Инфантильная (младенческая) гемангиома – доброкачественная сосудистая опухоль, поражающая детей до 1 года и имеющая характерное клиническое течение. Гемангиомы встречаются примерно у 10 из 100 детей. В 80% случаях эти опухоли появляются в период от первых 2 недель до 2 месяцев после рождения. Чаще встречаются у девочек, чем у мальчиков (в соотношении 3:1) и у недоношенных [1,c.31-34].
В настоящее время для систематизации сосудистых аномалий используют классификацию Международного общества изучения сосудистых аномалий ISSVA (International Society for the Study Of Vascular Anomalies), принятую в 1996 году [5]. Данная классификация основана на исследованиях гемодинамики, проведенных Mulliken и Glowacki (1982) [8,c. 412-422]. Принципиальным вопросом в этой классификации является разделение сосудистых аномалий на сосудистые опухоли и мальформации. Гемангиома представляет собой эндотелиальную гиперплазию и является доброкачественной опулью. Однако по последним исследованиям ряд специалистов выделяют инфантильную гемангиому (ИГ) из разряда опухолей и разделяют все сосудистые образования на три группы: сосудистые гиперплазии, сосудистые мальформации и истинные опухоли( классификация проф. Рогинского и соавт2012.,проф. Orhan Konez,2005)[2,c.60-64,10]
Полное обратное развитие ИГ может продолжаться до 10–12 лет, в случае обширных
гемангиом возможно истончение, фиброзные изменения, пигментации кожи с образованием рубцов в области изъязвлений. Особенностью гемангеом челюстно-лицевой области является то, что обширные сосудистые гиперплазии могут распространяться, сдавливая жизненно важные органы, что представляет опасность для жизни ребёнка.
В 2008 году доктор Кристин Леотэ–Лябрэз с соавторами опубликовали результаты своих наблюдений по использованию неселективного β-адреноблокатора пропранолола в терапии инфантильных гемангиом. Ранее неизвестный эффект пропранолола был обнаружен случайно: у ребенка с ИГ лица на фоне стандартного лечения кортикостероидами развилось характерное осложнение на сердце– обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия. С целью коррекции данного состояния пациенту был назначен неселективный β-адреноблокатор пропранолол. Уже на следующий день после начала терапии гемангиома изменила цвет от интенсивного красного до фиолетового и стала более мягкой на ощупь.[2,c.60-64]
Цель исследования. Изучение эффективности пропранолола при лечении гемангиом( МК челюсно-лицевой области.
Пропранолол(Propranololum (род. Propranololi) 1-[(1-Метилэтил)амино]-3-(1-нафталенилокси)-2-пропанол (в виде гидрохлорида); в лекарственной форме содержится рацемическая смесь энантиомеров (C16H21NO2 )) – неселективный В-блокатор, обладает антиангинальным,гипотензивным и антиаритмическим эффектом. Не селективно блокируя В-адренорецепторы( 75% В1 и 25% В2- адренорецепторов), данный препарат снижает частоту сердечных сокращений, угнетает проводимость и возбудимость, уменьшает сократимость миокарда.
Действие пропранолола при гемангиомах в настоящее время активно изучается. Представлены обобщённые современные знания о влиянии пропранолола на эндотелиальные клетки (Эндотелий – однослойный пласт плоских клеток, выстилающих внутреннюю поверхность кровеносных и лимфатических сосудов, а также полостей сердца), сосудистый тонус (Сосудистый тонус — напряжение сосудистой стенки, которое создается сокращением ее гладкомышечных клеток и изменяет диаметр просвета сосудов. Изменение сосудистого тонуса — главный механизм регуляции периферического и регионального сосудистого сопротивления), ангиогенез (Ангиогенез — это образование кровеносных сосудов) и апоптоз (особый тип смерти путем разделения ее на части которые впоследствии фагоцитируются соседними клетками разного типа)[12,c.269-274].
Ранние и отдаленные эффекты воздействия пропранолола на гемангиомы связаны с различными фармакологическими механизмами. Ранние эффекты (просветление поверхности гемангиомы в течение 1-3 дней после начала терапии) связаны с вазоконстрикцией по причине снижения высвобождения NO. Капиллярные эндотелиальные гемангиомы содержат В2-адренорецепторы (В2-АР), которые регулируют высвобождение оксида азота, обеспечивающего эндотелиозависимую вазодилятацию [12,c.269-274]. Дальнейший эффект обусловлен блокированием проангеогенных сигналов, в результате чего подавляется рост сосудов. Отдаленные эффекты характеризуются индукцией апоптоза в пролиферирующих эндотелиальных клетках, что приводит к регрессии опухоли [9, 7, c. 610-614].
За семь лет прошедших с открытия редуцирующего действия В-блокаторов на рост и развитие гемангиом было проведено множество клинических испытаний, показавших достаточно высокую эффективность пропранолола в лечении сосудистых патологий. Однако так и не был определён единый протокол его применения при лечении данной патологии. По этому на сегодняшний день речь идёт о терапии с отступлением от инструкции по применению данного препарата. Лечение может проводиться только с информированным согласием родителей на проведение данного вида лечения.
Терапия пропроналолом не должна проводиться без проведения общеклинического (анализ крови и мочи, биохимический анализ крови) и кардиологического обследования (ЭКГ, измерение АД, УЗИ сердца и консультации кардиолога для проведение терапии В-блокаторами)
Критерии показаний к лечению:
- наличие сосудистой гиперплазии (ИГ), требующей лечения
- возраст от 2 недель до 18 месяцев жизни;
- масса тела более 2500 г;
- наличие информированного согласия родителей[2,c.60-64]
Рекомендуемая доза пропранолола, согласно европейскому патенту и патенту США, — 2– 3 мг/кг/день. Доза разделяется на 2–3 введения в течения дня[11,c 645-658].
Объекты и методы исследования. В условиях стационара детской челюстно-лицевой хирургии УЗ «МОДКБ» на протяжении трёх лет (2012-2015гг.) пролечен 21ребенок(13(62%) девочек и 8(38%) мальчиков) с диагнозом инфантильная гемангиома различной локализации. Возраст пациентов составил от 1 до 12 месяцев (в среднем 8.4 месяца). Период наблюдения после окончания лечения составил от 6-ти до 25-ти месяцев.
Показаниями к системному применению пропранолола были гемангиомы больших размеров в области шеи, околоушно-жевательной области, области уха, осложненные изъязвлением, кровотечением, выраженным болевым синдромом (n = 3(14,4%)), быстро растущие ИГ области нижней губы (n = 5(23,8%)),в области верхней губы(n=2(9,5%)), ИГ щёчной и приорбитальной областей (n = 4(19,1%)), околоушно-жевательной области(n = 7(33,3%))
Для обследования пациентов использовались методы:
- клинические – сбор анамнеза, жалобы, физикальные методы,
- лучевая диагностика – УЗИ, МРТ,
Проводился клинический осмотр каждого пациента после выяснения анамнеза о развитии патологического образования и протекании беременности. УЗИ и УЗИ в режиме цветного доплеровского сканирования проводилось всем пациентам на этапе первичной диагностики для уточнения диагноза, определения объёма и глубины поражения и его гемодинамической характеристики. Средняя скорость кровотока составляла 10-20 см/с, что является показанием к использованию консервативных методов лечения. В случаях глубокой локализации образования проводилось исследование МРТ.
Начальная доза препарата составила 1 мг/кг/сут., окончательная 3 мг/кг/сут., на 2 приёма. Препарат назначался в виде порошка белого цвета, растворимого в воде, который, производился в аптеке УЗ «МОДКБ». Давался ребёнку мамой перорально, растворённый в воде. При нормальных показателях креатинина крови начальная доза препарата составляла 1 мг/кг/сут, разделенная на 2 приема, с дальнейшим ее повышением при адекватной переносимости на 3-й (2 мг/кг/сут) и 6 день (3 мг/кг/сут) от начала лечения. Следует отметить, что доза 3 мг/кг/сут является невысокой и, как правило, не сопровождается побочными эффектами. Об этом также свидетельствуют и данные ведущих немецких детских кардиологов [6,c.253-261].Первый этап лечения, включающий предварительное обследование и подбор дозы препарата, проводили в условиях стационара. Ежедневно контролировали показатели АД, ЧСС. После подбора терапии перед выпиской (5-7 сутки после начала лечения) из стационара каждому ребенку проводили контрольное ДЭХОКГ исследование с оценкой сократительной способности миокарда, а также биохимический анализ крови. Второй этап лечения осуществляли в домашних условиях. После выписки домой контроль за состоянием детей осуществляли ежемесячно (показатели ЧСС, АД,ЭКГ, ДЭХОКГ). По мере прибавки в массе тела производили пересчет дозы препарата. Третий этап лечения – отмена препарата. Для процедуры отмены пропранолола дети госпитализировались повторно. Отмена терапии осуществлялась постепенно в течение 2–3 недель, путем снижения разовой дозы препарата. Вновь контролировали показатели гемограммы, биохимические параметры, ЭКГ, ЭКГ, АД.
Общая переносимость препарата была хорошей. Средняя длительность лечения составила 9-24 недели. Средняя длительность пребывания в стационаре составила 11,4 дня. В течение первых пяти дней ежедневно измерялась частота сердечных сокращений. На пятый день проводилась ЭКГ ( далее ежемесячно) и контрольное УЗИ области гемангиомы. Первые признаки улучшения (изменение цвета и плотности опухоли) появлялись уже в первые двое суток по предложенной схеме лечения.
Выводы. Результаты применение пропранолола при лечении инфантильных гемангиом в МОДКБ на протяжении трёх лет (2012-2015гг.) свидетельствуют об очевидной эффективности этого препарата проявляющиеся не только приостановка роста, но и сокращение размеров образования;
При проведении ультразвукового исследования гемангиомы с допплеровским картированием в динамике выявлено запустевание питающего сосуда гемангиом.
Положительными особенностями терапии гемангиом В-адреноблокаторами являются:
- значительное сокращение сроков естественного течения ИГ;
- возможность отмены ГКС;
- меньшая длительность лечения;
- рецидивы редки и поддаются повторному лечению;
- разнонаправленный механизм действия
Список литературы:
- Кожевников Е.В., Маркина Н.В., Кожевников В.А. и др. Диагностика и лечение обширных комбинированных гемангиом и гемангиом сложной анатомической локализации у детей: Детская хирургия,2009. – № 6. – 31-34 c.
- Котлукова Н. П. и др. Новый взгляд на лечение инфантильных гемангиом (сосудистых гиперплазий). Педиатрия,2012. – Т. 91. – №. –60-64 с.
- Шафранов В., Буторина А. Спонтанный регресс гемангиом у детей. Врач,1997. – № 4. –16-17с.
- Шафранов В., Буторина А. Лечение гемангиом у детей. Врач, 1996. – № 9. –17-18 с.
- Enjolras O., Riche M.C. Atlas des Hemangiomes et Malformations Vasculaires Superficielles. Paris: Medsi-McGrawHill, 1990.
- Hansjorg Cremer. Hamangiome (Vaskulare Tumoren). In: Neurologische Therapie im Kindesalter. Auflage, 2009: 253–261p
- Lawley L.P., Siegfried E., Todd J.L. Propranolol treatment for hemangioma of infancy: Risks and recommendations. Pediatric Dermatology. 2009.-26 (5)- 610-614p.
- Milliken J.B., Glowacki J. Hemangiomas and vascular malformations in infants and children: a classification based on endothelial characteristics. Plastic and Reconstructive Surgery,1982. — Vol. 3, № 69. — 412-422p.
- https://emedicine.medscape.com/article/1083849-overview
- Richter G.T., Friedman A.B. Hemangiomas and Vascular Malformations: Current Theory and Management. Int. J. Pediatr, 2012. — № 7. — 645-658p.
- StorchCH,HoegerPH .Propranolol for infantile haemangiomas :insights into the molecular mechanisms of action. Br J Dermatol 2010.-163(2)-269-274p.
- Sanz Marco E., Galego R., Diez_Lopis. Oral propranolol circumscribed choroidal haemangioma. Case report ophtalmol, 2011.-2.- 84–90p.[schema type=»book» name=»ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРОПРАНОЛОЛА ПРИ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИЯ ИНФАНТИЛЬНЫХ ГЕМАНГИОМ» description=»Цель работы. Изучение эффективности пропранолола при лечении гемангиом челюстно-лицевой области Объекты и методы исследования. В условиях стационара детской челюстно-лицевой хирургии УЗ «МОДКБ» на протяжении трёх лет (2012-2015гг.) пролечен 21ребенок(13(62%) девочек и 8(38%) мальчиков) с диагнозом инфантильная гемангиома различной локализации. Возраст пациентов составил от 1 до 12 месяцев (в среднем 8.4 месяца). Период наблюдения после окончания лечения составил от 6-ти до 25-ти месяцев. Результаты применение пропранолола при лечении инфантильных гемангиом в МОДКБ на протяжении трёх лет (2012-2015гг.) свидетельствуют об очевидной эффективности этого препарата проявляющиеся не только приостановка роста, но и сокращение размеров образования; При проведении ультразвукового исследования гемангиомы с допплеровским картированием в динамике выявлено запустевание питающего сосуда гемангиом» author=»Гричанюк Дмитрий Александрович, Терещенко Мария Александровна» publisher=»БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2016-12-23″ edition=»euroasian-science.ru_25-26.03.2016_3(24)» ebook=»yes» ]