Использование дентальных имплантатов при решении вопроса ортопедического лечения пациентов уже давно приобрело распространенный характер. Это связано во-первых, с успехами в хирургическом этапе имплантации. Приживаемость зубных имплантатов по данным зарубежной литературы составляет 96,1%. Во вторых, протезирование с использованием зубных имплантатов позволяет врачу изготовить зубные протезы, не уступающие по эффективности зубным протезам, изготовленным без имплантации. Появляется возможность улучшить эстетические качества протезной конструкции, что является важным аспектом для повышения психологического комфорта пациента и его уверенности при общении, а также, зачастую, качество фиксации протеза.
Ортопедическое лечение с использованием имплантатов, особенно в случае полного отсутствия зубов, требует тщательного планирования.
Определяющими факторами при выборе конструкции протеза являются:
- положение имплантата в челюсти
- межальвеолярная высота
- положение зубов
- центральное соотношение челюстей и высота нижнего отдела лица
- передне-заднее расположение имплантатов
- потеря твердых и мягких тканей
- сопутствующие заболевания
- материальные возможности пациента
Для успешного изготовления функциональной и эстетической конструкции необходимо соблюдение этих факторов. Рассмотрим эти факторы более детально:
- Положение имплантата в челюсти
Данный фактор можно разделить на ряд критериев:
- Мезиодистальныйкриетрий
Правильное мезиодистальное положение имплантата позволяет врачу избежать ятрогенного повреждения соседних структур. Поддержание адекватного расстояния от соседних зубов также помогает сохранить гребень кости и папиллярную высоту. Минимально расстояние 1.5мм между зубом и имплантом предотвращает повреждение соседних зубов и обеспечивает надлежащую остеоинтеграцию и десневой контур. Расстояние между имплантатами менее 3мм увеличивает риск потери массы костного гребня между имплантатами
- Вестибулярный критерий
Вестибулярное положение имплантата часто определяется биотипом десны, окклюзионными взаимоотношениями соседних зубов и желаемого повяления профиля десны. Слишком вестибулярное расположение имплантата может привести к истончению кости, расхождению и рецесии десны, ведущие к просвечиванию шейки имплантата. Слишком язычное/небное расположение имплантатов могут создать трудности для протезирования, при этом протезные конструкции будут не гигиентичные и не эстетичные. Толщина в 1.8мм до края кости будет иметь критическое значение для поддержания профиля мягких тканей в области имплантата и повышать вероятность эстетически-положительного результата.
- Апикально-коронковый критерий
Стабильность костного гребня вокруг импланатов играет критически важное значение на состояние десневых сосочков. Многие факторы способствуют резорбции гребня кости: анатомия, хирургическая травма, типа связи между имплантатом и протезом, перегрузка, переимплантит. Так же, причиной для беспокойства может стать апикально-коронковый критерий установки имплантатов. Слишком поверхностно установленный имплантат может просвечивать воротниковую часть через тонкий слой десны. Глубокое расположение имплантатов ниже уровня костного гребня может дать преимущество для протезирования и создания десневого контура при неблагоприятных условиях, однако может привести к потери костной массы из-за глубокого расположения микрозазора на границе между импланататом и аббатментом. Идеальным решением будет будет расположение шейки имплантата у основания у основания ската хребта гребня альвеолярной кости. При наличии соседних зубов предполагается, что шейка имплантата должна быть расположена на 2мм ниже шейки соседнего зуба, при условии отсутствия рецессии десны. Диаметр имплантата так же играет важную роль в апикально-коронковом положении: имплантаты меньшего диаметра требуют больше места для развития мягких тканей и тканей контуров.
- Угловой наклон имплантата
Данный критерий особенно важен при планировании лечения с использование винтовой фиксации. Более вестибулярный наклон импланата дает больше возможности для установки винта, однако оставляет врачу меньше вариантов для протезирования. Более язычно/небный наклон импланататов может привести к неэстетичному и негигиеничному дизайну протеза. Определено, что для каждого миллиметра языкового/небногонаклонаимпланата он должен быть перемещен дополнительно на миллиметр к вершине. В целом, наклон имплантата должен имитировать угол наклона соседних зубов, если таковы имеются, либо угол наклона будущих искусственных зубов протезной конструкции.
- Межальвеолярная высота
Расстояние между краями альвеолярного отростка верхней и альвеолярной частью нижней челюстей, называемое межальвеолярной высотой, оказывает влияние на планирование лечения пациента. Межальвеолярная высота, вместе с высотой нижнего отдела лица индвидвульна и устанавливается вместе с высотой нижнего отдела лица. При отсутствии антагонирующих зубов, межальвеолярная высота и высота нижнего отдела лица взаимозависимы. При наличии антагонирующих зубов межальвеолярная высота может увеличиться за счет атрофии альвеолярного отростка и тела челюстей, не изменяя высоты нижнего отдела лица. Значение межальвеолярной влияет на выбор протезной конструкции (Съемный протез на аттачментах требует минимально межокклюзионной высоты до 7мм, в то время как Гибридный мост Мариуса требуем межокклюзионной высоты не менее 15мм)
- Положение зубов
Всегда следует обращать внимание на положение и наличие аномалий соседних и антогонирующих зубов. При необходимости проводить соответствующую подготовку этих зубов или их удаление с сопутствующим хирургическим вмешательством. Необходимо учитывать причины появления аномалий, при их наличии. И опираясь на эти данные планировать дальнейшее адекватное лечение.
- Центрально соотношение челюстей и высота нижнего отдела лица
Не смотря на кажущуюся простоту и ясность, данный пункт являет одним из важнейших при диагностики, составлении плана лечения и исполнения. Необходима точная диагностика физиологических параметров соотношения челюстей пациента. При необходимости использовать индивидуализированные вспомогательные средства, а так же использование аппаратных методов. При наличии завышения/занижения высоты нижнего отдела лица, в плане лечение учитывать адекватное строго индивидуальное решение по лечению/исправлению данной ситуации
- Передне-заднее расположение имплантатов
Данный параметр показывает расстояние от центра двух самых передних имплантатов до дистальной части двух самых задних имплантатов, умноженное на 1,5-2. Полученное значение говорит о возможной длине консольной части на данной кострукции.
Однако данная формула расчета не является строгим правилом, а лишь руководством при планировании протезной конструкции. Другие факторы должны быть при это учтены: возраст, пол, наличие зубов-антогонистов, индивидуальные особенности. Учет всех факторов играет важную роль при принятии решения о том, какой длины консольная часть будет приемлема для данного пациента.
- Потеря твердых и мягких тканей
Важно оценить состояние твердых и мягких тканей, и внимательно оценить последствия хирургического вмешательства и их сроки, для достижения приемлемого результата. На основании исходного состояния твердой и мягкой «архитектуры», ее ТИПА, решается вопрос об изменении объема и рельефа этой «архитектуры», а так же какой метод для этого является наиболее целесообразным. Выбор какой бы то ни было конструкции протеза, имеет ряд условий в характеристике твердых и мягких тканей.
- Сопутствующие заболевания
Помимо соматических сопутствующих заболеваний, при выборе конструкции протеза необходимо учитывать психологическое состояние пациента, вегетативные расстройства и аллергоанамнез.
- Материальные возможности пациента
Немало важным фактором в выборе конструкции протеза являются материальные возможности пациента. То разнообразие вариантов конструкций протеза, а так же материалов на рынке стоматологических услуг, имеет сильно варьируемую стоимость. Следовательно нужно сопоставить материальные возможности пациента с выбором наиболее оптимальной конструкции. Наиболее бюджетным и не дорогостоящим вариантом является простой пластиночный протез на аттачментах, крепящийся к зубным имплантатам. Наиболее дорогостоящим вариантом протезирования является керамическая дуга на металлическом или циркониевом каркасе.
Исходя из вышеперечисленных факторов, можно выделить 5 основных видов конструкций протезов на имплантатах при полном отсутствии зубов:
Съемный протез на аттачментах
- Пациент самостоятельно выводит протез из полости рта, что позволяет поддерживать его гигиеническое состояние
- Не жесткое соединение
- Удерживается имплантатами и ограничен мягкими тканями
- Хорошее передне-заднее расположение имплантатов не критично
- Минимальная межокклюзионная высота 7 мм
- Наименьшая цена
- Расположение имплататов от лингвального до щечно-окклюзионного угла
- Расхождение имплантатов менее 10 мм в идеале, но допустимо до 20 мм
- Замещает как твердые так и мягкие ткани и щечный край
- Наилегчайший уход за протезами дома
- Немедленная нагрузка не показана
Съемный протез на балке
- Пациент самостоятельно снимает-одевает протез
- Не жесткое соединение
- Удерживается имплантатами и ограничен мягкими тканями
- Улучшенная фиксация и стабилизация
- Межокклюзионная высота более 10 мм
- Нет необходимости в хорошем передне-заднем расположении имплантатов
- Балка может скорректировать угол наклона имплантатов
- Увеличение стоимости определяется литой/фрезерованной балкой
- Гибкость в позиционировании удерживающих компонентов
- Может иметь значительный щечный выступ
- Легкий уход за протезом дома
- немедленная нагрузка не показана
Гибридный протез зафиксированный винтами
- Протез фиксируется в полости рта врачом
- Жесткое соединение
- Необходимо хорошее передне-заднее расположение имплантатов
- Межокклюзионная высота более 13 мм
- Минимальное перекрытие щечным краем
- Необходим минимальный небный обхват
- Минимальная глубина мягких тканей имлпантата полезна
- Увеличенная стоимость: фрезерованная балка и дополнительные аббатменты
- Более сложная чистка с момента фиксации
- Возмжна немедленная нагрузка
Гибридный мост Марисуа
- Пациент самостоятельно снимает-одевает протез
- Жесткое соединение (в этом случае протез снимается-одевается врачом)
- Необходимо хорошее передне-заднее расположение имплантатов
- Межокклюзионное расстояние более 15 мм
- Минимальное небное и щечное перекрытие
- Пациенту необходима хорошая поддержка щек и отсутвие подвижности протеза
- Легкий уход за протезом дома (если соединение не жесткое)
- Возможноа немедленная нагрузка, но не рекомендуется
Несъемный мостовидный протез
- Протез фиксируется в полости рта врачом
- Жесткое соединение
- Нет существенное потери мягкий и твердых тканей
- Позиционирование имплантатов очень критично
- Цементная или виновая фиксация
- Предпочтителен 1й класс челюсти
- Наиболее дорогостоящий
- Сложный домашний уход за протезами
- Возможность немедленной нагрузки
- Другие параметры, включающие применение диоксида циркония
Список литературы:
- Журули Г.Н. Значение планирования и диагностики лечения пациентов с применением имплантатов // Материалы научно-практической конференции «Пути совершенствования последипломного образования специалистов стоматологического профиля. Актуальные проблемы ортопедической стоматологии и ортодонтии», посвященной 75-летию со дня рождения профессора Х.А.Каламкарова — Москва — С.156-157.
- Журули Г.Н. Выбор конструкций зубных протезов с использованием внутрикостных имплантатов при протезировании пациентов с полной адентией // Материалы VВсеросийского стоматологического форума «Образование, наука и практика в стоматологии — Денатль Рею» — Москва — 2008 — С.38-41.
- Albrektsson T, Brånemark PI, Hansson HA, Lindstrom J. Osseointegrated titanium implants. Requirements for ensuring a long-lasting, direct bone-to-bone implant anchorage in man. Acta OrthopScand. 1981;52(2):155-70.
- Al-Sabbagh M. Implants in the esthetic zone. Dent Clin N Am. 2006 Jul;50(3): 391-407.
- arnow DP, Cho SC, Wallace SS. The effect of inter-implant distance on the height of inter-implant bone crest. J Periodontol. 2000 Apr;71(4):546-49.
- Spray JR, Black CG, Morris HF, Ochi S. The influence of bone thickness on facial marginal bone response: stage 1 placement through stage 2 uncovering. Ann Periodontol. 2000 Dec;5(1):119-28.
- Saadoun AP, LeGall M, Touati B. Selection and ideal tridimensional implant posi- tion for soft tissue aesthetics. Pract Periodontics Aesthet Dent. 1999 Nov-Dec; 11(9):1063-72.
- Degidi M, Perrotti V, Shibli JA, Novaes AB, Piatelli A, Lezzi G. Equicrestal and subcrestal dental implants: a histologic and histomorphometric evaluation of nine retrieved human implants. J Periodontol. 2011 May;82(5):708-15. Epub 2010 Dec 7.
- Hermann JS, Buser D, Schenk RK, Schoolfield JD, Cochran DL. Biological width around one- and two-piece titanium implants. Clin Oral Implants Res. 2001 Dec; 12(6):559-71.
- Kazor CE, Al-Shammari K, Sarment DP, Misch CE, Wang HL. Implant plastic surgery: a review and rationale. J Oral Implantol. 2004;30(4):240-54.
- Berglundh T, Lindhe J. Dimension of the periimplant mucosa. Biological width revisited. J Clin Periodontol. 1996 Oct;23(10):971-73.
- Hermann F, Lerner H, Palti A. Factors influencing the preservation of the periimplant marginal bone. Implant Dent. 2007 Jun;16(2):165-75.
- Broggini N, McManus LM, Hermann JS, Medina RK, Buser D, Cochran DL. Peri-implant inflammation defined by the implant-abutment interface. J Dent Res. 2006 May;85(5):473-78.
- Saadoun AP, LeGall M, Touati B. Selection and ideal tridimensional implant position for soft tissue aesthetics. Pract Periodontics Aesthet Dent. 1999 Nov-Dec;11(9):1063-72.
- Potashnick SR. Soft tissue modeling for the esthetic single-tooth implant resto- ration. J Esthet Dent. 1998;10(3):121-31.
- Tishler M. Dental implants in the esthetic zone. Considerations for form and function. N Y State Dent J. 2004 Mar;70(3):22-6.[schema type=»book» name=»Выбор конструкции протезов при протезировании на зубных имплантатах при полной адентии» author=»Никольский В.Д., Журули Г.Н., Цаликов Н.А.» publisher=»БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2017-02-24″ edition=»ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_25.07.15_07(16)» ebook=»yes» ]