Задачей лабораторной службы является рациональное и наиболее эффективное использование научных знаний и практических аналитических возможностей для оптимизации диагностического процесса и достижения наилучшего результата медицинской помощи .
Клиническая лабораторная диагностика в последнее время интенсивно развивается и является одной из важнейших дисциплин практического здравоохранения. Известно, что до 70% диагностических и лечебных решений основываются на информации ,получаемой из лаборатории.
Стремительное развитие клинической лабораторной диагностики требует тесного сотрудничества и постоянного информирования специалистов разных дисциплин клинической медицины о новых ее достижениях .
Согласно ГОСТ РИСО -15189 -2006 «Лаборатории медицинские. Частные требования к качеству и компетентности» работа лабораторий рассматривается как совокупность происходящих в ней процессов, результаты, деятельности которых определяются построением и функционированием подразделения.
На примере нашего опыта централизации лабораторной службы мы рассмотрим некоторые проблемы и пути их решения.
Суть централизации заключается в повышении качества и доступности лабораторной диагностической информации и эффективном использовании в лечебно-диагностическом процессе путем снижения затрат на выполнение лабораторных исследований с применением высокопроизводительного оборудования. Основными целями создания единой лаборатории на базе Астраханской клинической больницы являются повышение качества и диагностической целостности результатов лабораторных исследований, улучшение условий труда и заработной платы медицинских работников лабораторной службы, сокращение объемов необоснованных и дублирующих исследований, экономия средств Федерального бюджета, ОМС и приносящей доход деятельности, аккумулирование высококвалифицированных кадров и лабораторного оборудования в одном месте.
Для обеспечения эффективности при организации единой лаборатории необходимо было учесть множество факторов, начиная с текущей ситуации на рынке, требований к качеству при постоянном увеличении потребности в лабораторной диагностике, современных требований к помещениям КДЛ и многое другое.
Перед нами актуальной задачей совершенствования стала разработка оптимального подхода к централизации лабораторной службы всех 4 филиалов ЮОМЦ ФМБА России г. Астрахани.
Были предприняты следующие меры:
- На базе стационара АКБ создана централизованная лаборатория с учетом потребностей поликлиник, стационара и материальных ресурсов.
- В условиях поликлиник были организованы пункты забора капиллярной крови, комнаты для взятия венозной крови и определены места для приема других биоматериалов согласно ГОСТ Р 53079.4-2008 «Обеспечение качества клинических лабораторных исследований. Правила ведения преаналитического этапа». Так, одним из обязательных условий стало применение только «закрытых» систем для забора крови, одноразовых контейнеров для других биоматериалов в соответствии с ГОСТ Р ИСО 6710 -2009. Разработаны критерии для взятия капиллярной крови и направлений с пометкой «СITO». Таким образом, для пациентов поликлиник условия для лабораторного обследования не ухудшились, а напротив, выросли доступность и полный охват необходимых исследований в одном месте.
- Налажена доставка биоматериала в централизованную лабораторию. Разработана методика СМК МД.23-03.04-2012 «Обеспечение качества клинических лабораторных исследований на преаналитическом этапе в КДЛ АКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России», где имеются установленные формы направлений, подробные инструкции для пациентов и клинического персонала по подготовке пациентов к проведению лабораторного исследования.
- В связи с изменением конъюнктуры и ростом количества лабораторных исследований было пересмотрено в целом оснащение лаборатории диагностическим и вспомогательным оборудованием, расходными материалами. Приобретены автоматические анализаторы с «открытой» системой с учетом возможностей выполнения большого количества исследований.
- Полностью пересмотрен спектр исследований, выполняемых в лаборатории с учетом потребностей каждого структурного подразделения и выполнения требований стандартов обследования. Принято решение расширять биохимические, иммунологические, цитологические исследования и внедрение молекулярно-биологических исследований как наиболее информативных для клиницистов с учетом современных достижений науки в области лабораторной медицины.
Таблица 1.
Количество проведенных исследований в КДЛ за 2013г.- 2014г.
| Группы исследований | 2013г. | 2014г. |
| Гематологические | 136554 | 246791 |
| Биохимические | 203142 | 161770 |
| Коагулологические | 19245 | 12083 |
| Иммуно-серологические | 35146 | 39984 |
| Цитологические | 542 | 3759 |
| Общеклинические | 140197 | 314275 |
| Всего | 534826 | 778662 |
Рисунок 1. Количество проведенных исследований в КДЛ за 2013- 2014г.
Из приведенной таблицы 1 и рисунка 1 видно, что общее количество исследований увеличилось на 31%, в том числе гематологических на 44%, общеклинических на 20%, иммунологических на 12%, цитологических на 90%.
Улучшены показатели – количество исследований:
на 1 выбывшего из стационара-72,16 (2013г-40,0),
на 100 посещений в поликлинике-137,2 (2013год- 101,6), что связано с внедрениями новых методов диагностики, выполнения плана обследования пациентов по высоким медицинским технологиям, наиболее полным выполнением стандартов обследования по нозологиям, привлечения большого количества профосмотров. Расширился спектр исследований по определению онкомаркеров, электролитов ионоселективным методом, ферментов кинетическими методами, гормонов.
- В ключе иммунологических исследований открыт новый отдел диагностики – отдел молекулярно-биологических исследований. Подготовлены два врача на базе РМАПО в г. Москве с получением сертификата специалиста по проведению ПЦР анализа.
- В целях полного обеспечения ЛПУ лабораторно-диагностической информацией в лаборатории внедрены современные методы молекулярно-биологических исследований с помощью ПЦР в режиме реального времени для диагностики инфекционных заболеваний как бактериальной, так и вирусной природы. Внедрения качественных исследований заболеваний передающихся половым путем выбрано не случайно. Заболеваемость ИППП в РФ в 2013 году составило 31 случаев на 100 тыс. населения, в 2009 году -430,1 случаев на 100 тыс. населения (Из доклада главного дерматовенеролога РФ Анны Кубановой. Журнал Вестник). Несмотря на эти позитивные цифры по данным статистики МЗ растет гинекологическая заболеваемость, особенно воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ) и привычное невынашивание беременности. Общепризнано, что одной из главных причин развития ВЗОМТ являются инфекции, передаваемые половым путем. В силу отсутствия патогномоничности ИППП, сходности клинической картины различных заболеваний, скрытого и бессимптомного течения, сочетанности нескольких инфекций, лабораторная диагностика, как наиболее объективная, призвана решить вопрос окончательного диагноза. В связи с этим нами внедрены методы оценки биоценоза урогенитального тракта у женщин с помощью Фемофлор тестов. Его отличие от методов предыдущего поколения — в уникальной возможности определять не только качественный, но и количественный состав микрофлоры влагалища; этот показатель, в свою очередь, влияет на программу назначаемого лечения.
- Систематическое проведение внутрилабораторного контроля качества согласно ГОСТ 53133.2 с помощью компьютерной программы Quality Control, версия 5.0 дает возможность врачу КЛД проверить и оценить достоверность и правдоподобие значений, учесть все факторы способные вызвать отклонение от должных значений в соответствии ГОСТ Р 53133.1. Ответственное лицо после этого утверждает, заверяет подписью и дает разрешение к выдаче результата анализа.
В лаборатории предусмотрена возможность передачи результата по каналам электронной
связи. Срок получения результатов не более 24 ч.
Лаборатория с 1995 года ежегодно участвует в Федеральной системе внешнего контроля
качества, результаты которого регулярно мониторируются.
- Проводится постаналитический контроль путем внутреннего аудита совместно с клинико-экспертной службой больницы на основе анализа использования лабораторной информации при ведении пациентов и по исходам заболеваний в соответствии с порядком, установленными в ГОСТ Р 53133.4
- В связи с увеличением нагрузки на персонал лаборатории, немалая часть которой приходится на ведении учетной документации, заполнение бланков и журналов в лаборатории добавлена штатная единица медицинского регистратора.
- Разработан и утвержден распорядок дня с учетом этапов работы в КДЛ, назначены ответственные лица за каждый раздел работы в лаборатории.
- В целях иформативности потребителей разработан широкий спектр маркетинговых работ: создание рекламных роликов на телевидении, радио, на официальном сайте больницы, рекламного баннера, стендов и др.
Экономическое обоснование централизации лаборатории
Создание централизованной лаборатории было верным решением с экономической точки зрения. Ежемесячные расходы составляют около 930 тыс. руб.. В то время как расходы до объединения только по одному филиалу составляли 443 634 рублей.
Средняя стоимость 1 анализа до и после объединения отличается на 4 рубля (для расчета использованы данные себестоимости анализов до объединения только по одной из филиалов, в частности Правобережной больницы и предварительно рассчитанная себестоимость на базе объединенной КДЛ). Однако, при планируемом росте количества лабораторных анализов на 50 тыс. исследований экономия средств составит 200 тыс. руб. ежемесячно и 2,4 млн. руб. в год.
Расчет коэффициента количества анализов на 1 рубль затрат (Эп):
до объединения (КДЛ ПБ) Эп = 27 955 / (27 955 * 16) = 0,06
после объединения Эп = 80 740 / (80 740 * 11) = 0,09
(0,09 / 0,06) * 100 = 150%
Увеличение количества анализов на 50 % на 1 рубль затрат показывает насколько экономически выгодно проведение лабораторных исследований в условиях объединения лабораторий филиалов.
Таким образом, даже при относительном сравнении затрат до и после централизации (объединения) можно достоверно судить об экономической целесообразности централизации в лабораторно-диагностической службе.
Естественно, при расчетах эффективности лаборатории необходимо понимание такого показателя как точка безубыточности (точка равновесия, порог рентабельности).
Например, постоянные расходы на 1 анализ при существующих объемах составляют 8,53 руб., переменные — 2,11 руб., себестоимость анализов до объединения — 16 руб., количество 688 677 / (16-2,11) = 49 580 анализов.
Итак, работа лаборатории будет безубыточной при объемах не менее 49 580 анализов в месяц. Это является точкой безубыточности, после которого каждый последующий анализ начинает приносить прибыль.
При более низких объемах услуг лаборатория является убыточной и не покрывает постоянных затрат на заработную плату, списание амортизации оборудования, коммунальные платежи и пр. расходы.
Стратегия централизации клинико–лабораторных исследований является единственным механизмом, который ведет к экономии ресурсов и укреплению экономической составляющей Центра.
Задачи:
Разработки по оптимизации деятельности лаборатории АКБ не ограничиваются вышеназванными действиями. Задачи, которые мы ставим перед собой, следующие:
1.Модернизация лабораторного оборудования в соответствии с современными требованиями и стандартами.
2.Дальнейшее совершенствование проведения преаналитического этапа лабораторных исследований
3.Внедрить лабораторную информационную систему (ЛИС) с целью обеспечения качества на всех этапах лабораторного исследования, в том числе и на преаналитическом (68% лабораторных ошибок приходится на этот этап), повышения производительности труда, экономической эффективности организации работы КДЛ.
Литература:
1.ГОСТ Р ИСО 6710-2009 Контейнеры для сбора образцов венозной крови одноразовые. Москва. 2009г
2.ГОСТ Р 53079.2-2008 Обеспечение качества клинических лабораторных исследований Руководство по управлению качеством в клинико-диагностической лаборатории.
Типовая модель. Москва. 2009г
3.ГОСТ Р ИСО 15189-2009 Лаборатории медицинские .Частные требования к качеству и компетентности. Москва. 2010г
4.ГОСТ Р 52905-2007(ИСО 15190:2003) Лаборатории медицинские. Требования безопасности. Москва. 2008г
5.ГОСТ Р 53022.1-2008 Требования к качеству клинических лабораторных исследований. Правила менеджмента качества клинических лабораторных исследований. Москва.2009г
6.ГОСТ Р 53079.4-2008 Обеспечение качества клинических лабораторных исследований. Правила ведения преаналитического этапа. Москва.2009г
7.В.В.Зорина. Основы полимеразной цепной реакции (ПЦР). Москва.2013г
8.Д.В.Ребриков, Г.А.Саматов, Д.Ю.Трофимов, П.А.Семенов, А.М.Савилова, И.А.Кофиади, Д.Д.Абрамов «ПЦР в реальном времени». Москва. 2009г
9.В.В.Меньшиков. Стандартизация в клинической лабораторной медицине. Организационные и метрологические аспекты. Москва. 2005г
10.А.Калнер, В.Л.Эмануэль. Системы качества для медицинских лабораторий. Санкт-Петербург. 2001г
11.Норберт Тиц, В.В.Меньшиков. Клиническое руководство по лабораторным тестам Моска. 2003г
ГОСТ Р 53079.4-2008 Обеспечение качества клинических лабораторных исследований. Правила ведения преаналитического этапа Москва. 2009г[schema type=»book» name=»«Пути оптимизация лабораторной службы на примере опыта Астраханской клинической больницы ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России»» author=»Вешнева Светлана Александровна, Чекова Оксана Александровна, Абдулаева Гульфия Ажмуратовна, Горина Е.А.» publisher=»БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2017-02-24″ edition=»ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_25.07.15_07(16)» ebook=»yes» ]