Болезнь Паркинсона (БП) или идиопатичский паркинсонизм — одно из наиболее распространенных заболеваний нервной системы, обусловленное дегенерацией нигростриарных нейронов и нарушением функции базальных ганглиев. Частота ее распространения в популяции составляет 150-200 случаев на 100 000 населения, увеличиваясь до 20% в возрастных группах старше 60 лет.
Болезнь Паркинсона традиционно рассматривается как заболевание, преимущественно поражающее моторную сферу. Классические двигательные проявления БП — гипокинезия, ригидность, тремор покоя — вызваны дегенерацией дофаминергических нейронов компактной части черной субстанции и возникающим в силу этого дефицитом дофамина в стриатуме. Но, помимо моторных симптомов, в клинической картине БП присутствуют и немоторные проявления, изучению которых в последнее время уделяется особое внимание. Более того, по мере прогрессирования заболевания некоторые из них приобретают доминирующее клиническое значение, оказывая негативное влияние на качество жизни пациентов, приводя к их инвалидизации и влияя на продолжительность их жизни [3-5,12].
Немоторные проявления БП появляются за 5-10 лет, а иногда за 10-15лет до клинической манифестации двигательных нарушений. По данным нейровизуализации, именно в этот промежуток времени появляются и прогрессируют структурные изменения в ЦНС, которые могут стать субстратом тех или иных вегетативных, соматических и психических нарушений. В связи с этим уместно говорить о наличии додвигательной (продромальной) стадии БП, наиболее частыми проявлениями которой является аносмия, тревога, депрессия, запоры, нарушения фазы сна с быстрыми движениями глаз, болевые синдромы.
Согласно теории Braak и соавт. (2003), нейродегенеративный процесс захватывает структуры центральной нервной системы (ЦНС) последовательно, начиная с рецепторных и вегетативных: обонятельной луковицы, дорсального ядра блуждающего нерва (I патоморфологическая стадия БП по Braak). Далее, переходя на ядра шва, голубое пятно, гигантоклеточное ретикулярное ядро (II стадия), затем вовлекаются структуры, ответственные за формирование двигательных стереотипов: нигростриарная система и отдельные участки головного мозга [ 1-4, 7,8].
Недвигательные проявления отмечаются практически у всех пациентов с БП, независимо от возраста, стадии болезни и ее продолжительности и по мере прогрессирования заболевания становятся ведущими в дезадаптации и снижении качества повседневной жизни [7, 8,12-14].
Немоторные проявления БП можно разделить на психические, диссомнические, вегетативные и сенсорные нарушения. Большинство немоторных проявлений БП появляются и нарастают по мере прогрессирования заболевания — параллельно с усугублением двигательных расстройств, но некоторые немоторные проявления, такие как нарушения обоняния, запор, депрессия, боль, расстройства поведения во сне с быстрыми движениями глаз, появляются до развития классических моторных симптомов БП.
Все немоторные симптомы болезни Паркинсона можно разделить на:
- Нейропсихические симптомы: депрессия, апатия, тревога; ангедония; дефицит внимания; галлюцинации, иллюзии; деменция; обсессивное поведение (обычно вызванное лекарственными препаратами); спутанность сознания; делирий (может быть вызван медикаментами); панические атаки.
- Расстройства сна: синдром «беспокойных ног» и периодические движения конечностей; поведенческие расстройства во сне (в REM-фазе), утрата REM-атонии; двигательные расстройства, не связанные с REM-фазой сна; выраженная дневная сонливость; яркие сновидения; бессонница; расстройства дыхания во сне.
- Вегетативные симптомы: мочеполовая дисфункция (императивные позывы, никтурия, учащение мочеиспускания, гиперсексуальность (может быть медикаментозная), эректильная дисфункция; гастроинтестинальные симптомы (слюнотечение, агейзия, дисфагия, удушье, рефлюкс, рвота, тошнота, запоры, неудовлетворенность опорожнением кишечника, недержание кала); потливость; ортостатическая гипотензия; сухость глаз (ксерофтальмия).
- Сенсорные симптомы: боль, парестезия; обонятельные расстройства.
- Другие симптомы: утомляемость; диплопия; себорея; снижение веса; прибавка веса (вероятно медикаментозная).
Одним из частых немоторных проявлений БП является болевой синдром. Частота боли у больных БП, по данным разных авторов, колеблется от 40 до 70% и превышает таковую в общей популяции (10-40%) [12]. Упорные боли в плечелопаточной области, неподдающиеся традиционным методам лечения (нестероидные противовоспалительные препараты, блокады и др.), считаются возможным предиктором дальнейшего развития БП [1,2,6,8]. Поиск роли как периферического, так и центрального механизмов формирования болевого синдрома, значение как дегенерации дофаминергических структур, так и других нейротрансмитерных систем становится важным моментом в дальнейшей коррекции болевого синдрома у пациентов с БП на ранних стадиях заболевания с минимальным двигательным дефицитом.
Одним из путей решения проблемы является исследования зависимости характера и выраженности боли от клинической фазы, степени тяжести, темпа прогрессирования, медикаментозного лечения.
По данным ряда авторов, болевой симптом при БП по клинической характеристике может носить скелетно-мышечный, радикулярно-невротический и центральный характер. Для ранних стадий БП с болевым синдромом более характерны миофасциальные боли, плечелопаточные периартропатии и спондилоартрозы [ 6,7].
С.О. Махнев и О.С. Левин выделили вертеброгенные (в 72% случаев болей при БП), рефлекторные (в 54,5%) и корешковые (в 18,2%) болевые синдромы при БП. D. Drake выявил миогенные боли у 74% пациентов с болями при БП, дистонические — у 28%, «корешково-невритические» — у 14%, суставные — у 14% пациентов и генерализованные — в 2% случаев [15 ].
Боли в области плеча и плечелопаточной области, особенно двуглавой мышцы плеча, занимают ведущее место в структуре болевого синдрома при БП и выявляются на начальных стадиях болезни на стороне появления первых двигательных симптомов практически в 100% случаев. По мере прогрессирования заболевания и вовлечения в патологический процесс второй стороны, присоединяются боли и во втором плече, но сохранятся на стороне более грубых двигательных нарушений.
По данным исследований, наряду с медикаментозным лечением, физиотерапевтические методы можно эффективно применять начиная с 1 стадии заболевания с целью уменьшения болевого синдрома, снижения мышечного тонуса, улучшения трофики тканей. В комплексном лечении совместно с фармакотерапией, лечебной физкультурой, массажем, физиотерапевтические методики оказывают положительное влияние на центральную, периферическую и вегетативную нервную систему, мышечно-суставной аппарат [9,-11,15].
Целью нашего исследования явилось изучение эффективности применения физических факторов в лечении болевого синдрома на ранних стадиях БП.
За период с января 2013 г. по июнь 2015 г. нами было обследовано 42 пациента (29 женщин и 13 мужчин) в возрасте от 52 до 65 лет с установленным диагнозом болезни Паркинсона в стадии 1-2 по шкале Hoehn&Yahr [Hoehn M.M., Yahr M.D., 1967]. Наиболее чаще встречалась ригидно-дрожательная (18 человек) и акинетико-ригидная (24 больных) формы.
Все пациенты предъявляли жалобы на наличие болевых ощущений, скованности, ограничения подвижности в области плечевого сустава, стягивания, слабости, онемения в руке и пальцах кисти, неловкости в руке при выполнении мелких движений, слабости, различной степени выраженности, провоцирующиеся сначала физической нагрузкой и неудобным положением тела, а со временем болевые ощущения приобретали постоянный характер. Со слов пациентов, болевой синдром явился первым прявлением, с которого началась манифестация клинических проявлений БП. Двигательный дефицит был выражен еще незначительно и не влиял на качество жизни пациентов. Пациенты отмечали боль, ограничение подвижности в верхнем плечевом поясе, в шейном отделе позвоночника (39 человек ), скованность и стягивание в руке (28 человек), дрожание в руке, провоцирующее вначале эмоциональными факторами (18 человек). Пациенты не могли свободно причесываться, чистить зубы, одеваться, писать и т. д. Данные жалобы мешали повседневной активности пациентов и влияли на качество жизни.
Кроме вышеперечисленных жалоб больные отмечали расстройства обоняния (34 больных), склонность к запорам (26 человек), тревогу (16 больных), нарушение сна (14 человек), эректильную дисфункцию (9 мужчин).
Всем пациентам было проведено комплексное обследование, включающее данные жалоб, неврологического статуса, анамнеза болезни и жизни, дополнительных методов исследования (магнитная резонансная и компьютерная томография, рентгенография шейного отдела позвоночника и плечевого сустава). Для объективной оценки степени выраженности двигательных нарушений были использованы II и III части шкалы UPDRS – Unified Parkinson’s Disease Rating Scale. Для оценки степени немоторных проявлений, испытываемых в повседневной жизни была использована I часть шкалы UPDRS. Выраженность болевого синдрома в области плечевых суставов и позвоночного столба оценивалась по визуально-аналоговой шкале ВАШ – от 2 до 7 баллов. Пациенты изначально обращались за помощью к вертебрологу и ревматологу. В связи с отсутствием выраженности вертебрального статуса при клиническом и параклиническом исследовании (рентгенография, компьютерная и магнитно-резонансная томография) пациенты были направлены на консультацию к неврологу, где и был поставлен диагноз БП.
Все пациенты с болевым синдромом были разделены на 2 группы. Всем пациентам было назначено патогенетическое лечение, но некоторые пациенты (9 человек) были не готовы к постоянному регулярному противопаркинсоническому лечению и отказались принимать медикаментозную терапию. В первую группу (15 пациентов) входили пациенты, которым на ранних стадиях БП была назначена антиапоптозная, нейропротекторная терапия в виде препаратов амантадина, ингибиторов МАО, агонистов дофаминовых рецепторов.
Вторую группу составили 27 человек, которые получали медикаментозную терапию препаратами амантадина, ингибиторов МАО, агонистов дофаминовых рецепторов, а также воздействие физических факторов в виде сочетания синусоидальных модулированных токов, бальнеотерапии (радоновые ванны) и переменного магнитного поля.
Выбор сочетания именно этих физических факторов неслучаен, обусловлен их механизмом действия на патогенез и саногенез заболевания. Синусоидальные модулированные токи (СМТ) применяются с целью влияния на нейромоторный аппарат спинного мозга. СМТ назначают паравертебрально на шейно-грудной и пояснично-грудной отделы позвоночника, а также на область плечевого сустава, 3-4-й РР по 5 мин каждым, частота 80-30 Гц, ГМ 50-100 %, ежедневно, 10-12 процедур на курс. Переменное магнитное поле является легким миорелаксантом, обладает противоотечным действием за счет улучшения венозного оттока, улучшает трофику тканей и их регенерацию, имеет свойства антиоксиданта, имеет опосредованный анальгетический эффект. Воздействие проводилось вдоль позвоночного столба (частота 100Гц, магнитная индукция 27мТл), экспозиция – 12 – 15 минут. Радоновые ванны, кроме выраженных противовоспалительного (репаративно-регенеративного), анальгетического, метаболического (участие в гликолизе и липолизе), иммуностимулирующего, сосудорасширяющего эффектов, также участвует в образованим ДОФА, ДОФА-хинонов и ДОФА-аминов, стимулирующих образование меланина. Кроме того, указанные физические факторы кумулируют и потенцируют воздействие друг друга. Курс воздействия каждым из факторов составил по 10 – 12 процедур [9-11].
Во многих эпидемиологических исследованиях было продемонстрировано, что при нейродегенеративных заболеваниях физические упражнения позволяют уменьшить оксидантный стресс, активировать мозговой кровоток, ускорить аксональный транспорт ацетилхолинэстеразы и дофамина. С учетом этого для пациентов был разработан специальный лечебный комплекс физических упражнений (ЛФК) с упражнениями, направленными как на активацию, так и на расслабление мышц (элементы йоги и постизометрической релаксации)[5,9-12].
Физиотерапевтический курс лечения составил 15 дней. Пациентам было рекомендовано в дальнейшем продолжить курс лечебной физкультуры в домашних условиях.
После проведенного курса лечения отмечалось улучшение состояния в виде уменьшения выраженности болевого синдрома у 25 больных. Из них у 16 человек боли уменьшились по ВАШ с 5-7 баллов до 3-х, у 11 пациентов – с 4-5 до 1-2-х баллов. Субъективно пациенты чувствовали себя лучше, нарос объем движений, появилась дневная активность, уменьшилась тревога и страх за свое здоровье, вернулся интерес к работе и окружающим людям.
Таким образом, сочетание и комбинирование нейропротекторной, патогенетической терапии и лечения физическими факторами является эффективным и помогает сохранить двигательную активность пациентов. Применение ФТЛ в комплексном лечении болевого синдрома на ранних стадиях БП позволяет уменьшить выраженность болевых ощущений и позволит в дальнейшем отсрочить назначение специфических противопаркинсонических препаратов. Можно сделать вывод о целесообразности включения физических факторов в комплексное лечение пациентов с ранними стадиями болезни Паркинсова для коррекции как двигательных, так и немоторных расстройств. Применение, в частности, сочетания синусоидальных модулированных токов, переменного магнитного поля и бальнеотерапии (радоновые ванны) у пациентов с БП на ранних стадиях позволяет улучшить их субъективное состояние, качество жизни, влиять в определенной степени на их социальную адаптацию.
Список литературы:
- Литвиненко И.В., Одинак М.М., Могильная В.И. Боль и депрессия при болезни Паркинсона: новые терапевтические возможности прамипексола// «Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова», 2009, № 5, С 35-37.
- Пилипович А.А. Немоторные симптомы болезни Паркинсона //Невроло- гия и ревматология», 2014, № 02, С. 29-33.
- Копишинская С.В., Густов А.В., Макушина С.В. и др. Премоторная болезнь Паркинсона. //Журнал «Ремедиум Приволжье, 2010, №2. С 20-22.
- Braak H., Del Tredici K., Rub V. et al. Staging of brain pathology related to sporadie Parkinson’s disease // Neurobiol. — Aging. — 2003. — 24. — P. 194-211.
- Маньковский Н.Б., Карабань Н.В. Особенности клинического течения и фармакотерапии болезни Паркинсона на разных этапах развития заболевания // Междунар. мед. журнал. — 2005. — Т. 11, № 4. — С. 47-51.
- Залялова З.А., Яковлева Л.А., Алтунбаев Р.А. Болевой синдром при болезни Паркинсона // Журнал неврологии и психиатрии, 2011, 3, С. 79-81.
- Залялова З.А., Яковлева Л.А.,, Богданов Э. И. Немоторные проявления болезни Паркинсона: методическое пособие для постдипломного образования. Казань: КГМУ, 2009, 33С.
- Pfeiffer R.E. Non -motor Parkinsonism/ Parkinsonism and Related Disorders 2007; 13; 211-220..
- Агафонова О., Білянський О., Єфімова С. Особливості фізичної реабілітації при хворобі Паркінсона // Спортивна наука України. – 2014. — №3 (61). – С.7 – 11.
- Абрамович С.Г., Машанская А.В. Клиническая физиотерапия в неврологии: монографія – Иркутск: РИО ГБОУ ДПО ИГМАПО, 2012. – 148с. – С.34 – 44.
- Корнюхина Е.Ю. Методы медицинской реабилитации болезни Паркинсона // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. – 2013. — №4. – С.21 – 24.
- Левин О.С. Стандарты лечения болезни Паркинсона // Лечащий врач. – 2007. — №9. – С.78 – 80.
- Тавадян З.Д., Бакунц Г.О. Немоторные проявления болезни Паркинсона // Журнал неврологи и психиатрии. – 2014. — №5. – С.81 – 85.
- Тавадян З.Д., Бакунц Г.О. Немоторные проявления болезни Паркинсона // Журнал неврологи и психиатрии. – 2014. — №5. – С.81 – 85.
- Левин О.С., Махнев С.О. Болевые синдромы при болезни Паркинсона//Альманах клинической медицины 2006, №13, С. 130-134.[schema type=»book» name=»НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ В СТРУКТУРЕ НЕМОТОРНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ НАЧАЛЬНЫХ СТАДИЙ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА» description=»Цель: Доказать целесообразность включения в комплексное лечение болевого синдрома у пациентов с ранними стадиями болезни Паркинсона физических факторов – синусоидальных модулированных токов, бальнеотерапии и переменных магнитных полей низкой интенсивности. Метод: Под наблюдением находилось 42 пациента 52 – 65 лет с ранними стадиями болезни Паркинсона – 1 – 2 балла по Хен – Яру, с болями, имитирующими таковые при спондилоартрозах, остеохондрозах, плечелопаточных периартрозах. 1-я группа (15 человек) – контрольная, получала только базисное лечение — медикаментозную терапию препаратами амантадина, ингибиторов МАО, агонистов дофаминовых рецепторов, 2-я (27 больных), получали базисное медикаментозное лечение, а также воздействие физических факторов в виде сочетания синусоидальных модулированных токов, бальнеотерапии (радоновые ванны) и переменного магнитного поля низкой интенсивности. Результаты: В группе пациентов, получавших предложенный лечебный комплекс с включением физических факторов, снижение болевых ощущений, а также субъективное улучшение состояния, и, в конечном итоге, улучшение качества жизни, наступило быстрее, результаты более выражены в количественном соотношении по сравнению с контрольной группой. Выводы: Сочетание и комбинирование нейропротекторной патогенетической терапии и лечения физическими факторами является эффективным и помогает сохранить двигательную активность пациентов с раниими стадиями болезни Паркинсона.» author=»Цель: Доказать целесообразность включения в комплексное лечение болевого синдрома у пациентов с ранними стадиями болезни Паркинсона физических факторов – синусоидальных модулированных токов, бальнеотерапии и переменных магнитных полей низкой интенсивности. Метод: Под наблюдением находилось 42 пациента 52 – 65 лет с ранними стадиями болезни Паркинсона – 1 – 2 балла по Хен – Яру, с болями, имитирующими таковые при спондилоартрозах, остеохондрозах, плечелопаточных периартрозах. 1-я группа (15 человек) – контрольная, получала только базисное лечение — медикаментозную терапию препаратами амантадина, ингибиторов МАО, агонистов дофаминовых рецепторов, 2-я (27 больных), получали базисное медикаментозное лечение, а также воздействие физических факторов в виде сочетания синусоидальных модулированных токов, бальнеотерапии (радоновые ванны) и переменного магнитного поля низкой интенсивности. Результаты: В группе пациентов, получавших предложенный лечебный комплекс с включением физических факторов, снижение болевых ощущений, а также субъективное улучшение состояния, и, в конечном итоге, улучшение качества жизни, наступило быстрее, результаты более выражены в количественном соотношении по сравнению с контрольной группой. Выводы: Сочетание и комбинирование нейропротекторной патогенетической терапии и лечения физическими факторами является эффективным и помогает сохранить двигательную активность пациентов с раниими стадиями болезни Паркинсона.» publisher=»БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2017-02-24″ edition=»ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_25.07.15_07(16)» ebook=»yes» ]