Актуальность. Обеспечение кровью тканей организма, в том числе наиболее отдаленных от сердца нижних конечностей, требует адекватного сочетания ряда факторов: гидростатического давления, определяемого работой сердца и состоянием сосудистой системы; осмотического и онкотического давлений; состояния микроциркуляторного русла, эндотелия сосудов, системы гемостаза. Для возврата к сердцу венозной крови необходимо присасывающее действие грудной клетки (работа дыхательных мышц и диафрагмы), особенно в положении лежа, венозно-мышечной помпы голени человека в активный период его деятельности (ходьба или соответствующая лечебная физкультура) и состоятельность венозных клапанов.
Материал исследования. Проведен анализ исследований 41 человека, средний возраст 48,0±10,9. Из них мужчин 11, в возрасте от 27 до 52 лет. В среднем 40,8±8,6. Женщин 30, в возрасте от 35 до 77 лет. Средний возраст 50,7±10,5. По классификации CEAP, стадия хронического заболевания вен (ХЗВ) С1 была у 9 пациентов, С2 у 25, С3 у 3, С4 у 2 и С5 у 1 больного.
Методы исследования. «Прибор для оптической неинвазивной диагностики «ЛАКК-М» ООО НПП «ЛАЗМА», г. Москва, осуществляющий лазерную допплеровскую флоуметрию (ЛДФ) с оценкой кровотока, регуляции и тонуса микрососудов , а также оптическая тканевая оксиметрия (ОТО) определяющая сатурацию кислородом гемоглобина и потребление кислорода тканями. Исследования проводились в исходном состоянии пациента, а также после компрессии ноги эластическим бинтом или эластическим чулком с открытым носком 1 класса компрессии (рис. 1).
Компрессия эластическим Чулок AG VenoTrain micro Ccl 1
бинтом.
Рис. 1. Исследование микроциркуляции крови и пульсоксиметрия в пальцах ноги после использования компрессионного трикотажа.
Для оценки функциональных возможностей венозно-мышечной помпы голени и определения состоятельности клапанов глубоких вен использовали комплекc «VenoScan» производства Bauerfeind AG, Германия [9]. Беспроводная система LRR на основе новейших Bluetooth технологий позволяет получить два результата: период венозного наполнения и силу работы венозной помпы (Рис. 2). Определяется отклонение от нулевого значения в % (ось Y) в течение времени (ось X). Чем меньше крови находится в венах, тем выше процент отклонения. Измерение разделено на 3 фазы:
- Предварительная фаза выталкивания крови (Tc). Определяется нулевое значение. Все дальнейшие измерения, как относительные значения, к этому нулевому значению.
- Фаза выталкивания (TP). В этой фазе пациент качает кровь от вен, сгибая стопы в голеностопном суставе. Если мускульный насос функционирует правильно, то относительное значение достигает максимального уровня Rmax.
- Вторичное наполнение (T0). Наблюдается относительное снижение значения до окончательного значения Rend.
- В случае здоровых вен период венозного наполнения T0 находится в диапазоне 24 с; после 40 с измерение останавливается (окончательное значение T0 должно быть 40 с).
- Амплитуда REnd располагается около нулевой линии, определенной Rstart.
Рис. 2. Сила работы венозной помпы голени и время венозного наполнения. Представлены степени недостаточности клапанов вен.
Согласно международной системе, есть три степени венозной недостаточности на основе T0 :
≥ 25 секунд — нормальное значение (вены здоровы)
24 с … 20 с – расстройство венозного оттока I степени (легкое)
19 с. .. 10 с — расстройство венозного оттока II степени (среднее)
≤ 9 с — расстройство венозного оттока III степени (тяжелое)
Сила венозной помпы V0 в %. Наивысшее значение достигается к концу фазы выталкивания в % (Rmax).
>3% — нормальное состояние (вены в здоровом состоянии);
<3% — патология (имеется в виду, что мышечная помпа ослаблена).
В состоянии равновесия гомеостаз можно охарактеризовать отношением емкостей каждого из отделов сосудистой системы. В условиях целостного организма эти отношения поддерживаются на определенном уровне -физиологическая константа [2,4]. Общий объем внеклеточной (интерстициальной) жидкости (Vтк.), объем циркулирующей крови и, соответственно, плазмы (Vпл), а также объемы венозного (Vв) и артериального (Vа) русла в норме характеризуются достаточно высокой степенью постоянства и соотношением, в среднем 5:1. Cходное соотношение площадей капиллярной реабсорбции (Sp) и фильтрации (Sф). В таком отношении находятся артериальное (Ra) и венозное (Rв) сопротивления потоку крови [12]. В обобщенном виде эти показатели могут быть представлены следующим образом: Vтк : Vпл = 5 : 1; Vв : Vа = 5 : 1; Rа : Rв = 5 : 1; Sр : Sф = 5 : 1.
Сердечно-сосудистый гомеостаз при вертикальном положении тела в значительной степени достигается путем непосредственного изменения деятельности сердца, последующей корректировки артериального сопротивления – снижение артериального давления от сердца к капиллярам в резистивных сосудах, т.е. в мелких артериях и артериолах [10, 11]. Остаточное давление определяет венозный отток, и в тоже время депонирование крови в венах. Так, в зависимости от положения тела и мышечной нагрузки, от 60% до 80% от объема крови (70 мл / кг у мужчин, 65мл / кг у женщин) находится в венозной системе. От двадцати пяти до пятидесяти процентов от этого объема находится в посткапиллярных венулах и их системе сбора. Приблизительно 25% (18 мл / кг) находится в чревной сети. Это количество меняется в зависимости от положения тела, двигательной активности ног и времени суток [7].
Подтверждается правильность рекомендаций для пациентов с ХЗВ о необходимости лежать с приподнятыми на валик ногами (20-30 см в диаметре) и выполнять упражнения, направленные на сокращение мышц ноги в положении лежа, а также дыхательную гимнастику. Полезным оказывается положение сидя, когда ноги положены на соседний стул, но здесь сохраняется определенное гравитационное сопротивление, которое необходимо преодолеть потоку крови. Противопоказано положение «нога на ногу», особенно при наличии предрасполагающих к развитию ХЗВ факторов, а также в предменструальный период и критические дни, когда увеличен уровень прогестерона в организме женщины и конечно, при любых проявлениях ХОЗАНК [1, 3].
Венозный возврат из вен нижних конечностей достигается выбросом крови мышечной помпой голени при полноценно функционирующих (компетентных) венозных клапанах. Клапаны разделяют гидростатический столб крови на сегменты и предотвращают ретроградный кровоток в венах [6]. Наибольшее функциональное значение имеют подколенные и дистальные клапаны. Большое число клапанов в подколенном сегменте предполагает их большую функциональную значимость. Несостоятельность клапанов ведет к значительному изменению гидростатического давления.
Мышечный насос нижних конечностей включают мышцы стопы, голени и бедра. Среди них, насос икроножных мышц является наиболее важным, так как он наиболее эффективный, имеет крупнейшие емкости и создает высокое давление – до 200 мм ртутного столба во время мышечного сокращения [5,8]. На любой стадии нарушения функции клапанов, хронической венозной недостаточности (ХВН), независимо от причины ее возникновения, показана компрессионная терапия. Одним из наиболее современных и эффективных способов компрессионного лечения является применение медицинского компрессионного трикотажа. Основные механизмы действия эластической компрессии следующие:
- Компрессия межмышечных венозных сплетений и перфорантных вен приводит к значительному увеличению пропульсивной способности мышечно-венозной помпы голени и снижению патологической венозной «емкости» нижних конечностей
- Уменьшение калибра подкожных и глубоких вен приводит к улучшению функционирования относительно недостаточного клапанного аппарата и возрастанию скорости венозного кровотока
- Повышение тканевого давления увеличивает резорбцию внеклеточной жидкости в венозном колене капилляра и уменьшает ее фильтрацию в артериальном, увеличивает скорость лимфоотока, что приводит к регрессу отека.
- Увеличение фибринолитической активности крови за счет более интенсивной выработки тканевого активатора плазминогена улучшает реологические свойства крови (феномен, связанный с сокращением мышц в ограниченном объеме)
Проведенные нами исследования выявили, что увеличение объема циркулирующей крови в системе микроциркуляции, без сдвига показателей системного кровообращении и насыщения кислородом гемоглобина возможно при использовании медицинского компрессионного трикотажа. При этом происходит улучшение показателей микроциркуляции крови (табл. 1) и сатурации тканей ноги кислородом.
Таблица 1.
Показатели микроциркуляции крови до и после компрессии медицинским трикотажем.
| Factors | Reference (M±b) | After compression
(M±b) |
p |
| M | 13.34±7.07 | 10.9±6.48 | <0.001 |
| σ | 1.61±082 | 2.01±099 | <0.05 |
| Kv | 17.92±13.51 | 25.72±15.8 | <0.001 |
Кровоток в микрососудах, в том числе посткапиллярных венулах, из гиперемического (застойного) типа переходит в линейный вариант (рис. 3).
После сканирования вен (VenoScan), при выявлении недостаточности клапанов глубоких вен (рис.4а) используется компрессионный трикотаж 1 класса компрессии или эластическое бинтование. Эта процедура приводит к улучшению работы венозно-мышечной помпы и восстановлению работы клапанного аппарата глубоких вен голени (рис. 4 б)
А. Гиперемический застойный тип микроциркуляции крови (нелинейная динамика).
Б. Активная (нормальная) микроциркуляция крови после использования медицинского компрессионного трикотажа.
Рис. 3. Пациент № 74-2015. Изменения микроциркуляции крови до и после использования эластической компрессии.
А
Б
Рис. 4. Пациент № 85-2015. А- удовлетворительная работа венозно-мышечной помпы голени, но недостаточность клапанов глубоких вен 2 стадии.
Б – улучшение работы венозно-мышечной помпы голени, восстановление работы клапанов глубоких вен голени.
Выводы.
- Использование компрессионного медицинского трикотажа способствует активации микроциркуляции (ṕ<0,001), увеличивает тканевую сатурацию кислородом (ṕ<0,05) и улучшает трофику тканей ног (ṕ<0,05).
- Использование компрессионного трикотажа приводит к улучшению работы венозно-мышечной помпы голени и способствует восстановлению функции клапанов глубоких вен голени.
- Оптимальным является использование компрессионного трикотажа 1 класса компрессии (за исключением особых случаев). Наиболее востребованными среди наших пациентов оказались компрессионные медицинские изделия фирмы Bauerfeind AG за счет их повышенной комфортности.
Литература.
- Максумова Н.В., Прокопьева С.Н. Оценка микроциркуляции при облитерирующем атеросклерозе методом лазерной допплерографии.// Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия. 2011, 3-4, С. 126-127.
- Максумова Н.В., Фаттахов В.В., Насруллаев М.Н. Вариабельность ритма сердца в оценке «польза/риск» инфузионной терапии.// Казанский медицинский журнал, 2012, 2, С. 371-373.
- Фаттахов В.В. Гемодинамические основы венозного кровотока и пути его коррекции. Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия. 2012, №2 (46), с. 3-10.
- Фаттахов В.В., Демченкова Г.З., Максумова Н.В. Медико-социальные и психологические аспекты качества жизни и здоровья ветеранов боевых действий. Казань, МедДок, 2013, 212 с.
- Burnand KG. The physiology and hemodynamics of chronic venous insufficiency of the lower limb.// In: Gloviczki P, Yao JST, editors. Handbook of venous disorders Guidelines of the American Venous Forum. 2nd ed. London: Arnold; 2001. p. 49-57.
- Goldman MP, Fronek A. Anatomy and pathophysiology of varicose veins.// J Dermatol Surg Oncol 1989; 15, P.138-145.
- Katz ML, Comerota AJ, Kerr RP, Caputo GC. Variability of venoushemodynamics with daily activity.// J Vasc Surg 1994;19, P.361-365.
- Ludbrook J. The musculovenous pumps of the human lower limb.// Am Heart J 1966;71, P.635-641.
- Motion is life: www.bauerfeind.com
- Pollack AA, Wood EH. Venous pressure in the saphenous vein at the ankle in man during exercise and changes in posture.// J Appl Physiol, 1949;1, P.649-662.
- Shepherd JT. Role of the veins in the circulation.// Circulation 1966; 33, P. 484-491.
- Wiederhielm C. Dynamics of transcapillary fluid exchange. — J. gen. Physiol., 1968, v. 52, p. 2-29.[schema type=»book» name=»МЕДИЦИНСКИЙ КОМПРЕССИОННЫЙ ТРИКОТАЖ В УЛУЧШЕНИИ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ КРОВИ В НОГАХ» description=»Цель-изучение изменений микроциркуляции крови в пальцах ног до и после использования медицинского компрессионного трикотажа. Проведено обследование 41 пациента с хроническими заболеваниями вен (ХЗВ) различ-ной степени выраженности патологии. Использованы методы лазерной допплеровской флоуметрии (аппарат ЛАКК-М) с определением состояния системы микроциркуляции, оптической тканевой оксиметрией и пульсоксиметрией; сканирование вен с использованием аппарата VenoScan. Исследования проводились в исходном состоянии пациента и после использования медицинского компрессионного трикотажа. Использование компрессионного медицинского трикотажа способствует активации микроциркуляции (ṕ<0,001), увеличивает тканевую сатурацию кислородом (ṕ<0,05) и улучшает трофику тканей ног (ṕ<0,05). Применение компрессионного трикотажа приводит к улучшению работы венозно-мышечной помпы голени и способствует восстановлению функции клапанов глубоких вен голени. Оптимальным является использование компрессионного трикотажа 1 класса компрессии (за исключением особых случаев). Наиболее востребованными среди наших пациентов оказались компрессионные медицинские изделия фирмы Bauerfeind AG за счет их повышенной комфортности.» author=»Фаттахов Василь Валиевич» publisher=»БАСАРАНЛОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2017-02-24″ edition=»ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_25.07.15_07(16)» ebook=»yes» ]