Невынашивание беременности является острой социальной и медицинской проблемой, отрицательно на здоровье, репродуктивную функцию, трудовую и общественную деятельность женщин, сказывается на семейно-брачных отношениях.
Частота невынашивания в различных странах составляет 5-30% и не имеет тенденции к снижению [2, 4]. Частота невынашивания беременности в регионах республики Узбекистан колеблется в широких пределах и в среднем составляет 9,3%. В последние годы внимание исследователей обращено к проблеме наследственной тромбофилии как компоненту цепи патологических процессов, ведущей к невынашиванию беременности. Большинство из этих работ было посвящено мутациям фактора V Zōedn, гена протромбина, метилентетрагидрофолатредуктазы. В некоторых работах изучались такие маркеры тромбофилии, как дефицит антитромбина, протеина С, протеина S и АФС [2, 3]. Однако, данные крупных исследований и мета-анализов не подтвердили связь наследственной тромбофилии и невынашивания.
В исследованиях последних лет встречаются данные о показателях активации внутрисосудистого свертывания крови при физиологической и осложненной беременности. Однако, количество их не позволяет сформировать общепринятого мнения о критериях отклонения коагуляционного баланса от нормативных значений. Между тем, универсальным механизмом, через которые реализуются действия всех факторов системы гемостаза, признана эндометриальная дисфункция.
Преимущественное нарушение функционального состояния эндометрия зависит от локализации патологического процесса, наличия гемодинамических сдвигов, преобладания различных гуморальных факторов, повреждающих эпителий [5]. Многие из этих факторов вызывают апоптоз эндотелиоцитов. Апоптоз эндотелия представляет форму повреждения, в результате которого увеличиваются проницаемость сосудистой стенки для цитокинов, факторов роста, липидов, повышается адгезия лейкоцитов, а также активируется система коагуляции и снижается выработка NO [1].
Как правило, при невынашивании беременности могут сочетаться несколько вариантов нарушения функциональной активности эндотелия (гемостатическая, адгезионная, ангиогенная).
Необходимо отметить, что исследования, посвященные анализу особенностей влияния факторов повреждения сосудистой стенки (тромбина, активных тромбоцитов, адгезивных белков) на функциональную активность апоптоз эндотелия при невынашивании беременности немногочисленны, результаты их нередко противоречивы [6].
Цель исследования. Установить роль дисфункции эндотелия в развитии тромбофилических состояний при невынашивании беременности.
Материалы и методы исследования.
Было обследовано 82 беременных с преждевременными родами в сроке гестации 34-37недель, так как они составили высокий процент по частоте встречаемости и 18 женщин, беременность, которых протекала физиологически, но была прервана по медицинским показаниям (группа сравнения). Контрольную группу составили 16 женщин без каких-либо заболеваний, одного и того же возраста. Возраст обследованных женщин трех групп находился в пределах от 21 до 28 лет.
Анализ частоты и характера экстрагенитальных заболеваний у обследованных женщин показал высокую частоту их встречаемости: в частности, ОРВИ – 81%, патология ЛОР-оганов – 24%, заболевания желудочно-кишечного тракта – 30,5%, заболевания мочевой системы – 35,5%,. Всем пациентам была проведена клинико-лабораторные и бактериологические исследования.
Лабораторное исследование больных проведено на базе родильного комплекса №6 и в научной лаборатории биоорганической и биологической химии ТМА.
Кровь для исследования забирали в первые 12 часов однократно после получения информированного согласия каждого пациента.
Маркеры дисфункции эндометрия (ингибитора тканевого активатора плазменогена), тромбомодулин, фактор Виллебранда фибропектин) и апоптоза (аннексин А5) в плазме крови определяли иммуноферментным методом, используя наборы компании «БиоХимМак». Содержание десквамированных эндотелиацитов крови определяли по методу Hladovec J (1978). Тромбоцитарное звено гемостаза определяли с помощью морфофункционального метода определения внутрисосудистой активации тромбоцитов по А.С. Шитковской (1997). Для оценки плазмо-коагуляционного звена гемостаза были использованы следующие тесты: тромбиновое время, активность антитромбина III, D-димер. Исследования проводили используя тесты фирмы РОШ.
Статистический анализ результатов исследования произвели с помощью компьютерной программы статистической обработки данных statistic 6.0 for Windows. Расчет производили с помощью критерия Стьюдента. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимался равным 0,05.
Результаты исследования и обсуждения.
Уникальными физиологическими вызовами системы гемостаза являются беременность и родоразрешение. Гемостаз необходим в ходе имплантации, развития плаценты и при ее отделении от стенки матки в родах. Результатом приспособленности эндокриногенной системной и локальной перестройки системы является умеренная кровопотеря, сопровождающая процесс естественных родов у человека, которого принято считать и называть «физиологической», «допустимой» или «адаптивной» [2, 6].
Сведения о том, что факторы свертывания крови принимают участие при невынашивании беременности и развитии сосудистых осложнений, известны давно. Однако, интерес к этой проблеме возрос вновь в связи с новым пониманием ряда процессов, имеющих место при развитии тромбофилических состояний.
Как видно из данных, представленных в таблице 1, у беременных с преждевременными родами отмечалось достоверное (р<0,05) как по сравнению с контролем, так и между группами беременных повышение в крови D-диметра и снижение активности антитромбина III.
Одним из показателей внутрисосудистой активации тромбоцитов является активных форм тромбоцитов и число агрегированных. Как видно из данных представленных в табл. 1 при невынашивании беременности отмечается достоверное (р<0,05) в группах сравнения повышено в крови показателей внутрисосудистой активации тромбоцитов. Отмечена прямая коррекционная связь между количеством активных тромбоцитов и уровнем D-диметра, что дает основание полагать о развитии плазмо-коагуляционной и тромбоцитароной тромбофилии. Не исключено, повреждающего воздействия выявленных нарушений при угрозе прерывания беременности на повреждение сосудистой стенки и развития тромбофилического состояния. Между тем, определение в крови факторов повреждения сосудистой стенки является косвенным методом оценки выраженности эндотелициальной дисфункции. К таким факторам относятся: фактор Виллебранда, фибропектин, тканевой активатор плазменогена, тромбомодулин и аннексий А5.
При изучении содержания наиболее значительных факторов эндотелиального повреждения (фактора Виллебранда и фибропектина) отмечено достоверный рост последних при сравнении с контрольной группой, соответственно 41% фактора Виллебранда в 2,5 раза фибропектина у беременных с преждевременными родами. Изучаемые адгезивные белки играют важную роль в повышении адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов.
К эндотелиальным факторам влияющим на фибринолиз, относятся ингибитор тканевого активатора плазминогенеза (t-PA).
При изучении содержания в крови беременных с преждевременными родами ингибитора тканевого активатора плазминогена были получены данные свидетельствующие о том, что при данной патологии беременности наблюдается повышение содержания специфического PAI-1, нарастающая при сравнении с группой женщин с физиологическим течением беременности.
Было установлено, что повышение уровня PAI-1 отмечалось у 10 (28,2%) беременных, с физиологическим течением гестации и у 72 (87,8%) беременных с преждевременными родами.
Проведенные исследования показали, что увеличение содержание в крови PAI-1 у большинства беременных с преждевременными родами свидетельствует о развитии у них гемостатической и адгезивной формы дисфункции эндотелия, обусловленной сочетанным воздействием таких факторов повреждения сосудистой стенки, как адгезивные белки и гиперактивность тромбоцитов.
Таким образом, у беременных с преждевременными родами мы наблюдаем на фоне дисфункции эндотеалицита повышение одновременно фактора антикоагуляционной активностью и ингибитора активности плазминогена. Данное состояние, видимо, приводит к истощению уровня естественного антикоагулянта-антитромбина III, повышению уровня D-диметра в крови и является одной из причин развития тромбофилического состояния и троботических осложнений при преждевременных родах.
Отмеченные различные факторы повреждения сосудистой стенки сопровождаются интенсификацией апоптоза и повышением уровня аннексина А5.
По современным представлениям важная роль апоптаза в развитии тромбофилических состояний связана с высоким прокоагуляционным потенциалом апоптических клеток и микрочастиц (фосфатидол серина).
Таблица 1
Динамика факторов повреждения эндотелиацитов у беременных с невынашиванием беременности
|
Показатель |
Здоровые пациенты (контрольная группа)
n=16 |
Беременные женщины | |
| с физиологич. течением
n=18 |
с угрозой прерывания n=82 |
||
| Сумма активных форм тромбоцитов
(%) |
12,4±1,15 | 2,43±1,4* | 34,6±4,12*** |
| Число тромбоцитов вовлеченных в агрегаты
(%) |
6,64±0,77 | 9,44±0,98* | 18,9±2,55*** |
| Фактор Виллаебранда
(%) |
98,4±5,11 | 113,1±9,4 | 139,4±8,1 |
| Фибропектин
(мкг/мл) |
214,±7,14 | 336,4±9,44 | 519,0±86,02*** |
| Содержание десквамированных эндотелиоцитов
(1х104/л) |
2,01±0,17 | 3,34±0,24* | 6,98±0,71*** |
| Ингибитор тканевого активатора плазминогена PAI-1
(ЕД/мл) |
4,41±0,33 | 6,25±0,54* | 12,9±1,73*** |
| Тромбомодулин
(нг/мл) |
4,73±0,56 | 6,56±0,61* | 11,3±0,87*** |
| Тромбиновое время
(сек) |
15,1±0,72 | 16,2±0,88 | 16,4±0,24 |
| Активность антитромбина III
(%) |
94,2±6,72 | 80,6±5,88 | 60,8±5,44*** |
| D-диамер
(нг/мл) |
281,6±9,44 | 324,4±8,71* | 966,4±11,4*** |
| Аннексин А-5
(нг/мл) |
0,87±0,09 | 2,34±0,17* | 5,41±0,98*** |
Примечание: * — достоверность значений р<0,05 при сравнении с контролем;
*** — достоверность различий р<0,05 при сравнении двух групп беременных.
В результате проведенных исследований было установлено, что у всех беременных по сравнению с контролем наблюдалось достоверное увеличение в крови уровня аннексина 5, наиболее выраженные у беременных с преждевременными родами. Поскольку аннексин А-5образуется в эндотелии, можно предположить, что повреждения и апоптоз эндотелицитов приводит к увеличению не только аннексина А-5 в крови, но и уровня дисквамированных эндотелиацитов.
В настоящее время установлено, что PAI-1 и тромбомодулин обладают свойствами ингибировать апоптоз. Увеличение в крови беременных с преждевременными родами ингибиторов апоптаза аннексина А-5, PAI-1 и тромбомодулин а можно расценивать не только как показатель дисфункции эндотелия, но и как компенсаторный процесс, направленный на уменьшение выраженности тромбофилии, в том числе за счет снижения тромбогенного потенциала эндотелиацитов, подвергающихся апоптозу.
Следовательно, результаты наших исследований свидетельствуют, что изучение зависимости эндотелиальной дисфункции от профиля факторов, влияющих на эндотелии являются перспективным направлением в разработке методов профилактики и терапии преждевременных родов.
Литература
- Васина Л.В. Механизмы дисфункции эндотелия при остром коронарном синдроме. // Автореф. канд. диссер. Санкт-Петербург. 2008. 24с.
- Зубаиров Д-М.А., Андрушко И.А. Изучение механизма гемостатического действия десмопроссина // Бюлл-экспер биол и медицина. 2007. №8. с.167-169.
- Корнюшина С.А. Клинико-патологическое обследование применения курантила и фраксипарина у беременных с невынашиванием и тромбофилией. // Автореф. канд. диссер. Санкт-Петербург. 2011. 24с.
- Наджарян И.Г., Костючек Д.Ф. Факторы риска акушерско-гинекологической патологии беременности и в родах, приводящие к перинатальными потерям // Журнал акушерства и женских бюолезней. С-Пб. 2004. т. VIII. №1. с. 49-54.
- Петрищев Н.Н. и Васина Л.В. Аннексин А-5 и дисфункция эндотелий // Ученные записки. С-Пб. ГМУ им. И.П. Павлова. 2004. т. XI. №3. с. 45-47.
- Яковлева Н.В., Зубаиров Л.Д., Хасанов Ф.А. и др. Микровезикуляция при физиологических родах и кесаревом сечении. // Казанский мед. журнал. 2006. т. 87. №3. с. 203-207.[schema type=»book» name=»Развитие тромбофилических состояний и роль дисфункции эндотелиацитов в при невынашивании беременности» author=»Рузиева Н.Х., Юлдашева С.З.» publisher=»БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2017-06-05″ edition=»ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_ 30.12.2014_12(09)» ebook=»yes» ]