 году зарегистрировано 434,8 тыс. больных с повышенным кровяным давлением, а в 2012 году этот показатель увеличился вдвое и составил 841,3 тыс. больных [1]. Проведенные ранее исследования Лоскутовой Е.Е., Мусиной Н.З., Ряженова В.В., Сбоевой С.Г., Шнейдер A.M. показали что, при существующем многообразии лекарственных препаратов (ЛП), применяемых для фармакотерапии АГ, остается актуальной проблема рационального подбора, как самого ЛП, так и вида фармакотерапии, обеспечивающих эффективность лечения и улучшения качества жизни (КЖ) пациентов [2].
Фармакотерапия в качестве основного метода лечения больных с АГ во многом определяет качество и продолжительность их жизни. Вместе с тем, длительный, часто пожизненный, прием одновременно нескольких моно- и комбинированных ЛП, как правило, сопряжен с рисками появления побочных эффектов и осложнений, с привыканием и снижением гипотензивного эффекта. Наличие разнообразных схем лекарственной терапии АГ подразумевает необходимость оценки целесообразности их использования с точки зрения клинической и экономической эффективности. С этих позиций, научно-практический интерес вызывает изучение структуры назначений, ассортимента и объема потребления антигипертензивных ЛП, оценка рациональности их использования и установление приоритетов для закупок.
При этом, наиболее важное значение имеет оценка применяемых ЛП с позиции комплексного подхода к их эффективности, безопасности и стоимости, позволяющая повысить качество жизни (КЖ) пациентов и обеспечить максимально высокую эффективность при использовании наиболее экономичных схем лечения.
В настоящее время для оценки эффективности и экономической целесообразности используемых медицинских технологий широко внедряются фармакоэкономические и фармакоэпидемиологические исследования, методики проведения которых подробно изложены в работах Белоусова Ю.Б., Воробьева П.А., Лопатина П.В., Сбоевой С.Г., Ягудиной Р.И. и др.
Однако, несмотря на широкое использование и формализацию методов клинико-экономической оценки, проблема совершенствования методологии фармакоэкономического анализа в части выбора критериев, альтернатив сравнения, дизайна исследования остается актуальной.
Фармакоэкономические исследования как инструмент принятия решений в области здравоохранения находят все более широкое применение в России. Так, присутствие в досье фармакоэкономической оценки использования ЛП является обязательным, законодательно закрепленным условием при подаче документов на внесение данного ЛП в возмещаемые государством списки [3].
Целью настоящего исследования являлась сравнительная фармакоэкономическая оценка лекарственного обеспечения пациентов, страдающих АГ, в стационарах г. Москвы и Московской области с использованием показателя качества жизни больных.
Объектами исследования явились выкопировки из 553 историй болезни пациентов, получавших лечение в ГКБ № 60 города Москвы в 2009 году, МУ ЦГБ города Железнодорожного и МУЗ РБ №3 Одинцовского района Московской области в 2010 году, ГКБ №23 в 2013 году по сплошной выборке. В связи с тем, что исследование проводилось в стационарах г. Москвы и в Московской области, нами было признано целесообразным выделить 2 группы по региональному признаку – пациенты в стационарах г. Москвы и Московской области (таблица 1).
Таблица 1.
Структура проанализированного контингента больных
|
Группа |
КСГ | Кол-во историй болезни |
Удельный вес, % |
|
| Группа №1 | Пациенты с АГ в стационарах г. Москвы | 151 | 27,3 | |
| Группа №2 | Пациенты с АГ в стационарах Московской области | 402 | 72,7 | |
| Общее количество: | 553 | 100 | ||
Анализ социально-демографической структуры проанализированного контингента больных показал, что в обеих группах пациентов, страдающих АГ, количество женщин в 2 раза превышает количество мужчин (доля которых незначительно варьирует от 65% до 66%).
Исследование показало, что на стационарном этапе лечения находились лица в возрасте от 19 до 91 года. В Москве и Московской области (МО) более 90% госпитализированных пациентов старше 45 лет, потому что в этом возрасте пациенты чаще подвержены гипертоническим кризам, что и является причиной госпитализации. В обеих группах более трети больных – лица в возрасте 65-85 лет и 86 лет и старше (44,4% и 39,1%, в группе №1 и группе №2, соответственно), что связано с отягченным течением основного и сопутствующих заболеваний.
При анализе показателей, характеризующих больных по социальному статусу, выявлено, что большинство (две трети) пациентов, наблюдающихся в стационарах, являются неработающими пенсионерами, причем как с инвалидностью, так и без нее. Доля работающих пациентов в группах варьирует от 29,7% (в группе №1) до 36,1% (в группе №2). Меньшая доля работающих пациентов в г. Москве связана с тем, что среди госпитализированных больных преобладают лица в возрасте старше 65 лет. Среди пациентов с АГ в Москве количество пациентов с инвалидностью 2 группы в 1,7 раза больше (33,1% и 19,9%, соответственно), чем в МО, что связано с урбанизацией, стрессорными факторами, влияющими на жителей мегаполиса. Кроме того, в мегаполисе АГ выявляется чаще в силу того, что население Москвы в большей степени осведомлено о факторах риска, осложнениях данного заболевания.
Установлено, что в исследуемых стационарах Москвы длительность госпитализации пациентов превышала длительность госпитализации, предусмотренную стандартом оказания специализированной помощи пациентам с артериальной гипертензией (гипертонической болезнью), равную 14 дням, в 1,14 раза, а в стационарах МО — в 1,07 раза.
Фармакоэкономический анализ «стоимости заболевания» был проведен, исходя из средней стоимости лекарственной терапии в расчете на одного больного за курс лечения (таблица 2).
Таблица 2.
Средняя стоимость фармакотерапии на одного пациента в выделенных группах
|
Группа |
Средние затраты на фармакотерапию пациентов, руб.* | Стандартное отклонение (±SD) |
Диапазон значений, руб.* |
| Группа 1 | 2562,4 | 606,21 | 1956,19 — 3168,61 |
| Группа 2 | 711,23 | 113,47 | 597,76 – 824,7 |
*- в ценах 2013 года
Однако, анализируя затраты на лечение пациентов необходимо учитывать, что исследование проводилось в течение нескольких лет – в период с 2009 по 2013 гг, поэтому для учета индекса инфляции был проведен пересчет затрат на лекарственную терапию к 2013 году на основе инфляционных индексов цен (по официальным данным Федеральной Службы Государственной статистики) [1].
Как видно из таблицы, средние затраты на лекарственную терапию 1 больного в стационарах г. Москвы и МО, резко отличаются: в среднем на терапию 1 пациента в г. Москве приходится в 3,6 раза больше средств, чем в Московской области.
Анализируя затраты на антигипертензивную терапию, необходимо отметить, что 70% и 82% от затрат приходится всего на 2 группы антигипертензивных препаратов: ингибиторы АПФ (46% и 58% в группах №1 и №2, соответственно), диуретики (23,9% и 24,4% в группах №1 и №2, соответственно). В стационарах г. Москвы 10,7% затрат составляют затраты на блокаторы рецепторов ангиотензина; блокаторы кальциевых каналов и бета-адреноблокаторы назначались реже и доля затрат на них не превышает 10% (рисунок 1).
Рисунок 1. Затраты на антигипертензивную терапию пациентов
С целью всестороннего анализа качества жизни пациентов, оценку КЖ пациентов проводили несколькими способами: с использованием объективных лабораторно-диагностических данных (изменение уровня АД) и с использованием субъективных данных опросников, заполняемых пациентами (опросник SF-36, визуально-аналоговая шкала (ВАШ).
На основе полученных данных о динамике КЖ были рассчитаны коэффициенты эффективности затрат, представленные в таблице 3. При расчете коэффициента «затраты-эффективность» нами использовались средние затраты на фармакотерапию 1 пациента в выделенных группах, изменение уровня АД после проведенной фармакотерапии (в баллах), динамика оценки пациентами собственного самочувствия по параметру «Физическое функционирование», данные о динамике КЖ пациентов по ВАШ (таблица 3).
Таблица 3.
Результаты анализа «Затраты — эффективность» с учетом показателя качества жизни
|
Параметр |
Группа 1 |
Группа 2 |
| Средние затраты на фармакотерапию на одного больного (руб.) | 2562,4 | 711,23 |
| Изменение АД (баллы по опроснику SF-36) | 9,8 | 11,5 |
| Изменение уровня АД (баллы) | 10,6 | 14,52 |
| Изменение КЖ по ВАШ (баллы) | 0,39 | 0,35 |
| Коэффициент затраты/эффективность (SF-36) | 261,5 | 61,8 |
| Коэффициент затраты/эффективность (изменение уровня АД) | 241,7 | 49,0 |
| Коэффициент затраты/эффективность (ВАШ) | 6570,3 | 2032,1 |
Из представленных данных видно, что при оценке качества КЖ различными способами (как объективными – с использованием лабораторно-диагностических данных, так и субъективными – на основе собственной оценки пациентами своего самочувствия) наименьшее соотношение «затраты-эффективность» наблюдается в группе 2, т.е. на единицу эффективности фармакотерапии пациентов в стационарах Московской области приходится меньшее количество затрат, чем в стационарах г. Москвы. Проведенный фармакоэкономический анализ позволяет сделать вывод о том, что лекарственная помощь, оказываемая пациентам в стационарах, нуждается в совершенствовании, и прежде всего в отборе эффективных и безопасных препаратов, доступных по стоимости, как для ЛПУ, так и для пациента. Полученные данные послужили обоснованием необходимости проведения в стационарах затратно-эффективного отбора ЛП.
На основе результатов выкопировки историй болезни был проведен фармакоэкономический анализ стоимости лекарственной терапии пациентов. Для определения стоимости фармакотерапии определялись затраты на антигипертензивную фармакотерапию и фармакотерапию сопутствующих заболеваний. Затем определяли величину затрат на антигипертензивную фармакотерапию на 1 пациента, исходя из кратности применения и продолжительности приема. Эффективность терапии определяли методом экспертных оценок. При заполнении анкеты медицинским работникам предлагалось оценить антигипертензивные препараты по 5-тибалльной шкале в зависимости от их эффективности, выраженности побочных эффектов, безопасности применения, доступности по цене.
Коэффициент эффективности затрат рассчитывался по формуле (1):
CEA=DC/Ef (1),
где DC – прямые затраты при лечении соответствующим препаратом;
Ef – эффективность применения.
Коэффициент эффективности затрат показывает затраты, приходящиеся на единицу достигнутого эффекта. С целью проведения фармакоэкономической оценки эффективности применения антигипертензивных ЛП на основе экспертных оценок эффективности и безопасности, нами было признано целесообразным рассмотреть 2 наиболее часто используемые схемы монотерапии и 2 схемы комбинированной терапии (таблица 4).
Таблица 4.
Результаты фармакоэкономической оценки схем лечения, назначенных при артериальной гипертензии
| ЛП | Цена 1 табл | Кратность приема (в сутки) | Длитель-ность курса | Стоимость лечения 1 пациента | Прямые затраты | Безопас-ность | К эффектив-ности затрат |
| Эгилок | 2,01 руб. | 2 раза | 14 дн. | 56,87 руб. | 56,87 руб. | 1,95 | 29,2 |
| Ренитек | 5,79 руб. | 1 раз | 14 дн. | 81 руб. | 81 руб. | 2,67 | 30,3 |
| Эналаприл+Индапа-мид | 1,13 руб | 2 раза | 14 дн. | 40,04 руб. | 40,04 руб. | 2,12 | 18,9 |
| 0,60 руб | 1 раз | ||||||
| Энап+ Арифон ретард | 0,99 руб | 2 раза | 14 дн. | 133,7 руб. | 133,7 руб. | 3,76 | 35,6 |
| 7,57 руб | 1 раз |
Проведенный фармакоэкономический анализ показал, что наиболее целесообразным и предпочтительным с экономической точки зрения для лечения АГ является использование: препарата Эгилок, так как единица достигнутого эффекта лечения препаратом Эгилок в 1,04 раза дешевле, чем препаратом Ренитек; схемы Эналаприл+Индапамид, так как единица достигнутого эффекта лечения данной схемой в 1,9 раза дешевле, чем схемой Энап+Арифон ретард.
Результаты проведенного исследования показали, что в исследуемых стационарах чаще всего выбор лекарственной терапии определяет в первую очередь стоимость фармакотерапии, а во вторую – эффективность ее применения.
Разработанный инструментарий фармакоэкономического исследования лекарственной терапии стационарных больных с АГ позволил провести затратно-эффективный отбор ЛП для фармакотерапии, включающий в себя анализ стоимости заболевания, оценку качества жизни пациентов и расчет коэффициента затраты-эффективность, и выявить наименее затратные схемы моно- и комбинированной фармакотерапии пациентов с гипертензией – при использовании бета-блокатора Эгилока и схемы Эналаприл+Индапамид, что в целом позволит повысить качество оказания лекарственной помощи пациентам и рационально расходовать ограниченные ресурсы государственного бюджета.
Список используемой литературы:
- Федеральная Служба Государственной Статистики. Дата обращения 15 апреля 2014. Режим доступа: .
- Шнейдер A.M. Разработка системы фармакоэкономических оценок профилактики и лечения сердечно — сосудистых заболеваний: Автореф. дис. на соиск. учен.степ. канд. фарм. наук. — М.,2000. — 25 с.
- Ягудина Р.И., Серпик В.Г., Овчинников Э.М. Актуальность создания методических рекомендаций по использованию фармакоэкономических моделей в условиях здравоохранения Российской Федерации// Фармакоэкономика, 2011. — №1. — С. 76.[schema type=»book» name=»ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ СТАЦИОНАРНЫХ БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В МОСКВЕ И МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ» author=»Васькова Лариса Борисовна, Романцева Наталья Васильевна» publisher=»БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2017-06-16″ edition=»ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_ 30.12.2014_12(09)» ebook=»yes» ]