ОСОБЕННОСТИ КОСТНОГО МЕТАБОЛИЗМА ПРИ СИНДРОМАХ ГИПОГОНАДИЗМА И ЗАДЕРЖКИ ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ У МАЛЬЧИКОВ

Введение

Половое созревание — период перехода от детства к юности, который характеризуется развитием вторичных половых признаков, ускоренным ростом и изменениями в поведении [18].

Нормальное половое созревание у мальчиков обычно начинается между 9 и 14 годами, в среднем в 11.5 – 12 лет, причем у 98% первым признаком пубертата является увеличение размеров тестикул (продольный размер – 2.5 см и более). Примерно через 6-12 месяцев начинается рост волос на лобке, а через 12-18 месяцев – увеличение размеров полового члена. Кроме того, учитывают время появления первой поллюции, выраженность третичных половых признаков, пубертатного ускорения роста, маскулинизации телосложения [3,8,14].

Нарушение полового развития подростков является актуальной проблемой эндокринологии, что обусловлено прогрессивным ухудшением репродуктивного здоровья населения в целом [6,13,18].

В зависимости от клинических проявлений и степени нарушения секреции половых гормонов выделяют: задержку полового развития и гипогонадизм [8]

Задержкой полового развития (ЗПР) следует считать состояние, когда появление кардинальных признаков полового созревания отстает от нормативных на 2 года и больше и требует исключения гипогонадизма [4,8]

По данным разных авторов, частота ЗПР у мальчиков составляет от 2,5 до 9,8 %, причем за последнее время отмечается ее увеличение [15]

Рано возникшая недостаточность тестикул сказывается не только на снижении репродуктивной функции в последующем, но уже в детском и подростковом возрасте неблагоприятно отражается на процессах костного метаболизма [9]

До недавнего времени развитие остеопороза (ОП) связывали исключительно с потерей костной массы, это заболевание считали болезнью пожилых людей. В настоящее время доказано, что истоки ОП лежат в детском возрасте, и он рассматривается как одна из значимых проблем педиатрии [2,12]

По данным ВОЗ, ОП занимает 4-е место после сердечно – сосудистых, онкологических заболеваний и сахарного диабета [2,5,9].

В детском и подростковом возрасте накапливается до 86% генетически детерминированной костной массы (КМ). Формирование пиковой КМ (ПКМ) является ключевым этапом возрастного развития скелета и важным физиологическим моментом, определяющим прочность кости на протяжении всей жизни человека. Наиболее значимым для достижения хорошего уровня ПКМ является пубертатный период, во время которого минеральная плотность костной ткани (МПКТ) возрастает на 40-45 % [9,11,16].

Процессы костного метаболизма и линейный рост кости находятся под контролем широкого спектра гормонов в том числе половых стероидов. Поэтому гипогонадизм сопровождается развитием остеопенических состояний [1,2,11,16].

Несмотря на актуальность данной проблемы, в литературе имеется небольшое количество работ по изучению механизмов потерь костной массы у больных с дефицитом половых гормонов. Начальные изменения в костной ткани могут не выявляться при рентгенологическом и денситометрическом исследованиях, поэтому представляется важным поиск более чувствительного диагностического маркера начальных стадий остеопатии на фоне дефицита половых гормонов [2,7,11,17].

Цель исследования: оценка состояния фосфорно – кальциевого обмена и МПКТ у мальчиков с дефицитом половых гормонов, для установления наиболее чувствительных методов диагностики, позволяющих выявить нарушения костного метаболизма на ранних этапах его возникновения.

Материалы и методы

Обследовали 52 мальчика с синдромом ЗПР, в возрасте 14-17 лет (15.5±1.5). Показатели роста оценивали с помощью метода стандартных отклонений. Низко/высокорослостью считали рост <-2SDS/ >2SDS. Определяли ИМТ (кг/м²). Дефицит веса/ожирением считали ИМТ <5перцен/>95перцен. Объем тестикул измеряли с помощью орхидометра Prader. Стадию полового развития оценивали по шкале Tanner. Биологическую зрелость оценивали по рентгенограмме лучезапястных суставов с помощью нормативов Greulich. Отставанием/опережением считали отклонение костного возраста 2 и более года. Определяли базальные уровни лютеинизирующего (ЛГ), фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов, тестостерона (Т).

МПКТ определяли методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, область L2-L4, в отделении лучевой диагностики СПбКБ №122 им. Л.Г. Соколова. Результаты оценивали с помощью Z–score. Согласно рекомендациям ВОЗ остеопенией считали МПКТ от -1.0 SD до -2.5 SD, остеопорозом ≤ — 2.5 SD. [10].

Определяли концентрации общегокальция и ионизированного (Са и Са²⁺⁾, неоргонического фосфора (P), общей щелочной фосфатазы (ЩФ), b-cross laps в сыворотки крови.

Статистический анализ результатов выполняли с помощью программы Statistica 7.0. Для межгруппового сравнения количественных признаков использовали критерий Стьюдента. Критерием статистической достоверности полученных результатов считали величину p< 0,05

Результаты и их обсуждение

По результатам базальных уровней гонадотропных гормонов была выделена группа подростков с гипергонадотропным гипогонадизмом (n = 19). Оставшиеся пациенты были разделены на 2 и 3 группу.

2 группу составили пациенты с отрицательной пробой с дферелином (n = 15), 3 группу с положительной (n=18). Все полученные результаты сравнивались между группами, сопоставимы по возрасту.

Данные роста представлены в таблице 1

Показатели роста у мальчиков с ЗПР и гипогонадизмом (таб. 1)

Рост	1 группа (n=19)	2 группа (n=15)	3 группа (n=18)
Низкий	2 (10.5%)	3(20.0%)	6(33.0%)
Средний	7(42.1%)	10(66.6%)	10(55.5%)
Высокий*	9(47.4%)	2(13.3%)	2(11.1%)

*p 1-2,3<0,01

Как видно из таблицы, почти у половины подростков 1 группы встречалась высокорослость, что достоверно чаще, чем у пациентов 1,2 групп. В то время как процент мальчиков со средним/низким ростом статистически не различалось во всех трех группах.

Достоверных различий в частоте отставаний/опережений биологической зрелости (КВ) не отмечалось.

Евнухоидный тип телосложения отмечался у 8(42.1%) подростков 1 группы, 2(13.3%) пациентов 2 группы, и у не одного 3 группы (p_1-2,3 <0.01). Средний объем тестикул у пациентов 2 группы достоверно меньше, чем у подростков 1 и 3 группы (1.83 ±0.78 и 3.11± 0.73 и 3.05± 0.69 см³ соответственно; p_2-1,3<0.01). При этом объем тестикул < 2.0 см³ отмечался у 10 (66.6%) пациентов 2 группы, и не у одного подростка 1, 3 групп.

Средние показатели длины полового члена не отличались в группах и соответствовали допубертатному возрасту.

Результаты определения базальных уровней ЛГ, ФСГ, Т представлены в таб. 2

Показатели базальных уровней ЛГ, ФСГ, Т (таб.2)

	2 группа (n=15)	3 группа (n=18)	P
ЛГ (мМЕ/мл)	0,55 (±0,66)	1,97(±1,55)	<0,01
ФСГ (мМЕ/мл)	1,32 (±1,0)	3,35(±1,60)	<0,01
Т (нмоль/л)	0,82 (±0,61)	2,35(±2,02)	<0,01

Как видно из таблицы, показатели ЛГ, ФСГ, Т достоверно ниже у пациентов 2 группы, чем у мальчиков 3 группы, и соответствуют допубертатным значениям. Уровень ЛГ < 1.0 мМЕ/мл отмечался у 14 (93.3%) пациентов 2 группы, и всего у 6 (33.3%) мальчиков 3 группы.

Отметим, что у пациентов 2 и 3 групп концентрация ЛГ находилась в прямой корреляции как с уровнями ФСГ (r₂=0.45 и r₃ =0.71 соответственно) и Т (r₂ =0.57 и r₃ =0.37 соответственно), так и с объемом тестикул (r₂=0.85 и r₃=0.51 соответственно).

Результаты определения показателей фосфорно – кальциевого обмена и маркеров костного метаболизма представлены в табл.3

Показатели фосфорно – кальциевого обмена и маркеров костного метаболизма (таб. 3)

	1 группа (n=19)	2 группа (n=15)	3 группа (n=18)
Са (ммоль/л)	2,34 (±0,14)	2,33(±0,39)	2,37(±0,11)
Са²⁺ (ммоль/л)	1,16 (±0,07)	1,09(±0,30)	1,26(±0,17)
P (ммоль/л)	1,48 (±0,19)	1,73(±0,38)	1,60(±0,10)
ЩФ (МЕ/л)	415,9 (±240)	403(±138,2)	352(±154,1)
ПТГ (пг/мл)	68,1 (±26,5)	61,9(±39,1)	75,8(±27,5)
*B cross laps (нг/мл)	1,80(±0,64)	1,75 (±0,65)	1,08(±0,64)

*p1,2-3<0,01

Как видно из таблицы, средние показатели Са, Са²⁺, P, ЩФ, ПТГ соответствовали возрастной норме и не отличались в группах. Уровни b cross laps были достоверно выше у подростков 1 –й и 2-й групп, чем у пациентов 3 –й группы, что могло указывать на более высокую степень резорбции костной ткани у подростков с гипогонадизмом.

Результаты обследования МПКТ представлены в таб. 4

Сравнительные показатели МПКТ у пациентов с ЗПР и гипогонадизмом (таб. 4)

Группа	Нормальная МПКТ,%	Остеопения, %	Остеопороз, %
1	5(26.3%)	12(63.2%)	2(10.5%)
2	4 (26.6%)	10(66.6%)	1(6.8%)
3	11(61.2%)	7(38.8%)	—
p3-1,2	<0,05	< 0,05	<0,05

Как видно из таблицы нормальная МПКТ достоверно чаще у пациентов 3 –й группы, чем у подростков 1-й и 2-й групп. Напротив, как остеопения была более распространена у подростков с гипогонадизмом, по сравнению с пациентами с ЗПР. Тяжелая степень снижения МПК отмечена только у пациентов с гипогонадизмом и не в одном случае с ЗПР. Отметим, что у всех подростков 1 группы с диагнозом синдром Клайнфельтера отмечалось снижение МПКТ той или иной степени.

Показатели МПКТ (рис. 1)

У пациентов 2-й и 3-й групп выявлена слабая положительная связь между показателями МПКТ и ИМТ, а так же КВ (r₂ = 0,30; r₃ = 0,35 и r₂ = 0,34; r₃ = 0,37 соответственно).

У пациентов 2 –й группы показатели МПКТ находились в прямой корреляции как с уровнями ЛГ (r = 0,52), и ФСГ (r = 0,30), так с уровнями Т (r = 0,73). У подростков 1-й группы показатели МПКТ находились в прямой корреляции с уровнем Т (r = 0.55). У мальчиков 1 –й и 3 -й группы показатели МПКТ находились в прямой корреляции как с уровнями Са (r₁ = 0,63 и r₃ = 0.30), и Са²⁺ (r₁ = 0,77 и r₃ = 0.60), так с уровнями же ЩФ (r₁ = 0,50 и r₃ = 0.40).

Установлена обратная корреляция между МПКТ и b cross laps во всех группах (r₁ = — 0,50 и r₂ = — 0,64 и r₃ = -0.42 соответственно).

Выводы

Гипогонадизм в 65% случаев сопровождается снижением МПКТ, при этом у мальчиков с задержкой полового развития остеопения диагностирована в 38.8% случаев.
У мальчиков как с гипогонадотропным гипогонадизмом, так с гипергонадотропным гипогонадизмом, выявлено достоверное повышение b cross laps, что свидетельствует об усилении костной резорбции при данной патологии.
Больные с гипогонадизмом являются группой риска в отношении развития остеопении, и нуждаются в исследовании фосфорно – кальциевого обмена и МПКТ.
Профилактика и своевременное лечение детей с остеопеническими состояниями на фоне гипогонадизма будут способствовать предупреждению необратимых изменений костной системы.

Список литературы

Беневоленская Л.И., Лесняк О.М. Остеопороз диагностика, профилактика и лечение. Клинические рекомендации. М.: ТЭОТАР Медиа, 2005.
Дедов И.И., Петеркова Н.Н. Руководство по детской эндокринологии. Руководство для врачей. М.: УНИВЕРСУМ ПАБЛИШИНГ, 2006: 314-325
Дедов И. И., Семичева Т. В., Петеркова В. А. Половое развитие детей: норма и патология. М., 2002; 52–55; 141–150.
Исмаилов С.И., Мирзарахимова З.Х., Узбекова К.К. Задержка полового развития у мальчиков пубертатного возраста. Международный эндокринологический журнал 2011; 8 (40) .
Радионова С.С., Макаров М.А., Колондаев А.Ф. Значение минеральной плотности и показателей качества костной ткани в обеспечении ее прочности при остеопорозе // Вест. Травматологии и ортопедии. 2003; 2: 76-80
Синицына А.А. Клинико – гормональные нарушения и состояние центральной нервной системы у мальчиков с задержкой пубертата. Способ коррекции. Автореф. дисс на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Волгоград 2013
Скородок Л. М., Савченко О. Н., Нарушения полового развития у мальчиков М.: Медицина1984; 240.
Шабалов Н.П. Диагностика и лечение эндокринных заболеваний у детей и подростков. М.: МедПресс, 2009; 295-298
Щеплягина Л.А., Круглова И.В., Моисеева Т.Ю. Истоки остеопороза взрослых лежат в детском возрасте // Научно – практический медицинский журнал Лечение и профилактика. 2013; 1(5): 5-11.
Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю. Клиническая оценка результатов остеденсиометрии и формирование возрастных нормативов у детей // Остеопороз и остеопатии. 2012; 3: 9-15
Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю., Круглова И.В. Клиническая оценка костной массы у детей // Научно – практическая ревматология. 2005; 1: 79-84
Юрасова Ю.Б., Конюхова М.Б., Костылев Ф.А. Фосфорно – кальциевый обмен у детей с гипогонадизмом // Педиатрия. 2008; 87(4): 56-59
Buck Louis GM, Gray LE, Jr., Marcus M, Ojeda SR, Pescovitz OH, Witchel SF, Sippell W, Abbott DH, Soto A. J, Euling SY: Environmental factors and puberty timing: expert panel research needs. Pediatrics 2008; 121 (3); 192- 207.
Edouard T., Tauber M. Delayed puberty//Arch. 2010; 17 (2); 195-200.
Jesus Pozo, Jesus Argente // Horm. Res. 2003; 60 (3); 35-48.
Khan A.A., Bachrach L., Brown J.P. et al. Standards and guidelines for performing central dual-energy X-ray absorpiometry in children // J Clin Densitom. 2004; 7: 51-64
Seibel M., Lang M., Geilenkeuser W.J. Interlaboratory variation of biochemical markers of bone turnover // Clin Chem. 2001 Aug. – V. 17(8). – 1347-1349
Verkauskiene R.A., Petraitiene I.A., Albertsson Wikland K. Puberty in Children Born Small for Gestational Age. Horm Res Paediatr 2013; 80; 69-70[schema type=»book» name=»ОСОБЕННОСТИ КОСТНОГО МЕТАБОЛИЗМА ПРИ СИНДРОМАХ ГИПОГОНАДИЗМА И ЗАДЕРЖКИ ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ У МАЛЬЧИКОВ» author=»Цораева Фатима Заурбековна» publisher=»БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2017-04-27″ edition=»ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_ 28.03.2015_03(12)» ebook=»yes» ]

euroasia

Похожие записи