Введение Острое нарушение мозгового кровообращения является одной из наиболее сложных и социально значимых проблем современной медицины, что определяется его широкой распространенностью, тенденцией к росту заболеваемости, тяжелой инвалидизацией пациентов [2]. Доля атеротромботического подтипа ишемического инсульта является преобладающей в структуре причин заболевания. Хирургическое лечение стенозирующего атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий в настоящее время не имеет альтернативы [4]. Однако остается нерешенным вопрос раннего оперативного лечения пациентов в остром периоде ишемического инсульта. Изучение этого аспекта является весьма актуальной задачей. Начало вторичной профилактики повторного инсульта в первые две недели является одним из базовых требований современных международных рекомендаций по лечению острого нарушения мозгового кровообращения. Однако время от начала инсульта до проведения операции до сих пор остается предметом серьезных дискуссий. В связи высокой частотой внутримозговых кровоизлияний и увеличением зоны ишемии некоторые авторы советуют отсрочить оперативные вмешательства на 4-6 недель от начала заболевания [1]. В то же время риск развития повторного ишемического инсульта в период ожидания оперативного лечения достигает 9-15% с тенденцией к возрастанию в первые 7 суток [5]. Противоречивые результаты различных наблюдений сформировали неоднозначное мнение об этом вопросе.
Целью нашей работы стал анализ отдаленных результатов оперативного лечения стенозирующего поражения брахиоцефальных артерий у пациентов в остром периоде острого нарушения мозгового кровообращения.
Методы и материалы
Были проанализированы данные 27 пациентов, перенесших каротидную эндартерэктомию (КЭЭ) в остром периоде ишемического инсульта с 2011 по 2013 годы на базе нейрососудистого отделения НИИ СП им. И.И. Джанелидзе. У всех пациентов были диагностированы гемодинамически значимые стенозы (>70%) брахиоцефальных артерий на стороне поражения. Оперативное вмешательство было выполнено в ранние сроки (до 14 дней) от начала симптомов ишемического инсульта.
Средний возраст — 67,2 года. Мужчины составили 55,5% (n=15), женщины – 44,5% (n=12).
У 29,6% (n=8) – срок наблюдения 3 года, у 29,6% (n=8) – 2 года и у 40,7% (n=11) — 1 год.
Критериями отбора были:
— соответствие очагов ишемии по СКТ головного мозга клиническому синдрому инсульта
— размер ишемического очага по СКТ, выполненному в течение 40 минут от момента поступления больного, до 35±7,6 мм2.
— у всех пациентов диагностирован атеротромботический подтип инсульта по критериям TOAST [3].
— всем пациентам была выполнена СКТ в динамике в раннем послеоперационном периоде
— все пациенты имели симптомные стенозы брахиоцефальных артерий >70%, диагностированные методом ультразвукового дуплексного сканирования.
Таблица 1. Характеристика пациентов.
|
Группы по сроку наблюдения |
N | Средний возраст (лет) | пол | Объем очага (мм2) | Степень стеноза (%) |
Время до операции (сутки) |
|
| муж | жен | ||||||
| 3 года | 8 | 65,4±3,2 | 4 | 4 | 37,4±5,7 | 75,4±4,3 | 4,3±1,2 |
| 2 года | 8 | 67,2±6,4 | 5 | 3 | 38,2±6,1 | 78,1±6,2 | 5±2 |
| 1 год | 11 | 68,2±6,6 | 6 | 5 | 34,5±4,7 | 76,5±6,1 | 5,3±1,7 |
| всего | 27 | 67,2±5,3 | 15 | 12 | 35±7,6 | 76,4±5,7 | 4,7±2,6 |
Исключались больные с некомпенсированной артериальной гипертензией 3 ст., декомпенсированным сахарным диабетом и с фибрилляцией предсердий. Для исключения пациентов с кардиоэмболическим подтипом инсульта выполняли ЭхоКГ, ЭКГ.
Для дискриминантного анализа оценивали основные показатели: возраст, пол, наличие факторов риска, степень стеноза ВСА по NASCET, динамику неврологического статуса (баллы по шкале NIHS и по модифицированной шкале Rankin (mRS) при поступлении, при выписке, и при проведении телефонного интервью через 1, 2, 3 года после выполненного оперативного вмешательства.
Для обработки данных применяли статистический пакет программного обеспечения (SPSS, версия 17.0).
Результаты
У подавляющего числа пациентов выявлен ишемический инсульт с грубым неврологическим дефицитом (NIHSS=13±3, Rankin >3). Из них 62,9% (n=17) имели ишемические изменения в бассейне левой средней мозговой артерии, 37,1% (n=10) в бассейне правой средней мозговой артерии. Средняя степень стеноза заинтересованной ВСА была 76,4±5,7%. Среднее время между дебютом клинических симптомов и КЭЭ составило 4,7±2,6 суток. Острых инфарктов миокарда у прооперированных больных за время госпитализации не было. Нарастание очаговой неврологической симптоматики в раннем послеоперационном периоде было зафиксировано у 3,7% (n=1). При выполнении СКТ в динамике было выявлено расширение зоны ишемии у 7,4% (n=2), не было пациентов с геморрагической трансформацией очага ишемии. К моменту выписки у всех пациентов отмечена отчетливая положительная динамика (Δ NIHSS 7,1±2,4, Δ mRS 2,2±0,6). Пациенты были выписаны в среднем на 15±3,4 день от начала заболевания. Все пациенты получали антитромбоцитарную терапию и статины. Не было зафиксировано ни острых инфарктов миокарда, ни летальных исходов, ни повторных ишемических событий через 1 и 3 месяца после выписки из стационара. В течение 3 месяцев все пациенты имели благоприятный функциональный результат (mRS <2). По результатам телефонного интервью у пациентов, наблюдавшихся 1,2 и 3 года после оперативного лечения не зафиксировано повторного ишемического инсульта и летального исхода. Оценка функционального состояния пациентов по шкале mRS имела положительный результат, как у пациентов, перенесших оперативное лечение 1 год назад, так и у пациентов через 2 и 3 года соответственно (mRS<2).
| Оценка по шкалам | Через 1 год | Через 2 года | Через 3 года |
| ∆NIHSS | 7,4±2,5 | 9,2±3,1 | 9,8±2,1 |
| ∆mRS | 2,3±0,7 | 2,6±1,1 | 2,6±1,2 |
Обсуждение
В последние годы появляется все больше публикаций, отражающих целесообразность проведения КЭЭ в ранние сроки от начала ишемического инсульта. Несмотря на эти данные существует альтернативная точка зрения, основанная на высоком риске осложнений в момент оперативного вмешательства. По данным мировой статистики наилучшие результаты оперативного лечения достигнуты в сроки от 2 до 7 дней от дебюта инсульта, а наихудшие — в первые сутки и через месяц после начала заболевания [6]. По данным проведенного анализа процент осложнений при проведении КЭЭ в раннем периоде ишемического инсульта был сопоставим с результатами плановой хирургии сонных артерий как в раннем, так и в отдаленном периоде. Необходимо отметить, что низкий процент осложнений и отсутствие летальности в исследуемой группе с тем, что рассматривались выжившие пациенты как в периоперационном периоде, так и раннем послеоперационном периоде. Не рассматривались случаи с фибрилляцией предсердий и склонностью к гиперкоагуляции. Пациенты, которым была выполнена КЭЭ и выжившие в ранний послеоперационный период, но не прошедшие телефонное интервью в отдаленном периоде в исследовании не участвовали. Полученные данные свидетельствуют об отсутствии нарастания грубого неврологического дефицита и возникновения повторного инсульта, как в ранний, так и в отдаленный период наблюдения после оперативного вмешательства, что сокращает сроки лечения и реабилитации больных и, в конечном итоге, снижает экономические затраты. Рассматриваемые случаи послеоперационного исхода определяют необходимость стандартизации методов отбора пациентов к оперативному вмешательству на брахиоцефальных артериях в остром периоде инсульта.
Выводы
Выполнение КЭЭ в первые 14 дней после ишемического инсульта связано с благоприятным неврологическим исходом, не сопровождается увеличением частоты осложнений, числа летальных исходов и улучшает качество жизни в отдаленном периоде.
Литература
- Гринберг М.С. Нейрохирургия. М.: МЕДпресс-информ, 2010. 1008с
- Скворцова В.И. Лечение ишемического инсульта // Трудный пациент. – 2007. — № 7. – С. 11-14.
- Adams H.P., del Zoppo G.J., von Kummer R. et. al Management of stroke: A practical guide for the prevention, evaluation, and treatment of acute stroke. Caddo: Professional Communications, 2002. 303 р.
- Halm E.A., Tuhrim. S., Wang G.G. et al Risk factors for pirioperative death and stroke after carotid endarterectomy: results of New York Carotid Surgery Stady. Stroke. 2009; 40: 221-229
- Ricco J.B. Illuminati G., Bouin-Pineau M.N. Early carotid endarterecomy after a nondisabling stroke: a prospective study//Ann. Vasc. Surg. 2000.Vol. 14, № 1. P 89-94
- Stomberg S., Gelin J., Osterberg T. Very urgent carotid endarterectomy con fers increased procedural risk// Stroke. Vol. 43, № 5. Р. 1331-1335[schema type=»book» name=»ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗНАЧИМОГО СТЕНОЗИРУЮЩЕГО ПОРАЖЕНИЯ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ У ПАЦИЕНТОВ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИНСУЛЬТА» author=»Забиров С.Ш., Вознюк И.А., Чечулов П.В., Вараксина Е.А.» publisher=»БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2017-06-05″ edition=»ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_ 30.12.2014_12(09)» ebook=»yes» ]