Актуальность. Проникающие ранения глаз с вовлечением зоны лимба, частота которых варьирует от 20 до 47%, характеризуются особой тяжестью клинического течения и исходов в силу анатомических особенностей этой области и сочетанностью их повреждения при травме. [1,2,3,7] Именно в зоне лимба малейшее рубцевание, даже визуально удовлетворительно адаптированной швами раны, приводит к грубым изменениям анатомически тонких и важных структур глаза. [5] С этим связан ряд возникающих осложнений в посттравматическом периоде: длительный воспалительный процесс, упорное синехообразование, васкуляризация рубца различной интенсивности, рубцовый астигматизм, кератопатия, нестабильность офтальмотонуса и как результат – неудовлетворительный анатомический и функциональный исход. [4,6]
Без преувеличения, во многом исход такой травмы определяют сроки и качество проведения первичной хирургической обработки проникающей раны. При этом, предложенные методы оперативного лечения ранений роговично-склеральной области, направленные на максимальное восстановление анатомической целостности поврежденных структур глаза, в ряде случаев не устраняют вышеперечисленных осложнений.
Целью исследования явилось повышение эффективности лечения больных с проникающими ранениями глаз с вовлечением зоны лимба путем усовершенствования первичной хирургической обработки.
Материал и методы. Под нашим наблюдением находилось 59 больных (59 глаз) – основная группа, среди которых мужчины составили 53 человека (89,83%), женщины – 6 (10,17%). Возраст больных варьировал от 18 до 62 лет. Большинство пострадавших обратились в первые сутки после ранения, причем в первые 6 часов – 28 человек (47,46%). Оперативное вмешательство в виде ПХО, комбинированной или реконструктивной ПХО производилось всем больным в ургентном порядке в соответствии с требованиями и принципами офтальмотравматологии. Срок наблюдения составил от 2 до 3 месяцев после травмы. С целью контроля нами проанализированы результаты лечения больных с аналогичными травмами из архивного материала, оперированных по традиционной методике – 38 человек (38 глаз).
Все больные в зависимости от локализации раны были распределены на следующие клинические группы: роговично – склеральные ранения – 35 человек (59,3%), роговично – лимбальные – 12 (20,3%), лимбальные – 6 (10,2%), лимбально – склеральные – 6 (10,2%). Среди больных контрольной группы — соответственно: роговично – склеральные ранения — 22 человека (57,9%), роговично – лимбальные – 8 (21,1%), лимбальные – 3 (7,9%), лимбально – склеральные – 5 (13,1%).
Размер проникающих ран варьировал от 4 до 12 мм, причем в большинстве случаев размер раны превышал 6 мм – 40 человек (67,8%) в основной группе и 22 человека (57,9) в контрольной. По характеру проникающие ранения отличались значительным разнообразием – линейные, рваные, лоскутные. Преобладали раны с неровными краями, в некоторых случаях – с микродефектами, а также состоящие из отдельных фрагментов. Больные с линейной формой раны составили в основной группе 8 человек (13,6%), в контрольной – 4 (10,5%).
В ряде случаев проникающие ранения сопровождались повреждением глубжележащих структур – ущемлением или частичным выпадением радужки и цилиарного тела – 16 (27,1±5,8%), внутриглазными кровоизлияниями – 34 (57,6+6,4%), наличием внутриглазных инородных тел – 19 (32,2±6,1%), повреждение хрусталика – 12 (20,3±5,2%), инфицированные ранения – 5 (8,5±3,6%). В контрольной группе была соблюдена идентичность тяжести клинических проявлений полученной травмы.
Методика усовершенствованной ПХО проникающих ранений глаз с вовлечением зоны лимба заключалась в разработанной нами методике наложения двухъярусного (8 – образного) шва на область лимба, после чего на остальную часть раны накладывались узловые швы по традиционной методике. В случаях наличия раны неправильной формы, а также с наличием микродефектов, выраженного отека краев раны, при которых невозможно достичь полноценной адаптации краев, после наложения швов по предложенной методике производилась лимбальная аутотрансплантация на лимбальную часть раны (патент на полезную модель № 68378 от 26.03.2012 г. «Способ лечения проникающих ранений глаза»). Техника операции заключалась в выкраивании поверхностного трансплантата, ширина конъюнктивальной части которого составляла 2 – 3 мм, роговичная – 1 мм, толщина – около 0,2 мм, длина трансплантата несколько превышала размер лимбальной части раны. Трансплантат фиксировался поверхностными узловыми швами.
Всем больным во время ПХО по показаниям производилось вправление выпавших оболочек, эвакуация гифемы, пластика радужки, удаление хрусталиковых масс, передняя гемвитрэктомия, удаление внутриглазных инородных тел и т.д.
В послеоперационном периоде все больные получали традиционное консервативное лечение.
Критериями эффективности проводимого комплексного лечения явилась биомикроскопия переднего отрезка глаза, автокератометрия, кератотопография, гониоскопия, визометрия.
При биомикроскопии оценивалось состояние краев обработанной раны, выраженность и регрессирование явлений иридоциклита, сроки формирования рубца, наличие васкуляризации.
Результаты исследований. При поступлении у большинства больных основной группы отмечался отек, негнойная инфильтрация краев роговично – лимбального отрезка проникающей раны, выраженная в большей или меньшей степени – 47 человек (79,7%). Через сутки после ПХО по предложенной методике выраженная отечность краев раны сохранялась у 3 больных, у остальных, более чем в половине случаев, отмечался умеренный отек, который в последующие 3 — 4 сутки наблюдения носил явно регрессирующий характер. К 5 суткам инфильтрация краев обработанной проникающей раны, имеющаяся при поступлении, регрессировала у большинства наблюдаемых – 40 (67,8%). К 7 суткам края раны были, практически, прозрачными – 51 (86,4±4,5%), к 10 суткам лишь в 2 случаях сохранялась умеренная отечность роговицы в области формирующегося рубца.
Для сравнения, в контрольной группе больных инфильтрация краев проникающей раны при поступлении носила преимущественно умеренный характер более чем у половины больных – 26 человек (68,42%). В течение первых 3 — 4 суток характер краев адаптированной швами раны, практически, не изменился. С 5 суток отек краев раны регрессировал у 21 человека (55,26%), а к 10 суткам, в общей сложности, — у 32 (84,21%). К 14 суткам наблюдения отек сохранялся у 6 больных (15,8%).
Посттравматический иридоциклит в ранние сроки после операции у больных основной группы носил умеренно выраженный характер. К 5 – 6 суткам наблюдения явления иридоциклита значительно регрессировали, – отсутствовали у 6 человек (10,17%) и носили слабовыраженный характер у 32 (54,24%). Через 7 – 8 дней иридоциклит отсутствовал или носил слабовыраженный регрессирующий характер у подавляющего большинства – 54 (91,53%). У больных контрольной группы к 7 суткам наблюдения травматический иридоциклит носил слабовыраженный характер у 20 больных (52,6%) и у 16 человек (42,1%) – выраженный, к 10 – 14 суткам наблюдения воспалительные явления держались у половины – 21 (55,3%).
Сроки заживления роговично – лимбальной или лимбальной части проникающей раны оценивались по виду и срокам формирования рубца. Полное клиническое формирование рубца у больных основной группы, которым производилось ПХО с наложением двухъярусных швов отмечалось через 2 недели у 15 человек (88,2±7,8%), а после ПХО с аутолимбальным покрытием – у 25 (59,5±7,6%). В контрольной группе к этому сроку наблюдения рубец выглядел сформированным у 16 больных — (42,2±8,0%).
К 21 суткам в обеих группах рубец был сформирован, однако, в основной группе он имел вид тонкого линейного непроминирующего помутнения в отличии от контрольной группы, где рубец имел в ряде случаев более грубый вид.
Клинически подтверждено, что в основной группе больных к 2 – х недельному сроку наблюдения после предложенной ПХО с 2 – х ярусными лимбальными швами формирование рубца без явлений васкуляризации отмечено у большинства больных – 15 (88,2±7,8%), после комбинации с аутолимбальным покрытием – у 25 человек (59,5±7,6%), а в контрольной – у 16 (42,2±8,0%).
В срок наблюдения между 14 — 21 сутками в основной группе отмечены случаи появления поверхностной васкуляризации рубца, преимущественно части рубца роговицы у лимба, которая полностью регрессировала в течение 2 – 4 недель. Глубокая упорная васкуляризация рубца отмечена в 2 случаях, что объяснялось лоскутными ранами роговицы. В контрольной группе больных к моменту полностью сформированного рубца у 1/3 больных имела место васкуляризация.
Наличие синехий в области рубца, в том числе в углу передней камеры отмечено у 18 больных основной группы (30,5±6,0%) и у 27 больных (71,1±7,4%) контрольной. Количество больных с дистрофическими изменениями структур переднего отрезка глаза в контрольной группе наблюдалось в 2 раза чаще, чем в основной.
С целью определения степени послеоперационного астигматизма, что по сути является показателем степени рубцовой деформации роговицы, части больным основной группы производилась автокераторефрактометрия и кератометрия в сроке через 2,5 – 3 месяца, после полного регрессирования воспалительных явлений, формирования рубца фиброзной капсулы глаза, снятия швов.
Автокератометрия производилась части больным основной группы – 40 человек (40 глаз), которые были разделены на 2 группы: в первую вошли больные с роговично – склеральными – 22 человека (22 глаза), во вторую – с роговично – лимбальными и лимбальными ранениями – 18 человек (18 глаз). Размер рубца у исследуемых составил от 4 до 8 мм, причем с преобладанием размера 6 – 8 мм. Количество больных первой группы составило 9 человек (40,9%), второй – 6 человек (33,3%). Контролем служили здоровые (парные) глаза при условии, что у всех больных до травмы зрение было одинаковым.
Наиболее выраженные изменения кератометрических показателей отмечались у больных первой группы с длиной раны 6 – 8 мм, у которых показатель состояния поверхности роговицы (cim) имел патологическое значение – 1,45±0,79, показатель формы роговицы (shape factor) носил пограничное значение – 0,37±0,12, посттравматический астигматизм был более выражен – 2,49±0,37Д. У больных этой группы с длиной рубца 4 – 5 мм показатель cim у большинства находился в пределах нормы, при этом у 9 человек он имел пограничное значение и составил, в среднем, 0,69±0,11 в сравнении со здоровым глазом — 0,52±0,11 (р<0,05), shape factor находился в пределах 0,12 — 0,36, в среднем, 0,25±0,05, что свидетельствовало о правильной круглой форме роговицы и его значение не отличалось от здорового глаза (p<0,05).
У больных второй группы с длиной раны 6 – 8 мм кератометрические показатели носили пограничное значение, посттравматический астигматизм составил, в среднем, 1,36±0,31 и не отличался от здорового глаза — 0,94±0,25 (p<0,05). Показатель cim имел пограничное значение — 0,86±0,25 в сравнении со здоровым глазом – 0,61±0,06 (p<0,05), shape factor находился в пределах нормы и составил, в среднем, 0,35±0,06. Рубцовый астигматизм носил несущественный характер (p<0,05). У больных с длиной рубца до 6 мм кератометрические показатели находились в пределах нормальных или пограничных значений с наиболее существенными изменениями со стороны показателя cim, который у части больных имел погранично — патологическое значение – 1,25±2,29.
При анализе данных кератотопографии у больных с ранами 4 – 5 мм в 1/3 случаев имелась легкая нерегулярность колец, 6 – 8 мм — у 1/3 больных поверхность роговицы характеризовалась как регулярная, кератотопографические кольца имели правильный вид, у остальной части исследуемых, которые составили почти половину случаев, поверхность роговицы имела легкий нерегулярный характер, а в 2 случаях была искажена.
Самым важным критерием положительного исхода у больных основной группы явилось исследование динамики остроты зрения. В ранний период наблюдения (2 – 3 недели) количество больных с низкой остротой зрения при поступлении (0,06 и ниже) с 36 человек (61,0±6,3%) снизилось до 13 человек (22,0±5,4%), со зрением 0,07 – 0,3 – с 15 человек (25,4±5,7%) до 10 (16,9±5,0%). Количество больных с высокой остротой зрения (0,4 – 0,6) увеличилось с 6 человек (10,2±3,9%) до 9 (15,3±4,7%), с остротой зрения от 0,7 до 1,0 – с 2 человек (3,4±2,4%) до 27 (45,7±6,5%).
Через месяц после выписки динамика остроты зрения у больных основной группы продолжала претерпевать позитивные изменения. К этому сроку наблюдения высокая острота зрения (0,7 – 1,0) отмечалась у 27 больных (45,8±6,5%), в то время как в контрольной группе – 8 (21,1±6,6%).
Заключение. Проведенный анализ результатов лечения больных с проникающими ранениями с вовлечением зоны лимба показал, что разработанный метод ПХО проникающих ранений глаз с вовлечением лимба, заключающийся в наложении на лимб двухъярусных швов и в комбинации с аутолимбальным покрытием способствует максимальной корректной адаптации краев раны, снижает воспалительную реакцию, стимулирует репаративные процессы, предупреждает васкуляризацию рубца, что способствует улучшению клинического и функционального исхода.
Список литературы:
- Аммар А.Д. Вдосконалення методів діагностики і лікування корнеосклеральних поранень ока: автореф. дис. на здобуття наукового ступеня канд. мед. наук : спец. 14.00.08 «Очні хвороби» / А.Д. Аммар. – К., 2004. – 20 с.
- Баранова В.П. Структура первичной инвалидности вследствие патологии органа зрения и её динамика / В.П. Баранова, Е.К. Козьмиди, И.С. Колесникова // Актуальные вопросы офтальмологии. – М., 1996. — Ч. 1. — С. 13-15.
- Гундорова Р.А. Принципы первичной хирургической обработки проникающих ранений глаза Р. А. Гундорова // Офтальмологический журн. – 1989. – № 7. – С. 389-393.
- Гундорова Р.А. Современная офтальмотравматология: [монография] / Гундорова Р.А., Степанов А. В., Курбанова Н.Ф. – М. : ОАО «Издательство «Медицина», 2007. – 256 с.
- Курбанова Н.Ф. Анализ осложнений хирургических вмешательств при травмах органа зрения / Н.Ф Курбанова // Вестник офтальмологии. – 2003. — № – С. 41-42.
- Раинчик В.Ю. Особенности микрохирургической обработки проникающих ранений переднего отрезка глаза / В.Ю. Раинчик, Т. М. Шелинговская, И.А. Габрук // VIII съезд офтальмологов УССР : материалы. – Одесса, 1990. – С. 43-44.
- Ocular Trauma Score in Open-Globe Injuries / Y.B. Unver, K. Ziya, A. Nur [et. al] // The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care. – – Vol. 66, Issue 4. – P. 1030-1032.[schema type=»book» name=»НОВЫЙ ПОДХОД К ПЕРВИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКЕ ПРОНИКАЮЩИХ РАН ГЛАЗ С ВОВЛЕЧЕНИЕМ ЗОНЫ ЛИМБА» description=»Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности лечения больных с проникающими ранениями глаза с вовлечением зоны лимба путем усовершенствования первичной хирургической обработки раны. Для достижения поставленной цели нами разработана новая методика наложения двухъярусного шва на лимбальную часть раны с последующим аутолимбальным покрытием. На фоне проведенного оперативного лечения получены позитивные результаты, — быстрое регрессирование отека краев раны, явлений посттравматического иридоциклита, сокращение cроков формирования рубца, отсутствие васкуляризации, улучшение оптических функций. Метод может быть рекомендован к практическому применению.» author=»Сухина Ирина Витальевна, Зорина Мария Богдановна, Бондарь Наталия Игоревна» publisher=»БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2017-04-04″ edition=»ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_30.04.2015_4(13)» ebook=»yes» ]